張桂玲 袁麗佳 曾 群 彭麗章 宋 娟 馬 英

(1 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，郴州市 423000，電子郵箱：7464420852@qq.com；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州省貴陽市 550009)

隨著全面放開二孩政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦數(shù)量和高危妊娠發(fā)生率逐漸增加，分娩風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[1]。自然分娩過程中難以忍受的疼痛可導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)，不僅消耗孕婦大量的精力和能量，也引起大量血液和體液的丟失[2]。同時(shí)，自然分娩還會(huì)對(duì)產(chǎn)婦腹腔器官造成一定的刺激,產(chǎn)婦產(chǎn)后活動(dòng)量明顯減少,易導(dǎo)致胃腸功能抑制,進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦的飲食造成嚴(yán)重影響,不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[3]。因此，及時(shí)、合理的圍生期營養(yǎng)支持，對(duì)于產(chǎn)婦順利分娩不可或缺[4]。

與常規(guī)膳食相比，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑具有營養(yǎng)價(jià)值高、營養(yǎng)成分均衡全面、易于吸收、方便攜帶和配制的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)還有利于維護(hù)腸黏膜完整性和減少腸道菌群移位，因此在圍手術(shù)期被大量使用。但很少有學(xué)者對(duì)自然分娩產(chǎn)程中和產(chǎn)后腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充與母嬰結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行分析。本研究采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)自然分娩產(chǎn)婦進(jìn)行圍生期營養(yǎng)干預(yù)，旨在探討合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是否可以減少產(chǎn)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019年1月至2021年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院產(chǎn)科收治的180例自然分娩產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎足月妊娠產(chǎn)婦，頭位，無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，患者愿意自然分娩并簽字；(2)無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥者；(3)規(guī)范產(chǎn)檢，且入院后抽血數(shù)據(jù)完善者；(4)產(chǎn)婦對(duì)本研究知情并同意接受干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肺功能障礙、肝腎功能及凝血功能異常者；(2)精神異常且無法正常溝通者；(3)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分過敏者?？紤]倫理因素，先采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦進(jìn)行分組，并結(jié)合產(chǎn)婦的意愿和接受度進(jìn)行調(diào)整，最終分為3組各60例：(1)對(duì)照組，在分娩第一產(chǎn)程和產(chǎn)后均未接受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；(2)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplement,ONS)組，在分娩第一產(chǎn)程和產(chǎn)后都給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)；(3)產(chǎn)后經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(postpartum oral nutrition supplement,P-ONS)組僅在產(chǎn)后給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)。在研究過程中共22例患者丟失或退出，其中13例患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩，2例患者不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口感放棄研究，7例患者要求提前出院導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整(未收集到產(chǎn)后第3天血常規(guī)等數(shù)據(jù))。最終納入158例，其中對(duì)照組49例，ONS組59例，P-ONS組50例。本研究通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案并批準(zhǔn)開展。

1.2 干預(yù)方法 3組產(chǎn)婦均接受產(chǎn)科常規(guī)治療措施，在此基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組產(chǎn)婦在分娩第一產(chǎn)程和產(chǎn)后接受常規(guī)膳食供給。第一產(chǎn)程潛伏期可少量多餐攝入水分較多的半流質(zhì)飲食快速補(bǔ)充能量，活躍期開始后即可供給無糖牛奶、面湯、運(yùn)動(dòng)型飲料等；產(chǎn)后飲食要維持機(jī)體營養(yǎng)均衡,產(chǎn)后1 h進(jìn)流食或清淡半流食,逐漸過渡至富有營養(yǎng)、蛋白質(zhì)及熱量高的食物,并多進(jìn)食湯類,以促進(jìn)乳汁分泌。

