余 鵬 汪 歡 渠 緣 歐陽燕 張麗華 樂革芬

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000

吞咽障礙（dysphagia）是指吞咽過程中的 異常，不能夠安全地將食物或液體從口腔送至胃內［1］。據(jù)統(tǒng)計，神經外科腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙概率達36%～84%［2］，吞咽障礙會導致水分、營養(yǎng)攝入降低，長期發(fā)展下去會造成營養(yǎng)不良、功能狀態(tài)減退［3］，嚴重影響神經外科腦卒中患者的治療及預后效果。知識轉化模式（knowledge to action framework，KTA）是由加拿大渥太華衛(wèi)生研究所提出的一種知識轉化為應用的框架，其認為該框架是一種科研人員及實踐者合作和互動的動態(tài)過程［4］。臨床護士既是科研人員同時也是實踐者，知識轉化模式框架非常適合臨床護士應用知識向實踐的轉化。研究表明，臨床護士基于腦卒中吞咽障礙護理管理最佳證據(jù)結合臨床實際情況制定神經外科腦卒中患者吞咽障礙護理管理方案，對患者實施護理干預，保障患者進食安全以及營養(yǎng)的攝入，提高臨床護理質量，對減少并發(fā)癥、改善患者預后具有重要意義［5］。本研究以知識轉化模式為理論指導進行循證護理實踐［6］，通過計算機檢索國內外高級別證據(jù)，對相應的文獻進行質量評價及證據(jù)總結，該步驟即為知識產生。知識產出后將知識引入當?shù)厍榫埃床扇＜視h法確定臨床質量審查指標。根據(jù)審查指標分析其中的障礙因素和促進因素，促進證據(jù)向實踐轉化，奠定神經外科腦卒中患者吞咽障礙循證護理的基礎。為確保能夠科學合理地規(guī)范護士護理行為，制定護理流程，本研究嚴格按照循證護理實踐方法，構建循證護理小組后總結匯總出《腦卒中成人患者吞咽障礙護理管理的最佳證據(jù)總結》［7］用以指導科學有效的臨床護理實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經外科為科室對象，于2018-09-29—10-31 納入護理人員50 名和44例患者為臨床審查對象。護理人員納入標準：在本院神經外科工作≥1 a；知情同意參加本研究。排除進修、輪轉的護理人員?；颊呒{入標準：年齡≥18歲，入院診斷確診為腦卒中患者，神經外科住院時間≥3 d。護士一般資料：男8人，女42人；年齡22～48（31.16±5.97）歲；工作年限：1～5 a 18 名，＞5～10 a 14 名，＞10 a 18 名；職稱：護士15 名，護師26 名，主管護師及以上9 名?；颊咭话阗Y料：男27 例，女17 例；年齡24～77（53.11±13.26）歲；疾病：腦梗死3例，腦出血41例。

1.2 知識產生

1.2.1 建立循證項目小組：小組成員共8 人，其中循證護理專家2 人負責指導項目的開展以及督導項目的進程；神經重癥主任1 人，科護士長1人，護士長1人，護士長負責遴選循證項目小組成員，并制定循證護理方案，科護士長及神經重癥主任對方案進行指導與完善；接受過循證護理科研培訓的3 人包括護理研究生1人，負責文獻檢索、文獻篩查、文獻質量評價、證據(jù)總結，并根據(jù)專家議會后的審查指標進行基線調查和障礙因素分析。

