孫 益 許淑怡 唐國根 李義方

余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 余姚 315400

當(dāng)前隨著國內(nèi)居民飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率不斷增高，已成為最常見的代謝性疾病[1]。中醫(yī)將痛風(fēng)歸類為痹證范疇，又稱白虎歷節(jié)風(fēng)。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有獨特優(yōu)勢，但多為單一化或者是固定化的辨證治療，無法契合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)雜多變的病因病機，所以臨床療效并不穩(wěn)定，常常出現(xiàn)病程遷延不愈，反復(fù)發(fā)作最后進(jìn)入慢性期[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料：篩選2017年7月到2019年9月期間來本院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，將符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行研究，總共60例，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及治療組，兩組患者各30例，均為男性。治療組年齡最大74歲，最小21歲，平均年齡50.17±14.26歲。對照組年齡最大72歲，最小23歲，平均年齡48.60±12.79歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會頒布的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合3項中的任何1項，即可確定診斷[3]。同時參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診斷并屬于濕熱蘊結(jié)型[4]。

2 治療方法

兩組患者采用相同的常規(guī)治療措施[5]。

2.1 對照組：急性期予口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，口服75mg/次，1次/天，使用1周；同時予秋水仙堿片，口服0.5mg/次，3次/天，使用1周；疼痛癥狀控制后開始控制尿酸治療，予以非布司他片，口服40mg/次，1次/天，第2周開始。藥物治療周期為3周。

2.2 治療組：采用“涼-溫-熱”中醫(yī)序貫療法，中醫(yī)辨證屬于濕熱蘊結(jié)型，按要求進(jìn)行分階段治療，每種療法實施1周，共治療3周。①第1周用“涼法”：方予院內(nèi)協(xié)定處方痛風(fēng)1號：黃柏、忍冬藤、蒼術(shù)、威靈仙、秦艽、牛膝各10g，山慈菇、桂枝各6g，薏苡仁30g，土茯苓15g。②第2周用“溫法”：方予院內(nèi)協(xié)定處方痛風(fēng)2號：桂枝、半夏各9g，蠶沙（包煎）、蒼術(shù)、牛膝、黨參、威靈仙、忍冬藤、澤瀉、車前子（包煎）各10g，薏苡仁30g，土茯苓15g。③第3周用“熱法”：方予院內(nèi)協(xié)定處方痛風(fēng)3號：制附子（先煎）、白術(shù)、黨參、秦艽、威靈仙、忍冬藤、車前子（包煎）、澤瀉、蠶沙（包煎）各10g，桂枝9g，干姜6g，土茯苓15g。以上中藥飲片為本院中藥制劑室提供，按照傳統(tǒng)方法統(tǒng)一煎制，每天1劑，分早晚2次溫服，所有患者均需完成3周的治療設(shè)定周期，若中途停藥退出，則不納入研究對象。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與方法：關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、功能評分：治療前及治療3周后疼痛評分參照視覺模擬評分法（VAS）評分。中醫(yī)癥候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，在治療前及治療3周后分別逐項登記填寫，最后將評定的總分相加作為患者治療前后的中醫(yī)癥候積分。實驗室指標(biāo)：治療開始前及治療3周后均予抽取外周靜脈血進(jìn)行實驗室指標(biāo)檢測。血常規(guī)、腎功能（血尿酸）、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）的指標(biāo)檢測由本院檢驗科完成。檢測操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行[6]。治療過程中評估安全性及不良反應(yīng)指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法：根據(jù)以上各類觀察指標(biāo)進(jìn)行評定，采用SPSS 19.0計算機軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)描述，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）方式進(jìn)行表示，符合正態(tài)分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 兩組臨床療效比較：治療組30例，無效2例，有效10例，顯效15例，臨床痊愈3例，總有效率93.33%。對照組30例，無效1例，有效11例，顯效16例，臨床痊愈2例，總有效率96.67%。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評分：治療開始前及治療后3周通過對兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)均不符合正態(tài)分布，故轉(zhuǎn)換為等級資料。詳見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01。

組別治療組例數(shù)30對照組30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）7.14±1.19 2.12±1.37 6.91±1.35 2.31±1.23腹痛指數(shù)6.03±1.10 1.62±1.37*5.92±1.75 1.51±1.46功能評分（分）2.03±1.01 1.51±1.46*2.12±1.20 1.33±1.21*

3.5 兩組各項中醫(yī)癥候積分比較：兩組患者治療前、治療3周后各項中醫(yī)癥候積分進(jìn)行組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組與對照組治療后比較，發(fā)現(xiàn)其中身困倦怠、口干咽燥、小便短黃、口渴這4項中醫(yī)癥候積分的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組各項中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表2 兩組各項中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)30對照組30關(guān)節(jié)發(fā)熱5.28±0.86 0.99±1.24*5.29±0.96 1.06±1.40*關(guān)節(jié)疼痛6.00±0.00 2.00±1.43*6.00±0.00 2.13±1.31*小便短黃1.74±0.90 0.40±0.51*#1.73±1.02 0.85±0.62*關(guān)節(jié)腫脹5.62±0.83 1.84±1.65*5.56±0.87 1.69±1.94*屈伸不利5.85±0.59 1.36±1.32*5.87±0.38 1.58±1.72*身熱1.39±0.89 0.21±0.39*1.45±0.72 0.26±0.45*身困倦怠2.05±0.68 0.81±0.51*#2.13±0.64 1.39±0.72*口干咽燥1.22±0.79 0.57±0.61*#1.21±0.72 0.73±0.84*

