張盼 李嫻 郭園麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 450000

由多種原因引起的吞咽功能障礙（swallowing functional disturbance，SFD）影響攝食及營養(yǎng)吸收，約64%急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）患者伴有SFD，嚴(yán)重者因窒息導(dǎo)致死亡［1］。目前多采用吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)［2］，但其訓(xùn)練效果有待提升。黃倩玲等［3］報(bào)道，間歇性管飼法可顯著改善重度SFD?；诖?，本研究針對(duì)ACI繼發(fā)SFD患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵干預(yù)，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)樣本量計(jì)算公式n1=（p1-p2）2，選 取 鄭 州 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 2019 年 11 月 至2020 年11 月期間收治的ACI 繼發(fā)SFD 患者為研究對(duì)象，其中n1為干預(yù)組樣本含量，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.21，Zβ=1.27。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定觀察組p1=0.9，對(duì)照組p2=0.7，p=（p1+p2）/2=0.8，c=n2/n1=0.98。計(jì)算可得，觀察組n1=48，n2=47，為減小誤差，樣本量再擴(kuò)大10%～15%，最終，觀察組 55 例，對(duì)照組54 例，共109 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；伴有SFD；接受鼻飼泵營養(yǎng)供應(yīng)；兩組患者及家屬均對(duì)本次研究知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前發(fā)生SFD；患有口腔相關(guān)惡性腫瘤。本次研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組54 例中男33 例，女21 例；年齡范圍為54～79 歲，年齡（65.87±10.64）歲；SFD 重度 21 例，SFD 中度18 例，SFD 輕度 15 例。觀察組 55 例中男 36 例，女 19 例；年齡范圍為53～80 歲，年齡（66.12±9.39）歲；SFD 重度22 例，SFD 中度17 例，SFD 輕度16 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予吞咽功能訓(xùn)練，2 次/d，20 min/次，連續(xù)4 周。（1）進(jìn)行頸部屈伸活動(dòng)，引起咽下反射；（2）對(duì)口唇、舌尖等相關(guān)部位進(jìn)行冷刺激，引發(fā)吞咽刺激，輔以味覺刺激，激發(fā)口部知覺；（3）按摩咽喉部，刺激吞咽肌肉，指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮等練習(xí)，防止誤咽；（4）依據(jù)患者臥床情況，選擇坐位、半臥位等便于食物攝入體位，注意防止逆流、誤吸；（5）進(jìn)食前囑其緩慢飲用1 勺溫水，潤滑口腔，依據(jù)病情，為其提供稀粥等食物，避免刺激性食物，囑其少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止誤嗆引發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重后果；（6）為其提供安靜、舒適進(jìn)食環(huán)境，避免攝食期間三心二意，造成誤嗆、咳嗽。

1.2.2 觀察組 在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻飼泵干預(yù)，即經(jīng)鼻腔正確推進(jìn)胃管后，遵醫(yī)囑配置鼻飼液，采用鼻飼泵以 200 ml/h 泵入 400～1 000 ml，4 次/d，連續(xù) 4 周，每次鼻飼結(jié)束后拔管，每周換管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）吞咽障礙程度：以吞咽障礙造影評(píng)分量表（Videofluoroscopic Dysphagia Scale，VDS）為參考［5］，包含口腔期、咽期 2 方面，各7 項(xiàng)，合計(jì) 0～50 分；總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越低，吞咽障礙程度越低。（2）攝食情況：以功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）為參考［6］，分為1～7級(jí)，1級(jí)1分，總分1～7分，分?jǐn)?shù)越高，攝食情況越好。（3）生活質(zhì)量：以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing Quality of Life Questionnaire，SWAL-QOL）為參考［7］，包含44個(gè)問題，采取1～5分評(píng)分法，總分44～220分，本次研究選取其進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、癥狀頻次4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前、干預(yù)4 周后兩組VDS、FOIS、SWAL-QOL評(píng)分差異；分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，VDS、FOIS、SWAL-QOL 評(píng)分符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并發(fā)癥計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VDS、FOIS評(píng)分比較 干預(yù)4周后，兩組患者的VDS口腔期、咽期評(píng)分均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組均顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組FOIS 評(píng)分均較干預(yù)前顯著上升，且觀察組顯著高于同期對(duì)照組（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者VDS、FOIS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者VDS、FOIS評(píng)分比較（分，）

注：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻飼泵干預(yù)，對(duì)照組給予吞咽功能訓(xùn)練；VDS為吞咽障礙造影評(píng)分量表，F(xiàn)OIS為功能性經(jīng)口攝食量表；a為與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

干預(yù)4周后3.33±1.19a 2.89±1.03a組別觀察組對(duì)照組例數(shù)55 54 VDS口腔期干預(yù)前33.21±10.44 33.26±10.42干預(yù)4周后13.02±3.01a 25.42±8.36a VDS咽期干預(yù)前36.17±9.53 37.25±9.45干預(yù)4周后29.37±9.31a 33.13±10.36a VDS總分干預(yù)前69.38±14.14 70.51±14.07干預(yù)4周后54.79±12.52a 61.96±13.89a FOIS評(píng)分干預(yù)前1.23±0.36 1.35±0.57 t值P值0.025 0.980 10.339＜0.001 0.594 0.554 1.994 0.049 0.418 0.677 2.832 0.006 1.317 0.191 2.062 0.042

2.2 兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較 干預(yù)4 周后，兩組SWAL-QOL 的進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、癥狀頻次4 個(gè)維度評(píng)分均顯著上升，且觀察組均顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（分，）

