紀舒妤，黃先盈，劉 云，李波香，李 劍，林成森，唐海軍

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學病區(qū)，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬民族醫(yī)院骨科，南寧 530000）

骨膜骨肉瘤是一種較為罕見的中等惡性程度表面骨肉瘤，占所有骨肉瘤的1%～2%［1，2］。與傳統(tǒng)骨肉瘤相比，骨膜骨肉瘤惡性程度相對較低，預后較好。目前骨膜骨肉瘤主要的治療方法是腫瘤廣泛切除，但術前或術后是否需進行輔助化療，目前仍存在較大爭議［3-5］。本院于2016年2月收治了1例右脛骨骨膜骨肉瘤患者，采取瘤段切除滅活鋼板內固定術聯(lián)合術前及術后化療的綜合性治療方案。術后27個月局部腫瘤復發(fā)，單純行局部腫瘤切除術，術后隨訪17個月，生存狀況良好，且沒有局部再復發(fā)和遠處轉移。本文結合文獻復習，探討骨膜骨肉瘤患者手術前后是否需要輔助化療的必要性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，14歲，因“右小腿腫脹5個月余”來本院就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)右小腿腫脹，偶有疼痛，活動時明顯，休息后可緩解，未予治療。隨后右小腿腫脹進行性加重，遂至本院就診。入院查體：右脛骨中上段局部腫脹并可觸及腫塊，腫塊約3 cm×4 cm，質地中等，不可推動，未觸及波動，局部皮溫正常，無紅腫及靜脈曲張。屈膝輕度受限。X線提示：右脛骨上段可見丘狀高密度影，邊緣較清晰，密度不均勻（圖1a）。增強CT檢查顯示：右側脛骨上中段前緣局部骨皮質局限性增厚，并可見梭形軟組織腫塊，邊界尚清，大小約7.3 cm×2.4 cm×2.3 cm，腫塊內可見不規(guī)則致密腫瘤骨，增強掃描示腫塊中度不均勻強化（圖1b）。MRI平掃提示：右側脛骨中上段骨皮質外側骨膜下，見梭形等T1稍長T2信號，大小約2.9 cm×1.3 cm×7.0 cm，T2壓脂序列病灶信號明顯增高（圖1c）。胸部、腹部CT掃描均未發(fā)現(xiàn)異常。三大常規(guī)、腫瘤標記物檢查未見明顯異常。入院診斷右脛骨占位。切開活檢證實為骨膜骨肉瘤。經AP（吡柔比星、順鉑）+MTX（甲氨蝶呤）方案化療4周期后，于2016年8月全麻下行瘤段切除滅活鋼板內固定術。術中于右側脛骨中上段打開骨窗，用刮匙深入瘤腔徹底刮除腫瘤組織，刮除至正常骨質，雙氧水、蒸餾水反復沖洗瘤腔，浸泡滅活瘤腔。術后病理再次證實為骨膜骨肉瘤（圖1d）。

術后第4 d復查X線顯示腫瘤病灶切除完全，內固定在位（圖1e）。術后第4周開始接受IE（異環(huán)磷酰胺、依托泊苷）+AP（吡柔比星、順鉑）+MTX（甲氨蝶呤）方案化療，共10周期。術后27個月發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)，X線示：右脛骨中上段骨質密度不均，內緣見少許平行于骨皮質的骨膜反應，內側軟組織見片狀高密度影，邊緣模糊（圖1f）。骨ECT、胸腹部CT掃描均未發(fā)現(xiàn)全身骨骼或胸腹部轉移灶。再次行局部腫瘤切除術，術后未予化療治療。目前二次手術后17個月，患者右膝關節(jié)屈曲功能正常，局部無腫痛，已下床活動，復查右膝關節(jié)X線片及胸腹部CT掃描，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和轉移征象。

