董麗麗，梁濤，楊浩杰

2018年世界衛(wèi)生大會第WHA 67.19號決議積極呼吁WHO和各成員國改善緩和醫(yī)療（palliative care）在各國的可及性，這是第一個關于緩和醫(yī)療的全球決議，重點是將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健和社區(qū)/家庭護理［1］。我國老齡化形勢嚴峻，癌癥等慢性病高發(fā)［2-3］，緩和醫(yī)療需求與日俱增。當下，我國正大力推行分級診療制度，努力完善基層醫(yī)療，因此，同樣十分迫切將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。但是緩和醫(yī)療在我國發(fā)展時間尚短［4］，如何具體在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中實施緩和醫(yī)療缺乏明確的實施指南。因此，本文擬對2018年WHO關于《將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健指南》［1］進行要點介紹，并為我國緩和醫(yī)療政策制定者和實施者提供相關建議。

1 指南發(fā)展背景

近年來，社區(qū)緩和醫(yī)療在一些中低收入國家的實踐表明，僅用一些廉價、基礎的藥品和醫(yī)療設施就可以緩解患有嚴重疾病患者的痛苦，提高患者生活質量。因此，2014年，第67屆世界衛(wèi)生大會再一次重申實施緩和醫(yī)療是醫(yī)療系統(tǒng)必須承擔的“道德責任”，是保證可持續(xù)發(fā)展目標實現的重要途徑，提出將緩和醫(yī)療納入全民健康覆蓋（universal health coverage），同時強調衛(wèi)生服務要以公平的方式提供緩和醫(yī)療，以便在全民健康覆蓋的框架內滿足患者的需求；同時號召所有成員國家積極實施以疾病預防、健康促進、連續(xù)照護和緩和醫(yī)療為主的“以人為中心”的照護，并且將這些照護理念積極融入各級醫(yī)療保健中。初級衛(wèi)生保健是最容易獲得的醫(yī)療服務，多項研究顯示患有嚴重疾病的患者更偏向于在家中度過生命的最后階段［5-7］。基于這些背景，2018年，在WHO服務提供安全司（WHO Department of Service Delivery and Safety）的組織和協調下，由來自威斯康星大學、印度喀拉拉邦緩和醫(yī)學研究所、愛丁堡大學、黎巴嫩巴爾薩姆收容所、哥斯達黎加衛(wèi)生部、麻省總醫(yī)院和哈佛醫(yī)學院的專家學者共同制定了本項指南，目的是為各國將緩和醫(yī)療整合到初級衛(wèi)生保健體系中提供指導。

2 指南基本內容框架

本指南是2016年WHO發(fā)布的《計劃和實施緩和醫(yī)療服務指南》［8］延續(xù)，這是第一部闡述如何將緩和醫(yī)療服務融合至初級衛(wèi)生保健的指南，該指南首先從緩和醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健的定義出發(fā)，深刻闡述二者整合的重要意義，然后詳細闡述了如何將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，主要突出社區(qū)基本醫(yī)療資源配置、藥品管理、工作人員核心能力及社區(qū)健康工作者的作用，最后介紹了亞洲部分國家成功整合的經驗。

3 指南要點內容

3.1 緩和醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健相互整合的理論依據本指南對于緩和醫(yī)療的定義仍遵循2004年WHO制定的最新定義：為患有無法治愈疾病的患者，提供整體照護的一種照護方式，強調從疾病確診開始就將根治性干預與姑息性干預有機結合，通過積極預防、評估和有效控制疼痛和緩解其他軀體癥狀，并且妥善處理心理、社會、精神、宗教等方面的一系列問題，同時關注照顧者，以達到最大可能提高患者及其照顧者生活質量的目標。該定義強調緩和醫(yī)療實施的盡早性、連續(xù)性和整體性，指出緩和醫(yī)療覆蓋了疾病整個周期，而非局限于疾病終末期。本指南對初級衛(wèi)生保健的定義也依然遵從1978年的《阿拉木圖宣言》，即依靠切實可行、學術上可靠又受社會歡迎的方法和技術，通過社區(qū)、個人和家庭積極參與，并且家庭能夠普遍負擔得起的一種基本衛(wèi)生保?。?］。可見，初級衛(wèi)生保健和緩和醫(yī)療存在密不可分的關系：（1）二者均遵循“公平性、多部門合作及社區(qū)參與”的原則；（2）二者均確保所提供的服務是社會可接受的、普遍可獲得的、負擔得起和科學可靠的；（3）二者的服務特點均強調照護的可持續(xù)性，并同時重視患者及其家庭。