1.2.2 確定臨床問題及知識查閱：①確定臨床問題：基于護理循證模式的成人腦卒中患者吞咽障礙護理實踐的最佳證據(jù)是什么？最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床護理實踐存在區(qū)別？②獲取證據(jù)：按照6S 證據(jù)資源金字塔模型自上而下計算機引擎檢索卒中后吞咽困難相關的最佳實踐信息冊、臨床實踐指南、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價等。依次檢索Best practice、Cochrane Library、JBI 數(shù) 據(jù) 庫、National Guideline Clearinghouse， NGC、Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO、Guideline International Network，GIN、pubmed、CINAHL，英 文 檢 索 關 鍵 詞：“Cerebralvascular apoplexy Or Apoplexy or Stroke Or Cerebral Stroke Or Cerebrovascular Accident* Or Cerebrovascular Apoplexy Or Vascular Accident*，Brain or acute stroke Or subacute stroke Or Cerebral Infarction Or ischaemic stroke ”AND“Adult* or hospitaliz*”AND“Dysphagi* or deglutition disorder* or acataposis or Swallow Disorder* or Swallow problems*or Swallowing difficulit*”。中文檢索關鍵詞：“腦卒中or 卒中or 中風or 腦中風or急性腦卒中or 亞急性腦卒中or 腦血管意外or腦血管中風or 腦血管意外or 腦梗塞or 腦梗死or 腦缺血or 腦出血or 腦溢血”AND“成人or 住院患者”AND“吞咽困難or 吞咽功能障礙or 吞咽障礙or 咽下困難or 咽下障礙or噎膈”，最終篩選出最佳實踐信息冊4篇[8-11]，臨床實踐指南2篇[12-13]，證據(jù)總結6篇[14-19]，系統(tǒng)評價8篇[20-27]，專家共識1篇[28]。

1.2.3 神經外科腦卒中患者吞咽障礙的知識產出：①文獻質量評價：由3 名研究員對知識查閱后的文獻進行文獻質量評價，其中的2篇臨床實踐指南采用AGREEⅡ［29］對其進行獨立評價。8 篇系統(tǒng)評價研究員則采用AMSTAR2［30］對其進行質量評價。6篇證據(jù)總結和1篇專家共識根據(jù)其中證據(jù)來源的原始文獻選用相應的評價工具進行文獻質量評價。還有4 篇最佳實踐信息冊為最高等級證據(jù)無需進行質量評價即納入。最終確定納入21篇文獻。②評價證據(jù)條目：初步提取納入文獻中的證據(jù)共45 條，隨后采用JBI 證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）確定證據(jù)的推薦級別（A 級推薦、B 級推薦或C級推薦）［31］。將符合條件的證據(jù)進行分類匯總，并邀請臨床專家團隊根據(jù)證據(jù)條目的有效性、可行性、適用性、臨床意義進行評定，確定該證據(jù)最終是否被納入。證據(jù)總結的過程見已發(fā)表文獻［7］。

2 知識引入當?shù)厍榫?/h2>

2.1 知識引入臨床情景審查指標應有效、可信、可測量，且應涵蓋結構、過程及結果指標［32］。本研究采用專家會議法由項目負責人組織小組成員，同時納入神經內外科臨床專家6人，循證護理專家2人，神經外科重癥醫(yī)療專家1人，進 行 證 據(jù)FAME（F-Feasibility，可 行 性；A-Appropriateness，適宜性；M-Meaningfulness，臨床意義；E-Effectivenes，有效性）屬性的評價，分析每一條證據(jù)，得到最終匯總的證據(jù)并根據(jù)證據(jù)制定質量審查指標，擬定相應的資料收集方法，對腦卒中患者吞咽障礙護理實踐情況進行現(xiàn)狀審查。本研究經過專家會議評定，剔除了可行性與適宜性不足的證據(jù)共3條，最終匯總的證據(jù)如下。（1）吞咽困難的癥狀在進食液體或固體食物時會出現(xiàn)咳嗽、窒息、流口水、鼻胃反流、構音障礙和肢體無力（A 級推薦）。（2）建議對卒中后吞咽困難患者使用具有敏感性和特異性的篩查工具進行篩查，而不是頸部聽診。篩查工具包括床邊誤吸試驗、口咽及臨床吞咽檢查、Gugging 吞咽篩查、TOR-BSST旁吞咽篩查試驗、VFSS、FEES、VSE等，其中VFSS 是診斷卒中后患者吞咽困難的“金標準”（A 級推薦）。（3）對于卒中后有能力參與的患者，建議使用標準吞咽評估量表（SSA）或洼田飲水試驗（≥50 mL的飲水）進行吞咽困難篩查（A 級推薦）。（4）腦卒中患者均需在入院24 h內，在其經口進食、液體或口服給藥之前，由語言病理學家使用合適的篩查工具進行篩查，如果無語言病理學家，可以由受過培訓的專業(yè)人員進行篩查（A 級推薦）。（5）最初或正在進行的吞咽篩查結果異常時或病情惡化時，應立即轉交至多學科團隊管理（受過培訓的醫(yī)生及護士、語言病理學家、營養(yǎng)學家、職業(yè)物理治療師）制定個性化管理計劃，以應對治療吞咽困難、飲食需要和專門的營養(yǎng)計劃（B 級推薦）。（6）醫(yī)療人員應定期復評吞咽困難的患者，直到患者的吞咽情況改善（A 級推薦）。（7）腦卒中患者應在卒中發(fā)生的早期接受吞咽障礙的行為治療，治療方法包括吞咽運動、屏氣、舌阻練習、門德爾松手法、姿勢調整、環(huán)境調整和飲食調整，運動或動作的選擇應根據(jù)吞咽篩查的結果確定，每周至少3 次（A 級推薦）。（8）在遵循給藥原則的基礎上，對于腦卒中后吞咽障礙患者制訂合理的口服給藥方案，在藥物包裝上使用警示標簽并標明藥物是否可以被粉碎，同時對患者進行口服藥物治療和藥物粉碎的培訓和管理（A 級推薦）。（9）無法安全吞咽的腦卒中患者應盡早（7 d內）給予營養(yǎng)支持，患者僅需短期（2～3周）的營養(yǎng)支持可采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，如需要長期（＞4周）營養(yǎng)支持，可采用經皮胃鏡下胃造瘺管或腸造瘺管進行喂養(yǎng)（A級推薦）。（10）吞咽困難患者應接受有效的口腔護理，降低吸入性肺炎的風險（A級推薦）。（11）對護士進行吞咽困難教育很有可能提高護士的行為（A級推薦）。

