余 鵬 汪 歡 渠 緣 歐陽(yáng)燕 張麗華 樂(lè)革芬

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000

吞咽障礙（dysphagia）是指吞咽過(guò)程中的 異常，不能夠安全地將食物或液體從口腔送至胃內(nèi)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)外科腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙概率達(dá)36%～84%［2］，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致水分、營(yíng)養(yǎng)攝入降低，長(zhǎng)期發(fā)展下去會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良、功能狀態(tài)減退［3］，嚴(yán)重影響神經(jīng)外科腦卒中患者的治療及預(yù)后效果。知識(shí)轉(zhuǎn)化模式（knowledge to action framework，KTA）是由加拿大渥太華衛(wèi)生研究所提出的一種知識(shí)轉(zhuǎn)化為應(yīng)用的框架，其認(rèn)為該框架是一種科研人員及實(shí)踐者合作和互動(dòng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程［4］。臨床護(hù)士既是科研人員同時(shí)也是實(shí)踐者，知識(shí)轉(zhuǎn)化模式框架非常適合臨床護(hù)士應(yīng)用知識(shí)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。研究表明，臨床護(hù)士基于腦卒中吞咽障礙護(hù)理管理最佳證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)際情況制定神經(jīng)外科腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理管理方案，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，保障患者進(jìn)食安全以及營(yíng)養(yǎng)的攝入，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，對(duì)減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后具有重要意義［5］。本研究以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為理論指導(dǎo)進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐［6］，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外高級(jí)別證據(jù)，對(duì)相應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)，該步驟即為知識(shí)產(chǎn)生。知識(shí)產(chǎn)出后將知識(shí)引入當(dāng)?shù)厍榫?，即采取專家?huì)議法確定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)。根據(jù)審查指標(biāo)分析其中的障礙因素和促進(jìn)因素，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，奠定神經(jīng)外科腦卒中患者吞咽障礙循證護(hù)理的基礎(chǔ)。為確保能夠科學(xué)合理地規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為，制定護(hù)理流程，本研究嚴(yán)格按照循證護(hù)理實(shí)踐方法，構(gòu)建循證護(hù)理小組后總結(jié)匯總出《腦卒中成人患者吞咽障礙護(hù)理管理的最佳證據(jù)總結(jié)》［7］用以指導(dǎo)科學(xué)有效的臨床護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科為科室對(duì)象，于2018-09-29—10-31 納入護(hù)理人員50 名和44例患者為臨床審查對(duì)象。護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院神經(jīng)外科工作≥1 a；知情同意參加本研究。排除進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)的護(hù)理人員?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，入院診斷確診為腦卒中患者，神經(jīng)外科住院時(shí)間≥3 d。護(hù)士一般資料：男8人，女42人；年齡22～48（31.16±5.97）歲；工作年限：1～5 a 18 名，＞5～10 a 14 名，＞10 a 18 名；職稱：護(hù)士15 名，護(hù)師26 名，主管護(hù)師及以上9 名?；颊咭话阗Y料：男27 例，女17 例；年齡24～77（53.11±13.26）歲；疾病：腦梗死3例，腦出血41例。

1.2 知識(shí)產(chǎn)生

1.2.1 建立循證項(xiàng)目小組：小組成員共8 人，其中循證護(hù)理專家2 人負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目的開(kāi)展以及督導(dǎo)項(xiàng)目的進(jìn)程；神經(jīng)重癥主任1 人，科護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)遴選循證項(xiàng)目小組成員，并制定循證護(hù)理方案，科護(hù)士長(zhǎng)及神經(jīng)重癥主任對(duì)方案進(jìn)行指導(dǎo)與完善；接受過(guò)循證護(hù)理科研培訓(xùn)的3 人包括護(hù)理研究生1人，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩查、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)，并根據(jù)專家議會(huì)后的審查指標(biāo)進(jìn)行基線調(diào)查和障礙因素分析。