3.2 如何將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健 本指南主要強調整合過程中社區(qū)基本醫(yī)療資源和人力資源的配備、工作人員的核心能力要求和服務項目及重點藥品的管理，并且強調社區(qū)健康工作者在整合過程中的重要作用。

3.2.1 基本醫(yī)療資源和人力資源配備 本指南規(guī)定初級衛(wèi)生保健機構實施緩和醫(yī)療服務必須配備的醫(yī)療資源包括基本藥品、基本醫(yī)用耗材和基本人力資源配置，見表1。其中，緩解癥狀的基本藥物配備標準，采用2015年WHO制定的基本藥品清單目錄，含20種常見藥物。人力資源配備主要包括經過基礎緩和醫(yī)療培訓的全科醫(yī)生、護士和社區(qū)健康工作者。

表1 初級衛(wèi)生保健提供緩和醫(yī)療的醫(yī)療資源配置Table 1 Allocation of healthcare resources（medicines，equipment，and human resources） for implementing palliative care in primary health care

3.2.2 初級衛(wèi)生保健人員提供緩和醫(yī)療的核心能力要求和服務項目 本指南規(guī)定的初級衛(wèi)生保健人員須掌握的緩和醫(yī)療核心能力主要包括：（1）識別早期的各種痛苦；（2）預防和處理常見的癥狀，如疼痛、呼吸困難、疲乏/虛弱、惡心/嘔吐、腹瀉、便秘、嘴唇干燥、瘙癢、出血、傷口、焦慮/擔心、抑郁心情、精神錯亂、癡呆；（3）能夠判斷轉診到更高級別照護的時機；（4）提供精神支持和預立醫(yī)療照護計劃。另外，本指南也對不同種類的初級衛(wèi)生保健人員提供的緩和醫(yī)療服務項目有所側重，具體見表2。其中，社會支持和靈性照護主要由接受過培訓的社區(qū)健康工作者完成，社會支持主要是給予服務對象物質和經濟上的幫助，服務對象僅限于極度貧窮或者沒有照護者的患者，物質支持包括住房支持、學費、喪葬費、食品包裝費及其他實物支持（如毛毯、肥皂、牙刷、牙膏）等。

表2 初級醫(yī)療機構工作者可以提供的緩和醫(yī)療服務Table 2 PHC workers who can provide specific palliative care services

3.2.3 藥物使用原則 本指南規(guī)定了初級衛(wèi)生保健機構藥物使用原則：（1）所配備的藥物應該能夠預防和緩解社區(qū)人群常見的痛苦癥狀；（2）藥物開具人員必須是接受過?？凭徍歪t(yī)療藥物培訓的醫(yī)務人員；（3）要充分考慮藥物的臨床效果、安全性和可及性。此外，指南中也針對嗎啡用藥做出詳細說明：（1）使用對象為任何患有晚期呼吸困難或中重度疼痛的患者，包括癌癥患者和非癌癥患者；（2）無論是注射用還是口服用嗎啡，都必須憑借醫(yī)院處方獲得，但口服用嗎啡可由初級衛(wèi)生保健機構的醫(yī)生或護士開具；（3）本指南不再強調劑量的嚴格限制，而是強調要給有需要的服務對象開出足夠量的嗎啡以減少就診次數；（4）嗎啡必須儲存在帶鎖的容器中，每天記錄剩余數量，并詳細記錄為服務對象配發(fā)的數量、浪費或退回的數量，在犯罪率比較高的地區(qū)，則需要采取額外的預防措施。

3.2.4 社區(qū)健康工作者的來源、工作范疇和培訓要求社區(qū)健康工作者也屬于社會醫(yī)務工作者的一個分支，其在緩和醫(yī)療服務過程中扮演著重要角色。本指南中建議了社區(qū)健康工作者的來源、工作范疇和培訓要求。從來源上看，本指南建議從本社區(qū)中招募為本社區(qū)服務的社區(qū)健康工作者。從工作范疇來看：第一，協助醫(yī)務人員控制癥狀；第二，進行需求評估，也是最主要的任務，通過頻繁拜訪患者家庭，提供情感支持，識別未滿足需求，如衣食住行、藥物使用不當或者經濟問題，并向護士報告評估結果。從培訓要求來看，本指南建議社區(qū)健康工作者以WHO合作中心印度喀拉拉邦姑息治療研究所制定的《社區(qū)健康工作者、志愿者和家庭護理人員培訓工作手冊》為教材，接受3～6學時的培訓，內容主要包括溝通技能、情感支持、患者評估等。