圖1 患者，女，14歲，右脛骨骨膜骨肉瘤，行瘤段切除滅活鋼板內固定術 1a:術前X線片示右脛骨近端外側梭形高密度影 1b:術前CT可見腫瘤侵襲周圍軟組織，形成含有壞死骨的軟組織腫塊影 1c:術前MRI（T2壓脂序列）示病灶信號明顯增高 1d:術后病理符合骨膜骨肉瘤 1e:術后第4 d X線片示腫瘤完整切除，滅活骨段固定良好 1f:術后27個月X線片示原腫瘤部位出現(xiàn)高密度腫塊影，考慮腫瘤復發(fā)

2 文獻復習

2.1 骨膜骨肉瘤的發(fā)病特點

骨膜骨肉瘤是一種中等惡性的骨腫瘤，它起源于骨膜，好發(fā)四肢長骨骨干。其發(fā)病高峰在第2個和第3個十年。筆者回顧了以往各報道中的共25例骨膜骨肉瘤病例（表1），并整合本個案中的病例，分析和總結這26例病例的一般情況、治療方法及預后。分析發(fā)現(xiàn)，10～30歲的骨膜骨肉瘤發(fā)病率明顯高于其他年齡，其中女性的發(fā)病率高于男性，這與文獻報道具有一致性［2］。另外，病變主要好發(fā)于四肢長骨骨干，其中脛骨和股骨較為多見。

表1 骨膜骨肉瘤病例文獻報告一覽表

2.2 骨膜骨肉瘤的診斷與鑒別診斷

與其他惡性骨腫瘤一樣，骨膜骨肉瘤患者以疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)，X線表現(xiàn)為病變周圍骨皮質增厚，梭形軟組織腫塊，皮質的外在扇形化和骨膜反應。CT可見骨皮質局限性增厚，梭形軟組織腫塊內可見不規(guī)則致密腫瘤骨形成。MRI表現(xiàn)為T2加權序列病灶表現(xiàn)為高信號或高混雜信號，增強掃描可見病灶明顯強化。顯微鏡下可觀察到成軟骨細胞組織的大而不規(guī)則的小葉和小面積的類骨質形成［3，21］。然而，由于該病較為罕見，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)與其他惡性骨腫瘤極為相似，臨床上經常出現(xiàn)誤診的情況。因此，骨膜骨肉瘤的診斷應結合病史、影像學表現(xiàn)及病理檢查，避免誤診。

骨膜骨肉瘤需與以下幾種惡性骨腫瘤加以鑒別［3，6，22～26］：（1） 骨膜軟骨肉瘤。病程較長，疼痛程度較骨膜骨肉瘤輕，兩者均伴有軟組織腫塊形成、病變周圍皮質增厚，但骨膜軟骨肉瘤皮質無扇形化改變，可出現(xiàn)典型的“煙圈樣”或“爆米花狀”鈣化；組織學特征是分化良好的透明軟骨小葉，為I級或II級惡性，沒有類質骨形成；（2）高級別骨肉瘤。疼痛表現(xiàn)較明顯，病程進展快，侵襲性強，惡性程度高，易發(fā)生遠處轉移；影像學表現(xiàn)為腫瘤骨形成、局部骨皮質破壞及骨膜反應，病灶邊界不清，有時可見局限性的鈣化灶，影像學表現(xiàn)較骨膜骨肉瘤更具侵襲性；鏡下可見明顯的惡性梭形及上皮細胞增殖，以高級別（III-IV級）成骨細胞型或成纖維細胞性骨肉瘤為特點，而骨膜骨肉瘤則無此特征；（3）骨旁骨肉瘤。與骨膜骨肉瘤相比，其病程長，疾病進展較緩慢，惡性程度低，無明顯疼痛表現(xiàn)；典型影像學表現(xiàn)為：病變周圍軟組織可見片狀高密度影，內部密度不均勻，呈現(xiàn)“線征”，即腫塊與皮質間殘存的骨膜影；組織學可見骨小梁內充滿纖維間質，細胞核輕度異型性，腫瘤表面有增生性顯微組織和軟骨島狀區(qū)，軟骨細胞增殖不典型。

