李鳴鶴 胡海華

1 湖州市第一人民醫(yī)院 浙江 湖州 313000

2 浙北明州醫(yī)院 浙江 湖州 313100

本研究通過分析不同急性腦缺血后中醫(yī)證素特點(diǎn)以及功能缺失情況與核磁共振掃描（MRI）影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，探討患者身心情況以及中醫(yī)證素特點(diǎn)在MRI表現(xiàn)上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年11月至2021年1月于本院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）診斷為腦梗死急性期患者98例，其中男性60例，女性38例；發(fā)病時(shí)間6～72h，平均41.2±8.3h；住院時(shí)間6～14d，平均10.1±1.1d；年齡41～77歲，平均65.9±12.5歲；均為首次發(fā)病。其中意識(shí)障礙24例，意識(shí)清楚伴功能障礙74例。所有患者知曉本研究?jī)?nèi)容，知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南》急性缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；神志清楚或經(jīng)治療后神志恢復(fù)能夠配合研究；無智能障礙，理解力和溝通能力尚可，可進(jìn)行有效的溝通交流，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞27分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病，或者需要精神類藥物維持病情；既往存在腦器質(zhì)性、腦外傷等疾??；合并其他心、肝、腎等嚴(yán)重疾病，不能配合研究者。

1.4 研究方法：分述如下。

1.4.1 成像方法與影像診斷：①成像方法：采用Philips Inters Achieva 1.5T超導(dǎo)MR成像儀。成像序列主要包括T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、彌散加權(quán)成像(DWI)。②影像學(xué)診斷：由兩名資深影像科醫(yī)生對(duì)患者影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行判讀，分別從橫斷位、矢狀位、冠狀位三個(gè)不同方位進(jìn)行判讀，所得結(jié)論有分歧時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師評(píng)判。具體缺血病位依據(jù)Starkstein法劃分[2]，面積判斷具體標(biāo)準(zhǔn)為每層影像表現(xiàn)面積≥5mm2為大面積梗死；面積介于1.5～5.0mm2為中小面積梗死；＜1.5mm2為腔隙性腦梗[3]。

1.4.2 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），對(duì)患者神經(jīng)功能情況進(jìn)行判定并分級(jí)，0～3分為輕度，4～9分為中度，10分以上為重度[4]。

1.4.3 心理狀況評(píng)估：參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》3版（CCMD-3）及《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》4版（DSM-IV）中對(duì)各型抑郁癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以24項(xiàng)漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)價(jià)抑郁程度，無抑郁：＜8分；輕度抑郁：8～20分；中度抑郁：21～35分，重度抑郁：≥35分。

1.4.4 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行證素分型，包括風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個(gè)基本證素[5]。由兩名資深中醫(yī)師根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)完成評(píng)價(jià)，結(jié)論存在歧義時(shí)，由研究小組成員嚴(yán)格遵守診斷標(biāo)準(zhǔn)討論確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，證素人群、抑郁程度、梗死程度等計(jì)數(shù)資料建立R×C列聯(lián)表，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，分別比較功能缺失程度與抑郁狀況在中醫(yī)證素之間的差異；在功能缺失與抑郁程度中差異最顯著的一種證素作為進(jìn)一步研究對(duì)象，建立多元logistic回歸模型，進(jìn)行多因素回歸分析，探討特定證素類型下的功能缺失情況與抑郁情況與核磁影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI影像表現(xiàn)，功能缺失、抑郁程度以及中醫(yī)證素分布情況：98例MRI結(jié)果顯示，53例單發(fā)病灶，45例多發(fā)病灶，病灶涉及腦干、小腦、腦葉、丘腦、基底節(jié)，分別為20例、10例、29例、8例、31例。梗死面積方面，腔隙性腦梗死29例，中小面積梗死41例，大面積梗死38例。功能缺失方面，根據(jù)NIHSS評(píng)分，輕度30例，中度33例，重度35例。病后抑郁程度情況提示存在抑郁情況38例，其中輕度抑郁20例，中度抑郁12例，重度抑郁6例。所有患者中醫(yī)證素多以相兼證素為主，單一證素僅9例，合并兩種證候45例，三種證素30例，四種證素14例；各證素頻次出現(xiàn)最高的為風(fēng)證71例，余依次為痰證58例，血瘀證49例，氣虛證28例，陰虛陽亢證24例，火熱證15例。合并抑郁患者的證素情況以痰證居多，達(dá)28例，余為血瘀證19例，氣虛證14例，風(fēng)證3例。

