楊 杰，古滿平，丁 福，楊曉玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

在我國，老年住院患者跌倒事件約占醫(yī)院不良事件的40%，其跌倒發(fā)生率高達(dá)30%[1]。住院老年患者跌倒通常發(fā)生在疾病康復(fù)過程中，每1 000例患者每天有7～17次跌倒[2]。目前，防范和減少患者跌倒、墜床等意外發(fā)生已成為三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之一，因此，預(yù)防住院老年患者跌倒已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。近年來，我國住院老年患者跌倒預(yù)防患者參與度低，同時(shí)其方法選擇方面缺乏標(biāo)志性、規(guī)范性、多學(xué)科、多領(lǐng)域、長期追蹤的科研結(jié)果，也尚未形成一套集評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)為一體的完整體系[3]。

2015年美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布了預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(stoppingelderlyaccidents,deaths&injuriestoolkit,STEADI)，具有整合性、廣泛適用性、激勵(lì)性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn),可激勵(lì)老年人主動(dòng)參與跌倒預(yù)防中[4]。本研究將2017版美國STEADI工具包[5]運(yùn)用在外科老年住院患者跌倒預(yù)防中，以期提高住院老年患者跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度和行為水平，降低住院期間及出院后的跌倒發(fā)生率，為我國老年住院患者跌倒預(yù)防提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用目的抽樣的方法選取2019年6月至2020年4月本院普外科收治的大于或等于65歲的老年住院患者500例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組250例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批(2019-138)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡大于或等于65歲，能夠行走(包括使用助行器)，能夠正確理解書面文字并進(jìn)行有效溝通，生活自理能力輕度或無須依賴(即Barthel指數(shù)得分61～100分)，知情同意愿意參與調(diào)查。

1.4方法

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

存在神經(jīng)、骨科或精神行為異常，認(rèn)知功能障礙，長期臥床，依靠輪椅行走者。

1.4.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

入院時(shí)采用2017版STEADI工具包中的篩查工具評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

1.4.2干預(yù)措施

1.4.2.1對(duì)照組

采取常規(guī)跌倒干預(yù)措施，具體方法：(1)保障環(huán)境安全，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；保持病房干凈整潔，室內(nèi)光線明亮；病床剎車固定好；床邊桌、呼叫器、生活用品放置在患者健側(cè)且隨手可及的地方；夜間開啟夜燈；協(xié)助患者日常生活所需；地面濕滑時(shí)放置黃色安全警示牌。(2)給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者正確使用助行器；教會(huì)正確起坐方式；指導(dǎo)排便/排尿方式；指導(dǎo)正確服藥，穿著舒適鞋襪及衣褲。(3)張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，宣教跌倒預(yù)防的重要性。

1.4.2.2研究組

在常規(guī)跌倒干預(yù)措施的基礎(chǔ)上結(jié)合2017版STEADI跌倒預(yù)防干預(yù)方案及我國外科老年住院患者現(xiàn)狀，制訂出以下具體方法：(1)調(diào)動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量，成立跌倒預(yù)防專項(xiàng)小組。小組內(nèi)成員包括護(hù)士3名、骨科醫(yī)生1名、康復(fù)科醫(yī)生1名、眼科醫(yī)生1名、內(nèi)科醫(yī)生1名、麻醉科醫(yī)生1名、精神科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名。(2)干預(yù)內(nèi)容培訓(xùn)。由研究者對(duì)小組進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)內(nèi)容培訓(xùn)，保證評(píng)估及干預(yù)方法一致性。(3)入院階段使用STEADI工具包的中老年患者跌倒自評(píng)量表篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)，確定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。通過系統(tǒng)評(píng)估，得出每個(gè)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。(4)使用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002工具[6]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若評(píng)分大于或等于3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分小于3分暫時(shí)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生介入改善營養(yǎng)狀態(tài)。(5)觀察患者步態(tài)、力量及平衡，使用物理訓(xùn)練法進(jìn)行力量及平衡訓(xùn)練：①康復(fù)操訓(xùn)練握拳、舉手、抬臂(20次/天)，勾踝(20次/天)，爬樓梯(三層樓梯，2次/天)。②椅子起立訓(xùn)練：患者坐在一把結(jié)實(shí)的椅子上，雙腳平放在地板上與肩同寬。把手輕輕放在兩側(cè)的座位上，保持后背和脖子伸直，胸部微微前傾，站直后暫停動(dòng)作，做一次完整的呼吸，慢慢呼氣，向前傾，感受到自己體重在雙腳前面。呼氣，慢慢站起來，盡可能少用手。呼氣，緩慢坐下，不要讓自己的身體猛然坐到椅子上，盡量控制身體下降速度。坐穩(wěn)后，呼氣，全身放松，然后休息1min，再次重復(fù)前面動(dòng)作10～15次為一輪。早晚各2輪。(6)對(duì)于使用可能會(huì)導(dǎo)致跌倒藥物的患者，如長期服用高血壓藥物、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物等，可以通過停止、切換或優(yōu)化藥物減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物劑量。(7)觀察體位性低血壓，在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下建立適當(dāng)?shù)难獕耗繕?biāo)值；教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)充足的水分；對(duì)于術(shù)后的患者使用彈力襪。(8)觀察視力障礙，對(duì)有視力障礙者，咨詢眼科醫(yī)生；停止、更換或減少影響視力的藥物劑量(如抗膽堿藥)；有白內(nèi)障者告知手術(shù)的必要性。(9)確定腳及鞋的問題，針對(duì)腳問題咨詢手足外科醫(yī)生，宣傳有關(guān)鞋子合腳性的重要性，重視鞋墊及鞋跟的高度。(10)每天補(bǔ)充維生素D，改善骨骼、肌肉和神經(jīng)健康。(11)使用預(yù)防跌倒健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容采用圖片加文字的形式；其次康復(fù)操訓(xùn)練及椅子起立訓(xùn)練采用視頻播放形式進(jìn)行宣教；最后根據(jù)患者存在的眼部或足部等問題主管護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的意見使用個(gè)性化的宣教單，將患者目前存在的問題及給予的處理方案進(jìn)行羅列。(12)當(dāng)患者出院時(shí)指定1名家庭照護(hù)人員互留聯(lián)系方式，根據(jù)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度制訂出院分層干預(yù)，分別為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方案，內(nèi)容詳細(xì)記錄患者目前存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，居家后家庭環(huán)境的要求，定期進(jìn)行視力、足部等檢查，定期隨訪社區(qū)醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)節(jié)日常用藥，定期進(jìn)行平衡力及力量的訓(xùn)練，并通過電話隨訪掌握居家措施落實(shí)情況。