注：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻飼泵干預(yù)，對(duì)照組給予吞咽功能訓(xùn)練；a為與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值干預(yù)4周后16.96±1.32a 13.62±1.23a 13.661＜0.001例數(shù)55 54進(jìn)食時(shí)間干預(yù)前10.31±2.36 10.28±2.29 0.067 0.946干預(yù)4周后16.36±2.36a 13.09±2.21a 7.463＜0.001食欲干預(yù)前8.63±1.23 8.72±1.31 0.369 0.712干預(yù)4周后14.63±1.61a 12.03±1.15a 9.686＜0.001食物選擇干預(yù)前8.65±1.02 8.39±1.36 1.130 0.260干預(yù)4周后17.36±1.56a 14.06±1.59a 10.937＜0.001癥狀頻次干預(yù)前8.46±1.36 8.52±1.40 0.226 0.820

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)4 周后，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

ACI 繼發(fā)SFD 患者由于飲食困難，常伴有營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，影響生理功能，增加致殘率［8］。吞咽功能訓(xùn)練、鼻飼泵應(yīng)用已成為臨床常用干預(yù)手段之一，本研究指出，二者聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可有效恢復(fù)ACI 繼發(fā)SFD 患者的攝食能力，改善生活質(zhì)量。

近年來，以加強(qiáng)患者面部、咽喉部肌群肌力為目的的吞咽功能訓(xùn)練在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其可促進(jìn)肌肉靈活性，防止咽喉部肌肉萎縮，改善吞咽功能，恢復(fù)攝食能力［9］。但該方法需在患者配合下進(jìn)行。本研究表明，采取吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵對(duì)ACI 繼發(fā)SFD 患者進(jìn)行干預(yù)，可顯著降低VDS 評(píng)分，提高FOIS 評(píng)分，且兩者變化幅度均顯著大于同期對(duì)照組，說明聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可有效改善ACI 患者SFD臨床癥狀，促進(jìn)攝食能力恢復(fù)。這可能是由于聯(lián)合護(hù)理干預(yù)中，不僅通過吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者咽喉部肌肉進(jìn)行刺激，防止肌肉萎縮，更通過鼻飼泵規(guī)律補(bǔ)充營養(yǎng)，為身體康復(fù)提供充足營養(yǎng)，利于加快恢復(fù)體能，提高免疫力，降低SFD 程度，獲取良好攝食能力。這與周玉妹等［10］在腦卒中SFD 患者中的研究一致，即聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者SFD 臨床癥狀，加快恢復(fù)攝食能力。充分證實(shí)，吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵對(duì)改善ACI繼發(fā)SFD癥狀有積極作用，可臨床推廣。

相關(guān)研究顯示，ACI 繼發(fā)SFD 的不良預(yù)后對(duì)患者日后生活質(zhì)量影響極大［11］。鼻飼泵作為SFD 進(jìn)食代償手段之一，可為患者提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，滿足吞咽功能訓(xùn)練所需體力，盡快改善SFD 癥狀，恢復(fù)經(jīng)口攝食能力，提高生活質(zhì)量。本研究證實(shí)，吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵可顯著提高ACI 繼發(fā)SFD 患者的SWAL-QOL 評(píng)分，且上升幅度明顯大于同期對(duì)照組。這可能是由于在鼻飼泵保障患者營養(yǎng)的情況下，機(jī)體免疫力提高，加快身體機(jī)能恢復(fù)，聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，促使咽喉部肌肉肌力加強(qiáng)，刺激反應(yīng)明顯，利于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)早日正常經(jīng)口進(jìn)食，減輕插管痛苦，提高生活質(zhì)量。這與宗敏茹等［12］利用間歇性管飼結(jié)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中氣管切開后SFD 患者的研究一致，即聯(lián)合護(hù)理可顯著提高患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量。充分證實(shí)，將吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵用于臨床ACI 繼發(fā)SFD 患者，有助于早日加強(qiáng)咽喉部肌肉肌力，盡早經(jīng)口正常進(jìn)食，提高生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，若對(duì)ACI 繼發(fā)SFD 患者護(hù)理不當(dāng)，極易引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥［13］，致使病死率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)ACI 繼發(fā)SFD 患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵后，雖觀察組并發(fā)癥情況有所減少，但其與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。猜測其可能原因，即使聯(lián)合護(hù)理已通過鼻飼泵為患者提供生理所需各類營養(yǎng)，補(bǔ)充體力，給予患者吞咽功能訓(xùn)練，改善咽喉部肌肉肌力，同時(shí)注重飲食環(huán)境等外在因素，避免突發(fā)狀況，理論上在給予訓(xùn)練的同時(shí)，兼顧營養(yǎng)的補(bǔ)充，有助于加快康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，但由于本研究納入樣本有限，實(shí)際與理論間存在偏差，需后續(xù)補(bǔ)充樣本，進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合鼻飼泵在ACI 繼發(fā)SFD患者臨床干預(yù)中，可有效緩解SFD 程度，恢復(fù)攝食能力，改善生活質(zhì)量，利于康復(fù)。但由于樣本問題，本研究僅干預(yù)109例患者，且干預(yù)時(shí)間較短，數(shù)據(jù)代表性不足，需繼續(xù)補(bǔ)充樣本，延長時(shí)間，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為ACI 繼發(fā)SFD 患者臨床護(hù)理提供依據(jù)。