4 該指南對我國的啟示

4.1 加快建立國家層面的緩和醫(yī)療行動計劃 緩和醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務一樣，其服務對象廣、波及范圍大，能夠提高服務對象整體生活質量，促進醫(yī)療資源合理應用［10］，各國應從國家層面部署緩和醫(yī)療計劃。本指南中介紹了部分地區(qū)和國家的成功經驗，如：泰國建立的以護士為主導的緩和照護團隊家庭訪視項目，該項目最初在泰國東北部實施，試點取得成功后相繼覆蓋泰國將近95%的緩和醫(yī)療照顧中心；烏干達則大力發(fā)展非政府組織在緩和醫(yī)療中的作用，并且允許注冊護士開具止疼藥，使得烏干達在2015年世界死亡質量指數排名中成為前50名中僅有的兩個非洲國家之一；韓國和印度通過國家政策積極號召將緩和醫(yī)療納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮社區(qū)志愿者和初級衛(wèi)生保健人員的作用，建立了強大的社區(qū)健康服務網絡和志愿者網絡，重點管理偏遠地區(qū)的醫(yī)療保?。?1］。目前，雖然我國2017—2019年相繼在全國開展了兩批安寧療護試點工作，但是仍缺乏國家層面的強制實施及具體的行動計劃，還未將緩和醫(yī)療正式納入基本公共衛(wèi)生服務中。未來我國需要建立和完善緩和醫(yī)療相關的法律、法規(guī)，進一步完善規(guī)范化的建設標準和服務項目、服務標準及收費標準等，為緩和醫(yī)療的開展提供法律支持。

4.2 制定并完善緩和醫(yī)療藥物的使用規(guī)定 嗎啡消耗量是緩和醫(yī)療可及性的一個重要衡量指標。國際麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）2018年數據顯示嗎啡使用率依然存在嚴重不平衡現象［12］，具體表現為部分發(fā)達國家存在嗎啡濫用，而中低收入國家則面臨嗎啡使用不足的問題［13］。近年來，國家對麻醉藥品的臨床使用量進行了相應調整，使得一些麻醉藥品使用量在癌性疼痛的治療中不受藥品說明書規(guī)定的極量限制，可根據患者病情按需給藥，一定程度上加大了醫(yī)院麻醉藥品的銷售量［14］，但我國增長的麻醉類用藥劑量主要用于手術麻醉，用于緩和醫(yī)療的“口服嗎啡”依然沒有達到WHO倡導的國際水平［12］，“癌癥患者無痛”這個目標依舊處于普及階段［15］。結合本指南的建議，我國今后在麻醉止疼藥物管理方面應制定更加寬泛的規(guī)定，全科醫(yī)務人員加強疼痛評估能力，打破止痛類藥物“只能由癌癥醫(yī)生”開具的局限；醫(yī)院加強管理嗎啡使用去向，如記錄每次用量，若患者出院后疼痛有所緩解，不再使用藥物，鼓勵患者將多開具的藥物歸還醫(yī)院，醫(yī)院進行統(tǒng)一檢測和處理并詳細記錄。