1.2.2 確定臨床問(wèn)題及知識(shí)查閱：①確定臨床問(wèn)題：基于護(hù)理循證模式的成人腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐的最佳證據(jù)是什么？最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐存在區(qū)別？②獲取證據(jù)：按照6S 證據(jù)資源金字塔模型自上而下計(jì)算機(jī)引擎檢索卒中后吞咽困難相關(guān)的最佳實(shí)踐信息冊(cè)、臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。依次檢索Best practice、Cochrane Library、JBI 數(shù) 據(jù) 庫(kù)、National Guideline Clearinghouse， NGC、Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO、Guideline International Network，GIN、pubmed、CINAHL，英 文 檢 索 關(guān) 鍵 詞：“Cerebralvascular apoplexy Or Apoplexy or Stroke Or Cerebral Stroke Or Cerebrovascular Accident* Or Cerebrovascular Apoplexy Or Vascular Accident*，Brain or acute stroke Or subacute stroke Or Cerebral Infarction Or ischaemic stroke ”AND“Adult* or hospitaliz*”AND“Dysphagi* or deglutition disorder* or acataposis or Swallow Disorder* or Swallow problems*or Swallowing difficulit*”。中文檢索關(guān)鍵詞：“腦卒中or 卒中or 中風(fēng)or 腦中風(fēng)or急性腦卒中or 亞急性腦卒中or 腦血管意外or腦血管中風(fēng)or 腦血管意外or 腦梗塞or 腦梗死or 腦缺血or 腦出血or 腦溢血”AND“成人or 住院患者”AND“吞咽困難or 吞咽功能障礙or 吞咽障礙or 咽下困難or 咽下障礙or噎膈”，最終篩選出最佳實(shí)踐信息冊(cè)4篇[8-11]，臨床實(shí)踐指南2篇[12-13]，證據(jù)總結(jié)6篇[14-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇[20-27]，專家共識(shí)1篇[28]。

1.2.3 神經(jīng)外科腦卒中患者吞咽障礙的知識(shí)產(chǎn)出：①文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由3 名研究員對(duì)知識(shí)查閱后的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中的2篇臨床實(shí)踐指南采用AGREEⅡ［29］對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究員則采用AMSTAR2［30］對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。6篇證據(jù)總結(jié)和1篇專家共識(shí)根據(jù)其中證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)選用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。還有4 篇最佳實(shí)踐信息冊(cè)為最高等級(jí)證據(jù)無(wú)需進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)即納入。最終確定納入21篇文獻(xiàn)。②評(píng)價(jià)證據(jù)條目：初步提取納入文獻(xiàn)中的證據(jù)共45 條，隨后采用JBI 證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）確定證據(jù)的推薦級(jí)別（A 級(jí)推薦、B 級(jí)推薦或C級(jí)推薦）［31］。將符合條件的證據(jù)進(jìn)行分類匯總，并邀請(qǐng)臨床專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)證據(jù)條目的有效性、可行性、適用性、臨床意義進(jìn)行評(píng)定，確定該證據(jù)最終是否被納入。證據(jù)總結(jié)的過(guò)程見(jiàn)已發(fā)表文獻(xiàn)［7］。