2.2 確定審查指標及審查方法根據(jù)專家會議進行FAME屬性評價后的證據(jù)，循證小組制定相對應的10 條審查指標，并逐一確定審查對象及審查方法。見表1。

表1 神經外科腦卒中患者吞咽障礙護理審查指標及審查方法Table 1 Indicators and methods of nursing review for dysphagia in stroke patients in neurosurgery

2.3 基線審查結果本次研究基線審查共納入護理人員50 名，患者44 例用來評價神經外科護理人員對吞咽困難相關知識的掌握及執(zhí)行情況。見表2。

表2 基線審查指標依從率匯總Table 2 Summary of compliance rates of baseline review indicators

2.4 評估障礙因素及干預策略基于基線審查結果，循證小組成員共同商討確定將臨床依從率＜60%的審查指標單獨列出，即審查指標1、2、3、4、5、6、7、10進行分析知識應用中的障礙因素與促進因素，并制定有效的的干預措施及行動對策。見表3。

表3 神經外科腦卒中患者吞咽障礙護理管理的障礙因素、促進因素及行動策略Table 3 Obstacles，promoting factors and action strategies in nursing management of dysphagia in stroke patients in neurosurgery

3 討論

3.1 知識轉化前評估障礙因素的重要性將最佳證據(jù)向臨床護理實踐應用轉化是一個系統(tǒng)的過程，這中間需要進行知識產生和知識應用2 個大步驟和其中10 個小步驟［4］。知識引入當?shù)厍榫耙髮ψC據(jù)進行多方面的評估，并根據(jù)證據(jù)確定的審查指標進行全面、科學地分析其中的障礙因素和潛在的促進因素，以此結果促進最佳證據(jù)向臨床護理實踐的轉化，因此分析障礙因素是證據(jù)轉化為臨床實踐的有效步驟。急性期腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生概率最高可達84%，且大部分患者吞咽障礙會持續(xù)到發(fā)病6 個月后［5］。護士吞咽障礙認知與臨床實踐的差距較大，且開展循證護理實踐有不少阻礙因素［32］。本研究對腦卒中吞咽障礙護理管理知識應用方面進行有效的障礙評估，將最有效、相關人群最需要的證據(jù)進行轉化。

