張延輝，張雪君

（1.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，天津300202；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院核磁共振室，天津300350）

顱底溝通性腦膜瘤指經(jīng)顱底解剖孔道或間隙，源自顱內(nèi)腦膜，向顱外相鄰結(jié)構(gòu)擴(kuò)張生長的腦膜瘤。顱底溝通性腦膜瘤跨越顱內(nèi)、外，常侵犯周圍神經(jīng)血管，伴發(fā)相鄰骨質(zhì)的破壞、吸收、硬化、增生，需要多學(xué)科合作進(jìn)行手術(shù)治療，臨床診治難度較大[1-2]。因?yàn)橐话銢]有顯著的臨床病癥，所以在剛患病時通常難以引起重視，但當(dāng)病況延續(xù)下去，病變區(qū)域不斷增大后，將會出現(xiàn)對應(yīng)的臨床反應(yīng)，并在檢查下被識別[3-4]。術(shù)前若掌握磁共振影像特征就能對病變毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)、血供來源、血運(yùn)豐富程度、大小、生長位置、性質(zhì)的關(guān)系進(jìn)行判別，有助于避免損傷周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)，有利于最佳手術(shù)方案的制定，還可指導(dǎo)顱底骨質(zhì)的重建及修復(fù)[5-6]。本研究對顱底溝通性腦膜瘤患者用MRI和CT診斷，探討二者的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月—2020年5月住院治療的104例顱底溝通性腦膜瘤患者，年齡24～72歲，病程5個月～1年，其中男41例，女63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽定知情同意書；手術(shù)治療且影像學(xué)資料完整；無本次研究診斷方式禁忌證；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并轉(zhuǎn)移腫瘤及其他惡性腫瘤；未行手術(shù)治療；影像學(xué)資料不全；多發(fā)腦膜瘤；認(rèn)知障礙；合并凝血功能障礙；有心、肝、肺等原發(fā)性疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。粺o法完成各檢查。

1.2 研究方法 采用256排CT機(jī)，患者仰臥，頭部兩側(cè)固定，基線為聽眉線，行橫斷面掃描，參數(shù)：矩陣256×256，視野（FOV）160 mm，層厚1～2 mm。察看骨組織時，窗位400，窗寬1 800；察看腦組織時，窗位40，窗寬80。冠狀位、矢狀位的軸位圖像重組采用多平面重建技術(shù)獲得。增強(qiáng)掃描造影劑使用碘比醇，經(jīng)靜脈注射對比劑，使用高壓注射器，流率2.5 mL/s，以1.5 mL/kg計(jì)算使用量。

采用3.0T磁共振機(jī)，患者仰臥，雙側(cè)顳耳部軟墊固定，采用頭顱正交線圈，聽眶上線垂直線為冠狀位基線，平行顱正中矢狀面為矢狀位基線，聽眶上線為軸位基線。掃描序列：冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI，矢狀位及冠狀位T1WI，軸位T1WI、T2WI。參數(shù)選快速自旋回波序列：壓脂技術(shù)T2WI：IR TR/TE 900/80 ms，T2WI：TR 3 200 ms，TE 100 ms，T1WI：TR 500 ms，TE 15 ms，矩陣256×256，視野180 mm×180 mm，層間距1.5 mm，厚6～8 mm。增強(qiáng)掃描造影劑為釓噴酸葡胺，靜脈注射對比劑，以0.1 mmol/kg計(jì)算用量，聯(lián)壓脂技術(shù)的矢狀位、冠狀位、軸位掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 用PACS系統(tǒng)對腫瘤影像學(xué)特征進(jìn)行觀察，包括腫瘤體積、信號不均、明顯強(qiáng)化、明顯水腫進(jìn)行分析，腫瘤體積采用TK-SNAP軟件手動勾畫方法測量，并且分析以下指標(biāo)：（1）探究腫瘤的部位及形態(tài)。（2）比較CT檢查和磁共振檢查的正確率。（3）研究腫瘤對周邊骨質(zhì)的損害。（4）研究腫瘤對周邊軟組織的損害。對于腫瘤對周邊骨質(zhì)及軟組織的損害，以手術(shù)醫(yī)師術(shù)中觀察作為參考依據(jù)。