2 知識(shí)引入當(dāng)?shù)厍榫?/h2>

2.1 知識(shí)引入臨床情景審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信、可測(cè)量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果指標(biāo)［32］。本研究采用專家會(huì)議法由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織小組成員，同時(shí)納入神經(jīng)內(nèi)外科臨床專家6人，循證護(hù)理專家2人，神經(jīng)外科重癥醫(yī)療專家1人，進(jìn) 行 證 據(jù)FAME（F-Feasibility，可 行 性；A-Appropriateness，適宜性；M-Meaningfulness，臨床意義；E-Effectivenes，有效性）屬性的評(píng)價(jià)，分析每一條證據(jù)，得到最終匯總的證據(jù)并根據(jù)證據(jù)制定質(zhì)量審查指標(biāo)，擬定相應(yīng)的資料收集方法，對(duì)腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐情況進(jìn)行現(xiàn)狀審查。本研究經(jīng)過(guò)專家會(huì)議評(píng)定，剔除了可行性與適宜性不足的證據(jù)共3條，最終匯總的證據(jù)如下。（1）吞咽困難的癥狀在進(jìn)食液體或固體食物時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽、窒息、流口水、鼻胃反流、構(gòu)音障礙和肢體無(wú)力（A 級(jí)推薦）。（2）建議對(duì)卒中后吞咽困難患者使用具有敏感性和特異性的篩查工具進(jìn)行篩查，而不是頸部聽(tīng)診。篩查工具包括床邊誤吸試驗(yàn)、口咽及臨床吞咽檢查、Gugging 吞咽篩查、TOR-BSST旁吞咽篩查試驗(yàn)、VFSS、FEES、VSE等，其中VFSS 是診斷卒中后患者吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”（A 級(jí)推薦）。（3）對(duì)于卒中后有能力參與的患者，建議使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估量表（SSA）或洼田飲水試驗(yàn)（≥50 mL的飲水）進(jìn)行吞咽困難篩查（A 級(jí)推薦）。（4）腦卒中患者均需在入院24 h內(nèi)，在其經(jīng)口進(jìn)食、液體或口服給藥之前，由語(yǔ)言病理學(xué)家使用合適的篩查工具進(jìn)行篩查，如果無(wú)語(yǔ)言病理學(xué)家，可以由受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行篩查（A 級(jí)推薦）。（5）最初或正在進(jìn)行的吞咽篩查結(jié)果異常時(shí)或病情惡化時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)交至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理（受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士、語(yǔ)言病理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、職業(yè)物理治療師）制定個(gè)性化管理計(jì)劃，以應(yīng)對(duì)治療吞咽困難、飲食需要和專門的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（B 級(jí)推薦）。（6）醫(yī)療人員應(yīng)定期復(fù)評(píng)吞咽困難的患者，直到患者的吞咽情況改善（A 級(jí)推薦）。（7）腦卒中患者應(yīng)在卒中發(fā)生的早期接受吞咽障礙的行為治療，治療方法包括吞咽運(yùn)動(dòng)、屏氣、舌阻練習(xí)、門德?tīng)査墒址?、姿?shì)調(diào)整、環(huán)境調(diào)整和飲食調(diào)整，運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作的選擇應(yīng)根據(jù)吞咽篩查的結(jié)果確定，每周至少3 次（A 級(jí)推薦）。（8）在遵循給藥原則的基礎(chǔ)上，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者制訂合理的口服給藥方案，在藥物包裝上使用警示標(biāo)簽并標(biāo)明藥物是否可以被粉碎，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口服藥物治療和藥物粉碎的培訓(xùn)和管理（A 級(jí)推薦）。（9）無(wú)法安全吞咽的腦卒中患者應(yīng)盡早（7 d內(nèi)）給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者僅需短期（2～3周）的營(yíng)養(yǎng)支持可采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，如需要長(zhǎng)期（＞4周）營(yíng)養(yǎng)支持，可采用經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管或腸造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。（10）吞咽困難患者應(yīng)接受有效的口腔護(hù)理，降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)推薦）。（11）對(duì)護(hù)士進(jìn)行吞咽困難教育很有可能提高護(hù)士的行為（A級(jí)推薦）。

2.2 確定審查指標(biāo)及審查方法根據(jù)專家會(huì)議進(jìn)行FAME屬性評(píng)價(jià)后的證據(jù)，循證小組制定相對(duì)應(yīng)的10 條審查指標(biāo)，并逐一確定審查對(duì)象及審查方法。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理審查指標(biāo)及審查方法Table 1 Indicators and methods of nursing review for dysphagia in stroke patients in neurosurgery