1.5評(píng)價(jià)工具

1.5.1STEADI中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估量表(fall-riskself-assessmentquestionnaire,FRQ)

主要內(nèi)容為跌倒史、肌力下降、害怕跌倒、軀體平衡功能、腳步感覺、藥物、抑郁等跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素[7]，12個(gè)條目均是以“是”和“否”作答，前2個(gè)條目回答“是”計(jì)2分，后10個(gè)條目回答是計(jì)“1”分，回答“否”計(jì)0分，總分為14分，≥14分為有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。中文版FRQ在住院人群中測(cè)試Cronbach′sα系數(shù)為0.716，重測(cè)信度r=0.992，表明所有條目的一致程度較好，量表具有較好的穩(wěn)定性[8]。

表2 兩組患者入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較

1.5.2跌倒預(yù)防知信行量表[9]

兩組患者分別在入院時(shí)及出院時(shí)均進(jìn)行跌倒知信行調(diào)查，調(diào)查問卷總Cronbach′sα系數(shù)為0.952，包括老年住院患者參與預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度，Cronbach′sα系數(shù)分別為0.928、0.918、0.927。該量表3個(gè)維度具體包括、33個(gè)條目，知識(shí)方面由11個(gè)條目組成；態(tài)度方面由9個(gè)條目組成；行為方面由13個(gè)條目組成，均采用4級(jí)評(píng)分法，即4分表示非常有必要(非常清楚、經(jīng)常)，3分表示有必要(清楚、有時(shí))，2分表示一般(偶爾)，1分表示沒必要(不清楚、從來沒有)。三者得分相加即為總分，分?jǐn)?shù)越高表示患者參與預(yù)防跌倒的積極性越高，主動(dòng)行為越有效，知信行水平越好。

1.6觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后跌倒知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分，以及住院期間、出院后10d、1個(gè)月、3個(gè)月的跌倒發(fā)生率等。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后跌倒知信行評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前跌倒知信行評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者干預(yù)后跌倒知信行評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生情況比較

研究組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后跌倒知信行評(píng)分比較分)

表4 兩組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1STEADI工具包對(duì)住院老年患者跌倒預(yù)防知信行水平的影響

住院患者對(duì)跌倒認(rèn)知是一個(gè)連續(xù)過程，并受生物、行為、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等多因素影響[10]。本研究結(jié)果顯示，在使用跌倒預(yù)防綜合干預(yù)方案后，住院老年患者跌倒預(yù)防知信行水平均較入院時(shí)明顯改善，同時(shí)研究組患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)干預(yù)方案多集中在跌倒預(yù)防知識(shí)宣教，如使用口頭、圖冊(cè)、視頻、宣傳展板等模式進(jìn)行，患者及家屬主動(dòng)參與性低；防跌倒意識(shí)淡薄，高估自己等均是導(dǎo)致老年患者跌倒預(yù)防知識(shí)不足，參與性較低的原因[11-12]。而STEADI工具包中綜合干預(yù)方案經(jīng)過系統(tǒng)全面的篩查、評(píng)估，并根據(jù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多學(xué)科合作干預(yù)得出的方案，不只是依靠護(hù)士單方面進(jìn)行干預(yù)，更多的是強(qiáng)調(diào)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作執(zhí)行，避免了跌倒預(yù)防的盲目性和被動(dòng)性，提高了醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)預(yù)防意識(shí)；針對(duì)每例患者的跌倒高危因素可實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的指導(dǎo)，并結(jié)合圖文、視頻等豐富的宣教方式，調(diào)動(dòng)了患者及家屬的參與性,將傳統(tǒng)的跌倒預(yù)防以臨床為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，并重視患者及家屬的參與。