1.4 手術(shù)方案 所有患者均行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合顯微外科手術(shù)切除腫瘤，并行顱底修補(bǔ)術(shù)，其中58例行常規(guī)顱底重建，34例行鼻中隔黏膜顱底重建術(shù)，12例行額竇引流、顱底重建術(shù)。選擇腫瘤主要部位一側(cè)進(jìn)鏡，根據(jù)病變累及鼻顱底范圍，制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣后，行部分中、下鼻甲切除及鉤突切除，開放上頜竇、前后組篩竇及蝶竇，切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁及后外側(cè)壁部分骨質(zhì)，進(jìn)入翼腭窩，顯露蝶竇腔、篩竇、翼腭窩及顳下窩，盡量完全切除腫瘤。

1.5 預(yù)后評估 術(shù)后觀察腦脊液漏、感染及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中鏡下未見腫瘤組織殘留，術(shù)后MRI檢查也未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留為全切除；若腫瘤與腦干、神經(jīng)或血管黏連而殘留少許瘤組織為次全切除；若術(shù)中于海綿竇殘留部分腫瘤組織或腫瘤整體殘留瘤組織≤10%為大部切除；若腫瘤整體殘留組織>10%為部分切除。采用格拉斯哥預(yù)后分級（Glasgow outcome scale，GOS）評估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，Ⅳ～Ⅴ級為恢復(fù)良好，Ⅱ～Ⅲ級為恢復(fù)差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18.0解析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩名醫(yī)生的影像學(xué)特征評估結(jié)果進(jìn)行類內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，＞0.8認(rèn)為可重復(fù)性好，對于分歧患者共同協(xié)商后判斷。

2 結(jié)果

2.1 患者腫瘤部位及形態(tài) 104例患者中，顱頸部溝通者6例，占5.8%；顱鼻部溝通者27例，占26.0%；顱眶部溝通者71例，占68.3%，如圖1所示。顱頸部溝通者腫瘤表現(xiàn)為類三角形，通過椎管和枕骨大孔相溝通；顱鼻部溝通者多表現(xiàn)為不規(guī)則形或啞鈴形，其中3例向鼻咽部生長，侵蝕頸靜脈孔、破裂孔；24例向鼻部生長，由顱底經(jīng)破壞的鼻竇、篩板等方向；顱眶部溝通者多表現(xiàn)為不規(guī)則形或啞鈴形，其中27例通過視神經(jīng)管蔓延擴(kuò)張生長，44例經(jīng)眶上裂顱內(nèi)外相通。

圖1 不同部位顱底溝通性腦膜瘤病例圖Fig 1 Casesof skull basecommunicating meningioma in different positions

2.2 經(jīng)不同方式的診斷準(zhǔn)確率比較 兩種方式的診斷準(zhǔn)確率無差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同方式的診斷準(zhǔn)確率對比Tab 1 Comparison of different diagnostic accuracy

2.3 侵犯周圍骨質(zhì)經(jīng)不同方式的診斷符合率比較在顱底溝通性腦膜瘤侵及周圍骨質(zhì)的診斷中，經(jīng)MRI檢查的診斷符合率高于CT檢查（P＜0.05），見表2。

表2 侵犯周圍骨質(zhì)經(jīng)不同方式的診斷符合率對比Tab 2 Comparison of the diagnostic coincidence rate of invasion of peripheral boneby different methods

2.4 侵犯周圍軟組織經(jīng)不同方式的診斷符合率比較 在顱底溝通性腦膜瘤侵及周圍軟組織的診斷中，經(jīng)MRI檢查的診斷符合率高于CT檢查（P＜0.05），見表3。