2.3 基線審查結(jié)果本次研究基線審查共納入護(hù)理人員50 名，患者44 例用來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)外科護(hù)理人員對(duì)吞咽困難相關(guān)知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況。見(jiàn)表2。

表2 基線審查指標(biāo)依從率匯總Table 2 Summary of compliance rates of baseline review indicators

2.4 評(píng)估障礙因素及干預(yù)策略基于基線審查結(jié)果，循證小組成員共同商討確定將臨床依從率＜60%的審查指標(biāo)單獨(dú)列出，即審查指標(biāo)1、2、3、4、5、6、7、10進(jìn)行分析知識(shí)應(yīng)用中的障礙因素與促進(jìn)因素，并制定有效的的干預(yù)措施及行動(dòng)對(duì)策。見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)外科腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理管理的障礙因素、促進(jìn)因素及行動(dòng)策略Table 3 Obstacles，promoting factors and action strategies in nursing management of dysphagia in stroke patients in neurosurgery

3 討論

3.1 知識(shí)轉(zhuǎn)化前評(píng)估障礙因素的重要性將最佳證據(jù)向臨床護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用轉(zhuǎn)化是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，這中間需要進(jìn)行知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)應(yīng)用2 個(gè)大步驟和其中10 個(gè)小步驟［4］。知識(shí)引入當(dāng)?shù)厍榫耙髮?duì)證據(jù)進(jìn)行多方面的評(píng)估，并根據(jù)證據(jù)確定的審查指標(biāo)進(jìn)行全面、科學(xué)地分析其中的障礙因素和潛在的促進(jìn)因素，以此結(jié)果促進(jìn)最佳證據(jù)向臨床護(hù)理實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，因此分析障礙因素是證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的有效步驟。急性期腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生概率最高可達(dá)84%，且大部分患者吞咽障礙會(huì)持續(xù)到發(fā)病6 個(gè)月后［5］。護(hù)士吞咽障礙認(rèn)知與臨床實(shí)踐的差距較大，且開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐有不少阻礙因素［32］。本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙護(hù)理管理知識(shí)應(yīng)用方面進(jìn)行有效的障礙評(píng)估，將最有效、相關(guān)人群最需要的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

3.2 項(xiàng)目制定證據(jù)引入臨床情景具有規(guī)范性和適用性本研究以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為理論框架，首先確定臨床問(wèn)題，隨后建立循證小組，然后進(jìn)行知識(shí)查閱和整合，最終產(chǎn)出知識(shí)。將知識(shí)產(chǎn)生步驟中得到的證據(jù)進(jìn)行專家小組討論，確定最佳證據(jù)，根據(jù)最佳證據(jù)制訂審查指標(biāo)，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。為確保審查指標(biāo)符合臨床實(shí)際情況，在專家的選擇上，納入臨床醫(yī)生、臨床護(hù)理人員、循證護(hù)理專家、護(hù)理管理人員以及涉及他科合作的臨床護(hù)理專家，通過(guò)不同職業(yè)、不同科室的專業(yè)人員充分溝通與交流，做出科學(xué)合理的決策，確保循證方案的嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性。

3.3 改變護(hù)士觀念，認(rèn)同證據(jù)轉(zhuǎn)化將證據(jù)應(yīng)用于臨床的人員是護(hù)士，因此只有護(hù)士認(rèn)同證據(jù)，才會(huì)有效實(shí)施，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐［33］。若是管理者一味強(qiáng)加給護(hù)士執(zhí)行新的證據(jù)，不論證據(jù)是否對(duì)提高臨床工作質(zhì)量有效，護(hù)士均難以有效執(zhí)行。因此，管理者應(yīng)當(dāng)“擺事實(shí)，講證據(jù)”從觀念上對(duì)護(hù)士進(jìn)行改變，讓護(hù)士認(rèn)同新證據(jù)、新觀念，使其自發(fā)地依據(jù)新證據(jù)去改進(jìn)工作，從而促進(jìn)證據(jù)在臨床工作中的轉(zhuǎn)化。由于護(hù)理行業(yè)的平均學(xué)歷近年來(lái)明顯提升，臨床護(hù)理工作勢(shì)必由純經(jīng)驗(yàn)工作轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)驗(yàn)與證據(jù)并存，比起當(dāng)一位只知道該“如何做”的護(hù)士，大家更愿意當(dāng)一位“知其然還知其所以然”的臨床專家。

