李曉鶴 劉慧鑫 陳紅松 饒慧瑛

隨著居民生活習慣(久坐、運動減少)和膳食結構(高脂、高熱量飲食)的改變，我國脂肪肝的發(fā)病率顯著升高，總人群患病率約為29.2%(95%CI27.7～30.7)[1]。研究表明，在平均周工作時間延長、睡眠時間縮短、晝夜顛倒的工作人群中，脂肪肝的發(fā)病率明顯提高[2-3]。我國大中型綜合醫(yī)院醫(yī)務人員承擔繁重的醫(yī)療工作，工作強度和精神壓力大，具有脂肪肝患病的危險因素。盡管醫(yī)務人員群體對脂肪肝認識更為清晰、客觀，就醫(yī)相對方便，但脂肪肝的發(fā)病率仍可高達24%[4]。本研究通過分析某綜合醫(yī)院2019年在職職工體檢資料，得出在職醫(yī)務人員脂肪肝患病率、患病分布特征以及患病危險因素，為醫(yī)務人員脂肪肝的防治提供科學依據。

資料與方法

一、研究對象

研究對象為2019年7月至8月在某綜合醫(yī)院進行體檢的在職職工。排除了基本信息(體檢號、科室來源、身高、體質量、血壓)、腹部B超、血常規(guī)、生化等檢查資料缺失和體檢期間處于妊娠期的女性職工。

二、研究方法

(一)信息采集 一般社會人口學信息及體檢報告，包括年齡、性別、身高、體質量、血壓，禁食12 h后腹部超聲、全血細胞分析結果(受檢者在晨起空腹時采靜脈血，采用Sysmex XN-9000血液分析儀器檢測)，丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、門冬氨酸轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、血尿酸(uric acid， UA)和空腹血糖(fast blood glucose, FBG)檢測結果 (日本奧林巴斯AU5832全自動生化分析儀檢測)。

(二)脂肪肝診斷標準 脂肪肝診斷標準采用2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會指南中的B超診斷標準[5]：① 肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；② 肝內管道結構顯示不清；③ 肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；④ 彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；⑤ 肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備①+②-④中一項為輕度脂肪肝；具備①+②-④中兩項為中度脂肪肝；具備①+②-④中2項+⑤為重度脂肪肝。

(三)其他代謝指標及疾病的定義 ①體質量指數(body mass index，BMI)計算及分級[6]：BMI<18.5 kg/m2為體質量過低，18.5 kg/m2≤BMI<23 kg/m2為體質量正常，23 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；② 高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、糖代謝狀態(tài)等代謝疾病的診斷標準分別根據指南定義[7-10]。

三、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)進行描述 。分類變量使用百分比(%)進行描述，采用χ2檢驗；采用線性趨勢檢驗分析年齡、空腹血糖、BMI與脂肪肝患病是否有線性趨勢；采用多因素Logistic回歸分析篩選脂肪肝患病危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

共計3366人完成體檢，排除關鍵信息缺失者396人，妊娠期女性職工9人，共納入2961名研究對象，其中男性603名(20.36%)，女性2358名(79.64%)。

二、脂肪肝檢出情況

共檢出脂肪肝661例(22.23%)，男性患病率為48.09%(290/603)，高于女性的15.73%(371/2357)(χ2=289.98，P<0.01)。患有脂肪肝的職工年齡、ALT和AST水平均高于無脂肪肝者(均P<0.01)，兩者間血小板差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對年齡進行分層后，20～29歲、30～39歲、40～49歲和≥50歲的職工脂肪肝患病率分別為9.83%(73/742)、18.89%(215/1138)、28.12%(187/665)和44.82% (186/415)，隨年齡增長，總體職工脂肪肝患病率呈升高趨勢(χ2=208.2，P<0.01)。上述各年齡段男性的脂肪肝患病率為34.5%(35/110)、46.9%(105/224)、55.1%(70/127)和56.3%(80/142)，對應年齡段女性脂肪肝患病率為5.5%(38/632)、12.0%(110/914)、21.7%(117/538)和38.8%(106/273)。各年齡段中，男性脂肪肝患病率均高于同年齡段女性(均P<0.01)。在男性中，20～29歲年齡組脂肪肝患病率顯著低于其他年齡組(均P<0.01)，但30歲以上各組間患病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；女性醫(yī)務人員隨年齡增長脂肪肝患病率提高，各年齡組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。在代謝指標的單因素分析中，脂肪肝患病和BMI升高、空腹血糖升高之間存在線性趨勢(R值分別為0.46和0.24，均P<0.01)，合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥職工的脂肪肝患病率均分別高于各代謝指標正常的職工。見表1。