表3 侵犯周圍軟組織經(jīng)不同方式的診斷符合率對比Tab 3 Comparison of invasion of surrounding soft tissue by different waysof diagnosiscoincidencerate

2.5 術(shù)后預(yù)后情況與影像學(xué)特征的聯(lián)系 顱底溝通性腦膜瘤術(shù)后預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的腫瘤大小、信號不均、明顯水腫、骨質(zhì)侵犯和軟組織侵犯存在顯著性差異（表4），利用二元Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.849，調(diào)整年齡和性別后，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、信號不均及明顯水腫是提示預(yù)后不良的敏感性指標(biāo)（表5）。

表4 顱底溝通性腦膜瘤術(shù)后預(yù)后良好組與預(yù)后不良組影像學(xué)特征比較[±s，n（%）]Tab 4 Comparison of imaging features between good prognosis group and poor prognosisgroup[±s，n（%）]

表4 顱底溝通性腦膜瘤術(shù)后預(yù)后良好組與預(yù)后不良組影像學(xué)特征比較[±s，n（%）]Tab 4 Comparison of imaging features between good prognosis group and poor prognosisgroup[±s，n（%）]

注：GOS:格拉斯哥預(yù)后分級

?

表5 顱底溝通性腦膜瘤預(yù)后Logistic回歸分析Tab 5 Logistic regression analysis of prognosis of skull base communicating meningioma

3 討論

腦膜瘤占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的15%～28%，是發(fā)病率較高的腫瘤。雖然是臨床常見顱內(nèi)腦膜瘤，但對其機(jī)制的研究仍然有限。腦膜瘤好發(fā)于硬膜竇旁，發(fā)病位置與蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞分布相關(guān)，主要來自其帽狀細(xì)胞[7-8]。精確完備地了解腦膜瘤MRI、CT檢查的影像學(xué)表征，術(shù)前摸清確定腫瘤和附近關(guān)鍵神經(jīng)血管的鄰接情況，明確腫瘤的受累范疇、大小和部位，可充分顯露腫瘤附近的關(guān)鍵組織、術(shù)中瘤體結(jié)構(gòu)、手術(shù)入路的規(guī)劃，從而進(jìn)行妥當(dāng)?shù)娘B底修復(fù)，把對顱神經(jīng)及腦組織的損傷降到最小，將病變組織最大范圍切除[9-10]。

腫瘤的相鄰結(jié)構(gòu)受累情況、溝通路徑、大小范圍、發(fā)病位置和患者的臨床特征緊密關(guān)聯(lián)。在患者臨床病況表現(xiàn)更繁雜，腫瘤周邊結(jié)構(gòu)受累范圍更大的情況下，向顱內(nèi)外蔓延生長最嚴(yán)重[11]。顱眶溝通腦膜瘤是眼眶通過顱中窩、顱前窩、眶上裂、視神經(jīng)管溝通向顱外生長，普遍臨床癥狀為眼球往外凸起，后期一般會出現(xiàn)光反射應(yīng)對失常、眼力降低、視野變化等癥狀。臨床癥狀也會出現(xiàn)眶上裂綜合征、眼球活動受限、視乳頭水腫、頭痛等[12]。顱頸部溝通性腦膜瘤患者多以咽部異物感為首發(fā)癥狀就診，臨床癥狀還有顱高壓、顱神經(jīng)損害、內(nèi)分泌紊亂等。顱底和鼻咽部、鼻腔、副鼻竇有緊密聯(lián)系，腫瘤會越過腔隙、孔道彼此溝通生長，導(dǎo)致顱鼻溝通性腦膜瘤。其眼部癥狀多表現(xiàn)為視野缺失、視力減退、突眼，臨床癥狀多表現(xiàn)為鼻衄、鼻分泌物增多、鼻部阻塞等。在對腫瘤的起源進(jìn)行判別時，密切結(jié)合患者的臨床癥狀及癥狀的前后演變，可有助于進(jìn)一步準(zhǔn)確提高確診率[13]。