3.4 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化護(hù)士對(duì)于證據(jù)的認(rèn)知以及是否具備循證護(hù)理實(shí)踐的能力是其中關(guān)鍵，國(guó)外文獻(xiàn)提到，對(duì)護(hù)士進(jìn)行吞咽困難方面的培訓(xùn)可以提高對(duì)腦卒中患者吞咽困難識(shí)別率，提高護(hù)士的行為并改善患者的預(yù)后［10，22］。本研究顯示，大部分護(hù)士對(duì)于吞咽障礙知識(shí)認(rèn)知較差，測(cè)驗(yàn)合格率僅為28%，這與科室培訓(xùn)過(guò)少且無(wú)培訓(xùn)師資有關(guān)。審查指標(biāo)1～7 條中均為護(hù)士在臨床中的干預(yù)行為，僅有指標(biāo)6、7 依從率較好（分別為93.75%、100%），其余審查指標(biāo)遠(yuǎn)低于合格線（0～37.5%），表明腦卒中吞咽障礙護(hù)理管理最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐差距較大。

本研究通過(guò)前期的最佳證據(jù)總結(jié)，確立了最佳臨床吞咽評(píng)估方法，并制定了吞咽評(píng)估工作流程，用臨床數(shù)據(jù)對(duì)比證實(shí)了使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）可以有效提升吞咽困難的篩查率，降低患者誤吸發(fā)生率，不僅提升了護(hù)士對(duì)證據(jù)的認(rèn)同，更用實(shí)際效果促使醫(yī)生對(duì)于臨床證據(jù)的認(rèn)可，加強(qiáng)了吞咽障礙患者醫(yī)護(hù)合作管理。雖然加大了前期護(hù)理評(píng)估的工作量，但明顯減少了患者誤吸或拒絕進(jìn)食的發(fā)生率，變相減少了整體的護(hù)理工作量。以此為契機(jī)，根據(jù)審查指標(biāo)結(jié)果，增加培訓(xùn)師資力量，開(kāi)展多層次、多形式的循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)讓更多的護(hù)士參與證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥同時(shí)還會(huì)引發(fā)患者的營(yíng)養(yǎng)不良，不僅會(huì)影響腦卒中患者預(yù)后，還會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥。本次調(diào)查表明，神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)于腦卒中患者吞咽障礙護(hù)理管理最佳證據(jù)的認(rèn)知情況有待提高。護(hù)理管理者應(yīng)首先從觀念上改變神經(jīng)外科護(hù)士的認(rèn)知，同時(shí)采取針對(duì)性的培訓(xùn)和引導(dǎo)。護(hù)理管理者不僅應(yīng)當(dāng)提高神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，更應(yīng)培養(yǎng)護(hù)士循證觀念的提升，讓護(hù)士能夠自發(fā)地根據(jù)正確合理的證據(jù)進(jìn)行臨床工作，這樣才能更加有效地依據(jù)證據(jù)改進(jìn)護(hù)理工作流程，提高護(hù)士臨床護(hù)理評(píng)估以及行為。后期本研究還會(huì)加入監(jiān)測(cè)知識(shí)應(yīng)用、結(jié)果評(píng)價(jià)以及維持知識(shí)應(yīng)用方面的內(nèi)容，以期將腦卒中患者吞咽障礙的護(hù)理實(shí)踐堅(jiān)持執(zhí)行，為患者提供積極有效的護(hù)理，促進(jìn)患者早期康復(fù)。