2.2 中醫(yī)證素與不同程度功能缺失差異情況：除風(fēng)證外，其余不同證素未在輕、中、重不同程度的功能缺失中發(fā)現(xiàn)明顯差異。風(fēng)證在不同功能缺失的組別中存在明顯差異，P＜0.05，其中重度功能缺失與中度功能缺失比較存在明顯差異（χ2=17.946，P=0.000）；重度功能缺失與輕度功能缺失比較亦顯示明顯差異（χ2=23.867，P=0.000）。余證素的分布情況具體見表1。

表1 中醫(yī)證素與功能缺失程度分布差異情況

2.3 中醫(yī)證素與病后抑郁程度差異情況：對(duì)存在抑郁情況的38例患者的抑郁程度與中醫(yī)證素的分布情況比較中發(fā)現(xiàn)，痰證在不同程度抑郁患者中存在明顯差異，P＜0.05，其中輕度抑郁患者痰證更容易見到，且分布情況較中度與重度皆有明顯差異（分別為χ2=10.400，P=0.001；χ2=15.514，P=0.000）。余證素在腦梗死后抑郁的分布情況具體見表2。

表2 中醫(yī)證素與抑郁程度分布差異情況

2.4 重度功能缺失的風(fēng)證患者與MRI影像表現(xiàn)相關(guān)性：將是否存在重度功能缺失為因變量，以包括梗死程度、梗死病位作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析病位位于基底節(jié)（OR=2.654，P＜0.05）或出現(xiàn)大面積梗死（OR=2.204，P＜0.05）時(shí)，多可見到嚴(yán)重功能缺失的風(fēng)證患者。具體見表3。

表3 重度功能缺失的風(fēng)證患者與MRI影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性

2.5 輕度抑郁的痰證患者與MRI影像表現(xiàn)的相關(guān)性：將是否存在輕度抑郁的痰證患者作為因變量，以包括梗死程度、梗死病位的MRI影像表現(xiàn)作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，病位位于腦葉或出現(xiàn)腔隙性梗死時(shí)，多可見到輕度抑郁的痰證患者（OR=2.158，2.550，P均＜0.05）。具體見表4。

表4 輕度抑郁痰證患者與與MRI影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性

3 討論

腦梗死作為急性缺血性疾病的重要原因之一，可以嚴(yán)重影響患者的肢體活動(dòng)功能以及心理狀態(tài)，通過影像學(xué)角度分析病變情況與患者功能活動(dòng)情況以及心理狀況，在某種程度上能夠?qū)⒁粤勘頌樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)狀態(tài)進(jìn)行一定的具象化，對(duì)于提高診斷效能有重要的意義[6]。有相關(guān)研究證實(shí)，MRI影像表現(xiàn)病灶位于腦葉時(shí)，?？梢姷捷^嚴(yán)重的功能缺失[7]。在梗死后患者心理狀況與影像的表現(xiàn)研究中存在相應(yīng)的證據(jù)表明梗死病灶越接近于腦葉，則患者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀[8]。