顱底解剖中，每個顱內(nèi)外溝通區(qū)域的間隙和孔道繁雜，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細(xì)微，且都有重要的血管及神經(jīng)通過。鼻腔、鼻竇與顱腔關(guān)系密切，經(jīng)枕骨大孔，椎管和顱后窩溝通；經(jīng)棘孔、卵圓孔、圓孔等結(jié)構(gòu)顱內(nèi)外神經(jīng)血管相溝通，顱中窩經(jīng)眶上裂、視神經(jīng)管等眼眶、孔道眶尖相溝通；通過鼻咽部、頸靜脈孔和顱后窩相溝通，通過侵蝕鼻咽部、破裂孔和顱中窩相溝通，通過鼻腔、篩板篩孔和顱前窩相溝通[14]。本研究中，顱頸部相溝通者6例，顱鼻部相溝通者27例，顱眶部相溝通者71例。研究數(shù)據(jù)顯示，在對病變定性診斷中，兩種影像檢查方法準(zhǔn)確率相仿、無差異，均適用于診斷顱底溝通性腦膜瘤。

對枕骨大孔、頸靜脈孔、破裂孔、篩孔、眶上裂、視神經(jīng)管等顱底孔道的變形和開大，及破壞侵蝕、硬化的相鄰骨質(zhì)，CT影像檢查均可清晰顯示，判斷腫瘤的性質(zhì)時可依據(jù)病灶周圍骨質(zhì)表現(xiàn)及內(nèi)部特征表現(xiàn)，有助于提高診斷準(zhǔn)確率[15]。但CT檢查時，因顱底解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，顱底骨質(zhì)干擾偽影較大，無法使顱內(nèi)等密度軟組織腫塊較好成像。此外，病變造成血管、神經(jīng)、周圍軟組織的侵犯，CT檢查也難以準(zhǔn)確顯示。若只行CT檢查極易導(dǎo)致漏診。相反，MRI的優(yōu)勢相對比較明顯。

CT檢查易高估病變侵犯范圍，難以鑒別腫瘤的周圍炎性改變和侵犯。而MRI檢查可較好的區(qū)別二者：T2加權(quán)影像上，腫瘤的積液及炎性組織表現(xiàn)為長信號，腫瘤浸潤表現(xiàn)為稍長信號或等信號。在腫瘤鄰近骨質(zhì)的吸收破壞方面，MRI T1加權(quán)像上骨髓信號消失，檢查影像顯示十分直觀[16]。結(jié)合壓脂技術(shù)增強(qiáng)序列的應(yīng)用，能夠更加清晰顯示腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，降低對周圍神經(jīng)血管的誤傷，有助于最大范圍切除腫瘤受累部位、腫塊，為手術(shù)提供重要的指導(dǎo)。MRI有軟組織分辨率高、多角度成像、無骨偽影干擾等特點(diǎn)，對了解腫瘤對顱內(nèi)外血管、周圍神經(jīng)、軟組織的侵犯更優(yōu)[17]。因此應(yīng)用MRI檢查對顱底溝通性腦膜瘤患者進(jìn)行掃描時應(yīng)包括顱內(nèi)和顱外，同時結(jié)合壓脂技術(shù)增強(qiáng)掃描，從而更加全面、準(zhǔn)確的顯示顱底溝通性腦膜瘤的影像特點(diǎn)及相鄰結(jié)構(gòu)與病變的關(guān)系[18]。

綜上所述，定位診療是影像學(xué)檢查對顱底溝通性腦膜瘤的重要作用，雖然顱底溝通性腦膜瘤患者經(jīng)CT和MRI檢查正確率相近，但MRI在侵犯周圍骨質(zhì)或軟組織的診療中有更高符合率。