3.6 兩組炎癥指標(biāo)（WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α）比較：治療開始及治療3周后分別抽取外周靜脈血，進(jìn)行相應(yīng)的實驗室指標(biāo)檢測：治療前兩組各項指標(biāo)組間比較均提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故認(rèn)為具有一定可比性。兩組患者治療前后各項指標(biāo)分別進(jìn)行組內(nèi)比較提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組不同的治療方案均能顯著降低上述各項炎癥指標(biāo)。治療后組間比較發(fā)現(xiàn) WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者各項實驗室炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者各項實驗室炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01。

組別治療組對照組TNF-α（pg/ml）276.84±77.54 113.52±50.12*83.59±42.76 130.29±61.51*例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）7.95±3.21 6.25±1.79*7.83±3.56 6.30±1.41*N%70.19±9.27 62.60±7.68*69.89±10.02 60.12±13.51*ESR（mm/h）46.35±21.57 17.21±10.39*44.59±19.61 16.38±11.74*hsCRP（mg/L）49.16±45.61 9.12±10.15*52.75±58.51 15.68±20.24*IL-1β（pg/ml）78.23±40.89 45.93±25.84*675.71±290.17 41.74±27.51*IL-18（pg/ml）616.82±316.80 394.02±272.99*307.00±90.14 413.18±302.71*

3.7 兩組血尿酸指標(biāo)比較：兩組治療前后血尿酸值比較發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組患者的血尿酸水平均得到了有效控制。治療后兩組血尿酸值組間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種治療均能控制血尿酸水平，效果相當(dāng)。見表4。

表4 兩組患者血尿酸指標(biāo)比較（±s，μmol/L）

表4 兩組患者血尿酸指標(biāo)比較（±s，μmol/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組治療后443.69±74.02*437.42±83.15*例數(shù)30 30治療前561.42±62.71 558.69±63.85

3.8 安全性：治療組出現(xiàn)肝腎功能異常2例，胃腸道不適反應(yīng)2例，血常規(guī)異常0例；對照組出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)5例，肝腎功能檢查異常4例，血常規(guī)檢查異常2例。所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者在經(jīng)過及時對癥處理后，癥狀及指標(biāo)得到了緩解控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇，多是飲食不節(jié)、起居不慎引起，因為病程遷延不愈，故常常以濕、熱、痰、瘀等相互交織為主要病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其最主要的病因在于體內(nèi)血尿酸含量升高，尿酸鹽過飽和后形成結(jié)晶體沉積在關(guān)節(jié)滑膜或軟骨組織中，繼發(fā)異常的炎癥反應(yīng)。所以當(dāng)前國內(nèi)外對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的研究重點在于如何控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血尿酸水平的各個靶點上，同時減少因尿酸沉積引起關(guān)節(jié)周圍炎癥，但目前臨床療效不穩(wěn)定且副作用巨大[7]。筆者團(tuán)隊前期進(jìn)行了相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多以濕熱蘊結(jié)型為主，雖然早期進(jìn)行清利濕熱治療能取得一定的療效，但是隨著相關(guān)研究深入，僅僅采用該單一的治療方法無法維持長期的臨床療效[8-9]。

從本研究的結(jié)果說明兩種治療方案均可緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的疼痛癥狀。特別是在中醫(yī)癥候積分比較中對于身困倦怠、口干咽燥、小便短黃、口渴這幾項中醫(yī)癥候積分方面的優(yōu)勢尤為突出。這可能與中醫(yī)序貫療法治療時，清除了濕熱的表象，同時利用溫?zé)岱椒ɑ謴?fù)人體正常的代謝功能有關(guān)。對炎性指標(biāo)（WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α）及血尿酸進(jìn)行實驗室指標(biāo)檢測[10]。兩組患者治療后各項指標(biāo)均有改善，且治療前后比較均有顯著性差異，說明兩種治療方案均能顯著降低上述各項炎癥指標(biāo)及血尿酸水平。雖然治療后組間各項指標(biāo)比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但也進(jìn)一步提示兩種治療方案對炎癥指標(biāo)及尿酸水平的控制效果類似。治療組的治療方法可能通過類似雙氯芬酸鈉、秋水仙堿及非布司他的作用，來抑制IL-1β、IL-18、TNF-α等炎性介質(zhì)及尿酸的生成[11，12]，從而達(dá)到治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用。同時使用該方法較對照組方法能在一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，藥物使用安全性更高。

“涼-溫-熱”序貫中醫(yī)療法是指在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上綜合臨床各種有效的治療方法，將其有機且有序地綜合在一起，按照特定的時間順序或病程發(fā)展變化特點形成一種連貫有序的治療模式[13]?；谥尾∏蟊镜脑瓌t，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療除了治療外在的表象，更重要的是解決內(nèi)在的寒凝及不足，故運用“涼-溫-熱”中醫(yī)序貫療法更能符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的機理[14-15]。