將中醫(yī)辨證理論與影像特點(diǎn)相結(jié)合，可以為臨床診療提供更多的思路，隨著中醫(yī)藥在防治急性腦缺血性疾病的不斷深入，正確辨證與合理用藥能夠顯著提高療效。對(duì)于中風(fēng)病而言，其病機(jī)多涉及風(fēng)、火、痰、氣、血、虛等方面，在其與MRI的相關(guān)研究中也展示出了一定的規(guī)律，如有研究顯示急性腦缺血病頭顱DWI影像表現(xiàn)的梗死部位與中風(fēng)病中醫(yī)證型有較大的相關(guān)性[9]。另有研究通過DWI與核磁血管造影（MRA）檢查證實(shí)風(fēng)痰入絡(luò)型多發(fā)于基底節(jié)、腦葉等部位，陰虛風(fēng)動(dòng)型多腔隙性腦梗塞病位多為局灶性[10]。鑒于中醫(yī)證候的復(fù)雜性，以中醫(yī)證素作為研究指標(biāo)，可以更加精確地反映中醫(yī)證候在疾病與疾病的相關(guān)聯(lián)系[11]，本研究也基于此開展。

在中醫(yī)證素方面，本研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)證在不同程度的功能缺失的患者中存在著明顯的差異，特別對(duì)于重癥而言，兼見風(fēng)證特點(diǎn)的患者明顯增加。在病情危重階段病情變化較快，這與“風(fēng)善行而數(shù)變”的特性相吻合，《素問·風(fēng)論》言：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！庇捎陲L(fēng)為百病之長，風(fēng)證明顯的患者其裹挾其他病理因素的可能性就會(huì)大大加強(qiáng)，因此就有可能增加疾病的復(fù)雜性，增加嚴(yán)重程度。此外，根據(jù)元末王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中之語：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也，因于火、因于氣、因于濕者類中風(fēng)而非真中風(fēng)也?！睆哪撤N程度上可以提示風(fēng)證明顯的患者更接近于“真中風(fēng)”。對(duì)于病后出現(xiàn)抑郁患者中多可見到痰證患者，通過中醫(yī)理論分析可以發(fā)現(xiàn)與痰隨氣升、無處不到，容易蒙蔽心竅，擾亂心神的特性密切相關(guān)。《丹溪心法·中風(fēng)》中言“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”，強(qiáng)調(diào)了中風(fēng)病與痰證密切相關(guān)。但這種情況多在輕型中明顯，筆者考慮可能由于中、重度抑郁患病例數(shù)量較少，不足以表現(xiàn)出其特有的趨勢(shì)。

分別對(duì)重度功能缺失的風(fēng)證患者與輕度抑郁的痰證患者進(jìn)行MRI影像學(xué)表現(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，這類特殊的人群在影像學(xué)表現(xiàn)中也存在這一定的差異。在功能缺失方面，風(fēng)證的影像學(xué)表現(xiàn)多以病位在基低節(jié)與大面積腦梗有關(guān)系，這其中的機(jī)理，筆者認(rèn)為與基底節(jié)區(qū)神經(jīng)纖維相對(duì)集中，而存在風(fēng)證的患者病情多處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易于出現(xiàn)病情加重的情況，且足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，風(fēng)證患者肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)明顯，而肝經(jīng)在由“頏顙”會(huì)與巔的過程中有很大的可能與基底節(jié)區(qū)產(chǎn)生聯(lián)系。另一方面，大面積腦梗死伴有風(fēng)證可能與在較大病灶的基礎(chǔ)上無法獲得內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有關(guān)。在腦梗死后輕度抑郁的痰證患者中可以發(fā)現(xiàn)病位多處于腦葉，且多以腔隙性梗死為主，這可能由于思維意識(shí)活動(dòng)與大腦皮質(zhì)有密切相關(guān)，腦葉的病變能夠?qū)ζべ|(zhì)產(chǎn)生一定的影響；腔隙性腦梗死這種小血管瘀滯的表現(xiàn)在一定程度上反映了患者存在氣血不通的情況，而這種狀態(tài)易于抑郁狀態(tài)的形成。

綜上所述，結(jié)合MRI影像學(xué)特點(diǎn)，能夠強(qiáng)化患者病后身心狀況與中醫(yī)證素的聯(lián)系，且能夠具象化地分析兩者之間的關(guān)系，增強(qiáng)了在疾病診斷過程中各部分之間的聯(lián)系性與系統(tǒng)性，值得臨床進(jìn)一步研究。