4.3 完善社區(qū)醫(yī)療資源配備，創(chuàng)建社區(qū)特色緩和醫(yī)療科室 本指南規(guī)定了初級衛(wèi)生保健機構實施緩和醫(yī)療須配備的基本醫(yī)療資源，從宏觀層面上部署了初級衛(wèi)生保健機構實施緩和醫(yī)療的基本設備藍圖。我國目前規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的科室主要是臨床科室、醫(yī)技科室、預防接種和婦幼保健科室，功能主要集中在常見病診療、健康體檢、婦幼保健和疫苗接種，相關政策文件中沒有規(guī)定開展緩和醫(yī)療的科室或功能，可見社區(qū)緩和醫(yī)療服務在我國缺乏政策引領。目前僅見上海市對社區(qū)緩和醫(yī)療進行較多的探索，上海市于2012年啟動了第一批社區(qū)衛(wèi)生服務機構安寧療護試點，各機構在安寧療護實踐探索中，對服務內容逐步擴充，發(fā)展了中醫(yī)藥等特色服務，還積極探討是否將心電監(jiān)測、數字化攝影納入緩和醫(yī)療服務項目中［16-18］。在我國經濟社會快速發(fā)展的時代，城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生設備配置參照2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本標準》和2008年發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設標準》，66.2%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、59.3%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本達到了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設要求［19］，但是農村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診所醫(yī)療設施配置是否達標的相關研究很少。因此，結合本指南的提議和我國國情，未來應積極探索在醫(yī)養(yǎng)結合機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級及以上醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學科等相關科室開展緩和醫(yī)療服務［20］，尤其加大偏遠地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資源分配，真正實現“15 min醫(yī)療圈”；另一方面，也要根據地區(qū)就診人群需求，合理探討緩和醫(yī)療新內容，如發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在社區(qū)人群緩和醫(yī)療中的作用（實踐表明中醫(yī)藥對養(yǎng)生保健和緩解癥狀有較好的效果［17，21］），我國日后將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的過程中可增設中醫(yī)相關基礎設備和人力資源。

編者的話：

（1）“Palliative Care”可以翻譯為“姑息治療”“緩和醫(yī)療”“安寧療護”“安寧緩和醫(yī)療”等，目前學術界尚未統(tǒng)一，而且每個名詞都有其特定的意義，有些名詞的意思還存在一定的重疊。其實，“Palliative Care”翻譯成什么并不重要，關鍵是其能帶來什么。

（2）全科醫(yī)生是否能成為安寧療護的主要提供者？全科醫(yī)生是否應該成為安寧療護的主要提供者？這些問題值得進一步思考。全科醫(yī)學在安寧療護中的作用也需要討論和進一步定位。

4.4 加快培養(yǎng)醫(yī)務社會工作者，建立完備的社區(qū)健康服務團隊 2018年國家衛(wèi)生健康委員會出臺的《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）考核指標的通知》指出要進一步完善醫(yī)務社會工作服務和志愿服務制度［22］。但目前我國文化背景下發(fā)展的社區(qū)醫(yī)務工作存在的一個最大問題是其工作內容和護理人員有所重疊，且大部分社會醫(yī)務工作還只停留在志愿者服務層次上，缺乏專業(yè)標準和統(tǒng)一崗位職責［23］。鑒于本指南中對社會工作者任務的界定和培訓要求，我國在日后開展醫(yī)務社會工作時可進一步詳細規(guī)定醫(yī)務社會工作者的任務，切實凸顯出社區(qū)醫(yī)務工作者在患者家庭和專業(yè)醫(yī)務人員之間的溝通“橋梁”作用；其次，偏遠地區(qū)患者是醫(yī)務社會工作者的重點服務對象，我國目前從事社區(qū)醫(yī)務工作的多是退休醫(yī)生或者護士，雖然其沒有接受社會學相關專業(yè)知識教育，但是在我國專業(yè)社會工作人事普遍缺乏醫(yī)療知識的背景下，其可以成為專業(yè)社會工作者的醫(yī)療知識培訓人員。此外，本指南給我國帶來的啟示還有：選擇社區(qū)工作者的最好方法是從目標社區(qū)中招募對本項工作感興趣的人員，只有工作人員來源于社區(qū)，才能最大限度建立與服務對象的信任關系，才能將該工作對該社區(qū)的凝聚力最大限度地使用在醫(yī)療社會服務中，促進整個社區(qū)的健康服務長遠化發(fā)展。

綜上，本文通過對WHO關于《將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健指南》的要點解讀，分別從國家政策、緩和醫(yī)療藥品使用管理、社區(qū)醫(yī)療資源配置及社區(qū)醫(yī)務工作者建設4個方面提出針對性建議。基于我國近年來正處于大力發(fā)展基層醫(yī)療和探索緩和醫(yī)療的初步階段，我國應加快促進二者的整合進程，在推動緩和醫(yī)療發(fā)展的同時大力完善初級衛(wèi)生保健，促進全球健康覆蓋可持續(xù)發(fā)展目標的實現。

作者貢獻：董麗麗負責文章的構思與設計、文獻/資料收集、論文撰寫、英文的修訂；梁濤負責文章的可行性分析、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；董麗麗、楊浩杰負責論文的修訂。

本文無利益沖突。