2.3 骨膜骨肉瘤的治療

由于骨膜骨肉瘤臨床上較為罕見，既往報道的治療方案也有所差別。筆者對以往的病例整合分析發(fā)現(xiàn)，自20世紀90年代至今，腫瘤廣泛切除是多數(shù)外科醫(yī)師采取的手術方法，而截肢術、邊緣切除和腫瘤根治性切除術亦是部分外科醫(yī)師采取的手術方法。然而，對于腫瘤切除后采取何種方法進行重建，不同的學者有不同的經驗，主要有人工假體置換、異體骨移植、瘤段滅活再植等。人工假體置換可較好地恢復關節(jié)的功能，患者可較早下地走動，但價格相對較高；異體骨移植可盡可能恢復患肢的高度，但出現(xiàn)排異反應的病例偶有發(fā)生。瘤段骨滅活回植后能保持骨干的連續(xù)性及原來的形狀，且取材易，花費少，較少發(fā)生免疫排斥、異源性感染等不良反應，但有骨不愈合、腫瘤易復發(fā)等風險［27～29］。綜合患者年齡、腫瘤大小及部位，家庭經濟條件等因素，本研究采取了瘤段骨滅活后回植骨缺損的方法，患者術后局部骨骼塑形滿意。

另外，由于骨膜骨肉瘤是中等程度惡性腫瘤，與經典骨肉瘤相比，其侵襲性較弱，術前和術后是否需進行化療，國內外仍存在諸多爭議［1，3～5］。Cesari等［3］對33名骨膜骨肉瘤患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有14名患者接受化療，其10年總生存率及無病生存率分別為86%和66%，而僅接受局部治療組則為83%和74%。兩者之間差異無統(tǒng)計學意義，因此作者認為化療與生存率無顯著關系。Grimer等［5］的多中心研究也得出了一致的結果。Hall等［6］根據(jù)骨膜骨肉瘤低轉移風險，及其成軟骨細胞組織對化療無反應的特性，不推薦骨膜骨肉瘤患者接受化療治療。而Revell等［4］報道的17例骨膜骨肉瘤患者，均接受了手術治療，14例接受聯(lián)合化療治療，其中有10例接受了新輔助化療。平均隨訪52個月后發(fā)現(xiàn)，患者10年生存率為100%，他們認為這歸因于采用了腫瘤根治性切除術和化療治療的方案，化療對改善骨膜骨肉瘤患者預后具有積極的價值。最近Chen等［1］報道了2例骨膜骨肉瘤患者，術前化療后接受腫瘤邊緣切除術，術后病理提示術前化療效果良好（壞死百分率≥90%），術后繼續(xù)予化療治療。最終隨訪發(fā)現(xiàn)2名患者預后均良好，無局部復發(fā)及遠處轉移。因此，作者認為腫瘤邊緣切除聯(lián)合術前和術后有效的新輔助化療可以提高骨膜骨肉瘤患者的生存率。本研究病例在第1次手術前后分別進行了4周期和10周期化療，術后27個月局部腫瘤復發(fā)，無遠處轉移，再次行局部腫瘤切除術，術后不再進行化療，目前二次手術后17個月，患者局部無復發(fā)及遠處轉移，膝關節(jié)活動好。由此，筆者認為，骨膜骨肉瘤患者術后局部是否復發(fā)可能與手術方式及腫瘤滅活時間相關，與手術前后是否進行化療可能并無關系。

綜上，筆者認為對于骨膜骨肉瘤患者，手術切除是治療的關鍵，瘤段骨滅活后回植骨缺損是一種經濟、安全的選擇，而手術前后可不必聯(lián)合化療。然而，由于目前臨床資料及可供參考的文獻有限，此治療方案的準確性尚需更多的研究進行觀察論證。