張偉 王鋒 陳章乾 鄭敏 張黎黎 王九萍

患者，女，76歲，農民，主因間斷發(fā)熱半月余，發(fā)現(xiàn)肝內占位5 d就診。患者于2019年9月27日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒、乏力，無寒戰(zhàn)、腹痛等其他不適，隨即就診當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療，期間行腹部CT掃描檢查提示：肝光點增強，肝右葉實性占位，建議進一步檢查；后行MRI檢查提示：考慮肝右葉原發(fā)性肝癌，建議增強MR掃描，右側腎上腺異常信號，轉移可能；胸部CT掃描：雙肺散在炎癥，雙側胸腔積液并右肺下葉膨脹不全，心包積液。門診以“發(fā)熱伴肝占位性病變”收治，患者神志清，精神差，有頭暈、乏力，有進餐后腹脹、惡心，無嘔吐腹瀉等不適，有咳嗽，咳少量白痰，二便正常。既往史：慢性乙肝病史20余年，未抗病毒治療，高血壓病10余年，未規(guī)律監(jiān)測血壓，診斷2型糖尿病、腦梗塞7年余，甲狀腺結節(jié)術后7年，帕金森綜合征4年，肝硬化3年。否認外傷及輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于原籍，長期居住本地，適齡結婚，愛人及子女均體健。48歲絕經。否認特殊家族病史。

體格檢查：體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓：120/80 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神差，胸骨上方可見蝶形陳舊性手術瘢痕，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點，有肝掌，無蜘蛛痣，咽部無充血。頸軟，無抵抗。雙側胸廓對稱，兩肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如，雙下肢輕度水腫。

入院后查血常規(guī)：白細胞：6.82×109/L，血紅蛋白：86 g/L，血小板：143×109/L，中性粒細胞絕對值：5.29×109/L，中性粒細胞百分比 91.1%，淋巴細胞比例7.5%，紅細胞總數(shù)3 385.29×109/L。血生化指標：ALT:68 IU/L，AST：55 IU/L，TP：55.8 g/L，Alb：28.7 g/L，球蛋白：27.1 g/L，ALP：62 IU/L，GGT：95 U/L，TBil：22.7 μmol/L，DBil：9.3 μmol/L，IBil：13.4 μmol/L，GLU：8.53 mmol/L，腎功及電解質無異常。炎性指標： C反應蛋白：123.14 mg/L，超敏C反應蛋白：>10 mg/L，降鈣素原0.31 pg/dL。腫瘤標記物：AFP：7.99 ng/mL，CEA：3.4 ng/mL，Ca-199 ：12.2 u/mL，Ca-125：37.8 u/mL。輔助檢查：胸腹部CT提示雙肺散在炎癥，雙側胸腔積液并右肺下葉膨脹不全，心包積液，肝光點增強，肝右葉實性占位；MRI檢查提示(圖1)：考慮肝右葉原發(fā)性肝癌，建議增強MR掃描，右側腎上腺異常信號，轉移可能。

圖1 肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌

結合患者慢性乙肝病史，影像學檢查及實驗室檢查，初步診斷為：1.發(fā)熱待查 肺炎；2.肝占位 原發(fā)性肝癌；3.病毒性肝炎 乙型 慢性；4.肝硬化 失代償期；5.2型糖尿??；6.高血壓；7.腦梗塞；8.帕金森綜合征；9.甲狀腺結節(jié)術后。綜合考慮：啟動恩替卡韋抗乙肝病毒治療，暫給予氧氟沙星抗感染治療，胰島素控制血糖，利尿及保護胃黏膜等對癥治療。同時進一步完善檢查。完善上腹部MRI增強檢查提示(圖2)：肝右葉實性占位；結合強化特征考慮肝膿腫，病灶較前MRI平掃局限，右側腎上腺異常信號，考慮乏脂性腺瘤。行超聲引導下穿刺抽膿并置管引流，抽出黃白色膿汁約10 mL，送檢培養(yǎng)及藥物敏感試驗。同時繼續(xù)抗感染、胰島素泵強化降糖、左甲狀腺素鈉片口服，營養(yǎng)支持及糾正電解質紊亂等對癥治療。血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結果均提示：侵襲性肺炎克雷伯菌肺炎亞種，頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素敏感。

圖2 肝右葉占位，結合既往MRI及強化特點考慮肝膿腫

故修正診斷，暫不考慮原發(fā)性肝癌，診斷為：侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫。此時患者體溫較入院前無明顯下降，調整抗生素為美羅培南1 g，1次/8 h，4 d后體溫恢復正常，1周后復查血常規(guī)及炎性指標均正常，調整抗生素為頭孢曲松2 g，1次/d。靜脈用藥抗感染30 d，后改為口服頭孢菌素抗感染治療7 d。 全程共抗感染治療37 d。置管1周后拔除引流管并經超聲隨訪。1月后復查CT肝內膿腫基本吸收，無異常密度影?；颊咭话闱闆r明顯好轉并出院。

討論肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的常見病原體，常引起肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等，近年來肺炎克雷伯菌引起的肝臟膿腫病例報道逐年增多。肝臟膿腫的臨床表現(xiàn)多樣且較為隱匿，又缺乏特異性，故常常被臨床醫(yī)生忽視，甚至導致誤診或者漏診。細菌性肝膿腫的病原譜伴隨著時代的變化而改變，由既往的阿米巴肝膿腫、葡萄球菌肝膿腫，到近年來肺炎克雷伯菌[1-2]。目前侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫的發(fā)病機制尚不明確，其中宿主因素起重要作用[3]。糖尿病被證明是肺炎克雷伯菌肝膿腫的一個獨立危險因素[4]。本病例患者多年糖尿病病史，并且血糖控制不理想，也可能是獨立的危險因素。侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫起病隱匿，高齡及伴有基礎疾病者往往病情危重，及時診療是改善預后的關鍵。其臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛，鑒于本例病例有慢性乙肝病史，CT及MRI平掃均提示肝硬化，肝癌可能，故很容易誤診。動態(tài)觀察影像學變化及增強掃描很有必要，膿腫早期液化不明顯，伴隨著時間推進，影像學會出現(xiàn)液化改變，最終需要通過血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)獲得確診的病原學依據(jù)。治療方面：一般<3cm或早期尚未液化的肝膿腫可選擇抗菌藥物治療，對于克雷伯桿菌肝膿腫，首選碳青霉烯類抗生素；液化充分直徑在3-5cm的肝膿腫可選擇影像引導下穿刺抽膿；直徑>5cm的肝膿腫，建議穿刺置管引流，且可對膿腔持續(xù)沖洗[5]。有報道認為對于肝硬化合并膿腫患者，治療方案需多學科協(xié)作制定[6]。本例侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫合并有乙肝肝硬化失代償期，經與超聲科協(xié)作，采用超聲引導下穿刺抽膿并置管引流聯(lián)合抗感染治療，取得了較好的治療效果。