3.2 項目制定證據(jù)引入臨床情景具有規(guī)范性和適用性本研究以知識轉化模式為理論框架，首先確定臨床問題，隨后建立循證小組，然后進行知識查閱和整合，最終產出知識。將知識產生步驟中得到的證據(jù)進行專家小組討論，確定最佳證據(jù)，根據(jù)最佳證據(jù)制訂審查指標，整個過程嚴謹、科學、規(guī)范。為確保審查指標符合臨床實際情況，在專家的選擇上，納入臨床醫(yī)生、臨床護理人員、循證護理專家、護理管理人員以及涉及他科合作的臨床護理專家，通過不同職業(yè)、不同科室的專業(yè)人員充分溝通與交流，做出科學合理的決策，確保循證方案的嚴謹性和有效性。

3.3 改變護士觀念，認同證據(jù)轉化將證據(jù)應用于臨床的人員是護士，因此只有護士認同證據(jù)，才會有效實施，將證據(jù)轉化為臨床實踐［33］。若是管理者一味強加給護士執(zhí)行新的證據(jù)，不論證據(jù)是否對提高臨床工作質量有效，護士均難以有效執(zhí)行。因此，管理者應當“擺事實，講證據(jù)”從觀念上對護士進行改變，讓護士認同新證據(jù)、新觀念，使其自發(fā)地依據(jù)新證據(jù)去改進工作，從而促進證據(jù)在臨床工作中的轉化。由于護理行業(yè)的平均學歷近年來明顯提升，臨床護理工作勢必由純經驗工作轉變?yōu)榻涷炁c證據(jù)并存，比起當一位只知道該“如何做”的護士，大家更愿意當一位“知其然還知其所以然”的臨床專家。

3.4 加強護士培訓，促進證據(jù)轉化護士對于證據(jù)的認知以及是否具備循證護理實踐的能力是其中關鍵，國外文獻提到，對護士進行吞咽困難方面的培訓可以提高對腦卒中患者吞咽困難識別率，提高護士的行為并改善患者的預后［10，22］。本研究顯示，大部分護士對于吞咽障礙知識認知較差，測驗合格率僅為28%，這與科室培訓過少且無培訓師資有關。審查指標1～7 條中均為護士在臨床中的干預行為，僅有指標6、7 依從率較好（分別為93.75%、100%），其余審查指標遠低于合格線（0～37.5%），表明腦卒中吞咽障礙護理管理最佳證據(jù)與臨床實踐差距較大。

本研究通過前期的最佳證據(jù)總結，確立了最佳臨床吞咽評估方法，并制定了吞咽評估工作流程，用臨床數(shù)據(jù)對比證實了使用標準吞咽功能評估（standardized swallowing assessment，SSA）可以有效提升吞咽困難的篩查率，降低患者誤吸發(fā)生率，不僅提升了護士對證據(jù)的認同，更用實際效果促使醫(yī)生對于臨床證據(jù)的認可，加強了吞咽障礙患者醫(yī)護合作管理。雖然加大了前期護理評估的工作量，但明顯減少了患者誤吸或拒絕進食的發(fā)生率，變相減少了整體的護理工作量。以此為契機，根據(jù)審查指標結果，增加培訓師資力量，開展多層次、多形式的循證護理實踐培訓讓更多的護士參與證據(jù)向臨床轉化。

4 小結

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥同時還會引發(fā)患者的營養(yǎng)不良，不僅會影響腦卒中患者預后，還會引發(fā)其他并發(fā)癥。本次調查表明，神經外科護士對于腦卒中患者吞咽障礙護理管理最佳證據(jù)的認知情況有待提高。護理管理者應首先從觀念上改變神經外科護士的認知，同時采取針對性的培訓和引導。護理管理者不僅應當提高神經外科護士對吞咽障礙相關知識的認知，更應培養(yǎng)護士循證觀念的提升，讓護士能夠自發(fā)地根據(jù)正確合理的證據(jù)進行臨床工作，這樣才能更加有效地依據(jù)證據(jù)改進護理工作流程，提高護士臨床護理評估以及行為。后期本研究還會加入監(jiān)測知識應用、結果評價以及維持知識應用方面的內容，以期將腦卒中患者吞咽障礙的護理實踐堅持執(zhí)行，為患者提供積極有效的護理，促進患者早期康復。