表1 在職醫(yī)務人員脂肪肝患病分布特征及單因素分析

三、中重度脂肪肝檢出情況

在被檢出的661例脂肪肝中，中重度脂肪肝148例，占總研究人群的5.0%(148/2961)，男性中重度脂肪肝患病率為12.11%(73/603)，高于女性的3.18%(75/2357)(χ2=80.56，P<0.01)。隨年齡增長，整體人群中重度脂肪肝患病率呈上升趨勢(χ2=35.17，P<0.01)。20～29歲、30～39歲、40～49歲及≥50歲的男性職工中重度脂肪肝患病率分別為9.1%(10/110)、10.3%(23/224)、14.2%(18/127)和15.5%(22/142)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各年齡段女性職工中重度脂肪肝患病率分別為1.1%(7/632)、2.6%(24/914)、4.8%(26/538)和6.6%(18/273)，隨年齡增長患病率顯著提高(χ2=24.58，P<0.01)。

四、危險因素分析

(一)脂肪肝患病危險因素分析 對自變量進行賦值(表2)后采用逐步回歸法對脂肪肝患病進行多因素logistic回歸分析，在單因素分析中，年齡、男性、BMI、高血壓、空腹血糖異常、高尿酸、高TG血癥、低HDL-c血癥、高LDL-c血癥均為脂肪肝患病的危險因素。將這些因素納入多因素logistic回歸分析，年齡作為連續(xù)變量，其余自變量作為分類變量。結果顯示，男性脂肪肝患病率為女性的1.72倍；在代謝組分中，超重/肥胖、FBG≥7.0 mmol/L、高三酰甘油血癥、高尿酸血癥是發(fā)生脂肪肝的前四位危險因素，肥胖人群和超重人群脂肪肝分別是正常人群的16.0倍和4.0倍，合并FBG≥7.0 mmol/L、高三酰甘油血癥、高尿酸血癥使醫(yī)務人員脂肪肝患病率分別提高2.2倍、1.8倍和1.2倍，體質量偏低是脂肪肝患病保護性因素。見表3。

表2 logistic回歸分析賦值表

表3 脂肪肝患病多因素logistic回歸分析結果

(二)不同年齡段醫(yī)務人員脂肪肝患病危險因素分析 進一步對年齡進行分層后，超重/肥胖、高三酰甘油血癥仍為各年齡組脂肪肝的危險因素(均P<0.01)。此外，各代謝因素在不同年齡段對脂肪肝的發(fā)生所占比重略有不同。對于20～29歲年齡組，合并高尿酸血癥、高LDL-C血癥的人群脂肪肝患病率為正常人群的7.28倍和3.91倍(均P<0.01)。30～50歲年齡組，男性是脂肪肝患病的獨立危險因素，其中在30～39歲年齡組，合并高尿酸、高血壓的醫(yī)務人員，脂肪肝患病率均提高約1倍(均P<0.05)。在40～49歲、≥50歲職工中，糖尿病人群脂肪肝患病率分別為正常人群的5.7倍和3.0倍(均P<0.01)。見表4。