3.2STEADI工具包對(duì)老年患者住院期間跌倒發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院期間跌倒次數(shù)及跌倒發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)患者及家屬的重視。本研究團(tuán)隊(duì)采取多學(xué)科協(xié)作方式進(jìn)行綜合評(píng)估并逐項(xiàng)提出解決方案，最后以個(gè)性化的宣教方式進(jìn)行宣教，提高了患者跌倒預(yù)防認(rèn)知及防范意識(shí)，改變其行為，增強(qiáng)了跌倒預(yù)防的信心，從而有效降低跌倒發(fā)生率。與其他研究結(jié)果一致[13-14]，表明有效的健康教育方式可提高患者預(yù)防跌倒的自我效能，是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵步驟。(2)注重營養(yǎng)狀態(tài)。老年人營養(yǎng)不足或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是其跌倒的重要因素，外科手術(shù)或創(chuàng)傷可致老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，合成減弱，從而導(dǎo)致低蛋白血癥，影響各個(gè)器官和骨骼力量[15]，且體重指數(shù)和雙手握力較低[16]。與奚桓等[16]研究結(jié)果一致，表明老年患者營養(yǎng)狀態(tài)與其跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)。本研究對(duì)老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行篩查評(píng)估可提前發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足，并對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行干預(yù)，從而降低了其跌倒發(fā)生率。(3)改善老年患者平衡能力及行動(dòng)能力。老年患者隨年齡增長，平衡力及行動(dòng)能力會(huì)逐漸降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。本研究針對(duì)外科老年患者將康復(fù)操訓(xùn)練方法融入健康宣教中，以提高患者活動(dòng)能力，并且使用椅子起立訓(xùn)練增強(qiáng)老年患者平衡能力的訓(xùn)練，有利于改善老年患者術(shù)前術(shù)后的活動(dòng)及平衡能力，降低老年患者因體力不支、平衡及行動(dòng)能力下降導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，與張慧鑫等[18]研究結(jié)果基本一致。表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括行走、起坐等可增強(qiáng)老年患者的下肢肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3STEADI工具包在預(yù)防出院老年患者跌倒中的應(yīng)用效果

老年患者的急性健康問題雖然在住院期間已得到控制，但有研究表明，17.1%的老年人在出院時(shí)仍伴有功能下降[19]，加上多重用藥及年齡等因素，較其他老年人群更易發(fā)生跌倒。如何將跌倒預(yù)防從醫(yī)院延伸到出院，以降低這類人群的跌倒發(fā)生率和傷害率也成為老年健康領(lǐng)域一個(gè)迫切需要解決的問題。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院后10d、1個(gè)月、3個(gè)月跌倒次數(shù)及發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究綜合干預(yù)方案出院指導(dǎo)中按分層干預(yù)方案進(jìn)行宣教，將住院期間營養(yǎng)評(píng)估延伸到出院，根據(jù)患者住院期間營養(yǎng)改善情況給予出院后針對(duì)性的膳食指導(dǎo)，以改善老年人自身營養(yǎng)狀況；出院時(shí)使用預(yù)防跌倒手冊(cè)圖譜的形式再次指導(dǎo)其平衡能力的訓(xùn)練，均有利于改善老年患者居家時(shí)的活動(dòng)及平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性；同時(shí)對(duì)老年人居家定期隨訪，定期檢查視力，對(duì)眼部等問題均做出了具體要求，并固定1名居家照顧者，關(guān)注老年人居家情況并及時(shí)反饋問題，針對(duì)問題及時(shí)做出指導(dǎo)，能夠有效降低出院后老年人跌倒發(fā)生率。

綜上所述，2017版STEADI工具包是集篩查、評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)為一體的跌倒預(yù)防工具包。本研究結(jié)果初步證實(shí)，該工具包運(yùn)用可有效提高外科老年住院患者跌倒知信行水平，降低住院期間及出院后跌倒發(fā)生率，值得臨床推廣使用。但本研究存在一定局限性，如樣本量不夠豐富，干預(yù)時(shí)間有限，另外研究過程中STEADI工具包已更新為2019版，建議未來的研究對(duì)該工具包的應(yīng)用進(jìn)一步驗(yàn)證和完善，為我國住院老年患者跌倒預(yù)防提供新思路和新方法。