表4 不同年齡組脂肪肝患病危險因素及相對危險度

討 論

本研究結果顯示，北京市在職醫(yī)務人員脂肪肝患病率為22.23%，男性患病率為48.9%，女性15.73%，總體職工及女性職工患病率均低于Yan等[11]報道的北京市社區(qū)人群水平(35.1%和30%)，亦低于2015至2017年北京市某醫(yī)院醫(yī)務人員總體患病水平(29.5%～48.4%)和女性職工患病水平(26.6%～37.1%)[12]。但男性患病率與前兩項研究所得結果基本接近，無論從整體人群或各年齡層分析，男性患病率均顯著高于女性，與以往研究結果類似[4,13]。本研究中， 女性40～49歲及年齡≥50歲組脂肪肝患病率增加，可能與女性進入圍絕經期后雌激素水平下降，失去對脂代謝的保護作用相關[14]。同樣，男性30～39歲組較20～29歲組職工脂肪肝患病率增加約15%，亦高于其他組間，可能與該年齡段男性職工工作壓力大、熬夜及作息不規(guī)律、欠合理的飲食結構以及運動減少等相關。

肝臟脂肪變的嚴重程度可以預測2型糖尿病和其他心血管危險因素的發(fā)病風險[15]。Park等[16]研究表明，超聲診斷的中、重度NAFLD患者進展為2型糖尿病的風險是無脂肪肝人群的1.73倍，是輕度NAFLD患者的1.58倍。在本研究中，整體人群中重度脂肪肝患病率為5%，其中男性多于女性，與阮建文等[17]報道的社區(qū)人群患病率基本類似。特別需要注意的是，在各年齡段中男性中重度脂肪肝患病率無明顯差異，這提示中重度脂肪肝在男性醫(yī)務人員中可能存在逐漸年輕化的特點，且30歲以上男性職工脂肪肝患病率與更高年齡組無明顯差異，提示需要加強對中青年男性醫(yī)務工作者脂肪肝患病的防控，改善生活方式及飲食結構。

通過對比發(fā)現，合并代謝性疾病如高血壓、空腹血糖異常、血脂異常、高尿酸血癥的醫(yī)務人員脂肪肝患病率明顯高于相應代謝指標正常的人群。logistic回歸分析中發(fā)現，超重/肥胖、糖尿病、高三酰甘油血癥是醫(yī)務人員中重度脂肪肝發(fā)生的危險因素。進一步對年齡進行分層后得出，除超重、肥胖、高三酰甘油以外，代謝性疾病在不同年齡組中對脂肪肝發(fā)生的作用各有不同。高尿酸血癥是40歲以下醫(yī)務人員脂肪肝的獨立危險因素，特別是在20～29歲年齡組，合并高尿酸人群脂肪肝患病為正常人群的7.28倍，提示該年齡段人群脂肪肝的發(fā)生與高脂高嘌呤飲食、運動不足相關，對于低年齡段醫(yī)務人員應重點強調飲食結構、生活方式的改善。而對40歲以上醫(yī)務人員分析發(fā)現，超重/肥胖、高尿酸的OR值逐漸下降，而代謝性疾病，特別是糖尿病成為脂肪肝患病的首要危險因素，提示對于該年齡組醫(yī)務人員，預防、控制代謝性疾病的發(fā)生與進展在脂肪肝的預防中更為重要。

本研究尚存在不足之處：①本研究為單年單中心橫斷面研究，可進一步開展涉及多年度、多中心研究，擴大調查的樣本量及范圍；②本文為回顧性研究，病例資料采自職工體檢，不能排除酒精濫用、藥物性肝炎及其他病因相關的肝臟脂肪變，可能存在選擇偏倚；③研究中未涉及腰圍、腹圍的測量，不能評估中心型肥胖這一代謝組分在脂肪肝發(fā)病中的作用。

綜上所述，醫(yī)務人員脂肪肝患病率男性高于女性，脂肪肝的發(fā)病與代謝組分密切相關，其患病危險因素在不同年齡組人群具有不同的側重，對此了解有利于對脂肪肝的易患因素進行有針對性地進行防控。