1.2.2 ONS組：ONS組產(chǎn)婦于分娩第一產(chǎn)程中少量補(bǔ)充整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(立適康，西安力邦臨床營養(yǎng)股份有限公司，批號(hào)20210309)250～500 mL(每250 mL含243.3 kCal能量，其中蛋白質(zhì)10.80 g、脂肪7.07 g、碳水化合物32.78 g)，所有營養(yǎng)液由中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配制。產(chǎn)后1～3 d開始每日口服高蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(力存,上海勵(lì)成營養(yǎng)科技有限公司，批號(hào)：MN20081501)500 mL(每250 mL含2 g益生菌以及238 kCal能量,其中蛋白質(zhì)12.60 g、脂肪6.16 g、碳水化合物31.36 g),如果產(chǎn)婦合并貧血或低蛋白血癥同時(shí)加入乳清蛋白(力存,上海勵(lì)成營養(yǎng)科技有限公司，批號(hào)：MN20090201)28 g(每28 g含110.2 kCal能量,其中蛋白質(zhì)20.16 g、脂肪1.48 g、碳水化合物3.72 g)，如果產(chǎn)婦有腹脹或便秘加用膳食纖維(力存,上海勵(lì)成營養(yǎng)科技有限公司，批號(hào)：MN20072002)5 g/次，2次/d。

1.2.3 P-ONS組：P-ONS組產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程中的膳食方案同對(duì)照組,未攝入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；產(chǎn)后處理同ONS組。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 孕婦年齡、分娩時(shí)孕周、新生兒出生時(shí)體重和身長等基本情況；(2)產(chǎn)前、產(chǎn)后第1天和第3天的血紅蛋白水平；(3)第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后腹脹情況、泌乳是否充足。采用稱重法評(píng)估產(chǎn)后24 h出血量，將接血敷料濕重減去接血敷料干重，再按1.05 g=1 mL換算血液量。泌乳充足指每次哺乳時(shí)間在20～30 min,每日哺乳次數(shù)超過6次,哺乳后嬰兒可安靜入眠[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦基本情況的比較 3組孕婦的年齡、分娩時(shí)孕周、經(jīng)產(chǎn)婦比例、新生兒體重和身長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦基本情況的比較

2.2 3組產(chǎn)婦分娩前后血紅蛋白水平的比較 3組間血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.460，P組間=0.632)；3組的血紅蛋白水平有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=119.472，P時(shí)間<0.001)，3組血紅蛋白水平均呈先下降后升高的變化趨勢(shì)，但產(chǎn)后第3天血紅蛋白均未達(dá)到產(chǎn)前水平；分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=1.095，P交互=0.358)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦分娩前后血紅蛋白水平的對(duì)比(x±s，g/L)

2.3 3組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量、腹脹、泌乳情況的比較 3組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后腹脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。ONS組的產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組和P-ONS組，且泌乳充足率高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后24 h出血、腹脹、泌乳情況的比較

3 討 論

分娩是一個(gè)極其消耗體力的過程，由復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)和體液系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。在分娩過程中，子宮平滑肌和骨骼肌收縮主要的能量來源是葡萄糖，同時(shí)體循環(huán)中的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激又會(huì)增加內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)的產(chǎn)生來滿足分娩的需要[7]。產(chǎn)程中身體的各種適應(yīng)性反應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦腸道功能、心血管功能均產(chǎn)生巨大的影響。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)待產(chǎn)婦，世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)程中可根據(jù)自己的意愿自由進(jìn)食和口服液體食物補(bǔ)充能量[8]。產(chǎn)房分娩過程中，傳統(tǒng)食物供給存在不易獲得、保存和保溫困難等問題。待產(chǎn)過程中，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況時(shí)有發(fā)生，如產(chǎn)程中進(jìn)食固體或半流質(zhì)飲食可能會(huì)增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的待產(chǎn)婦發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議產(chǎn)程中選擇高能液體飲料[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要藥物，其營養(yǎng)成分組成主要包括三大能量物質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)、水、膳食纖維等，動(dòng)植物提取物為其原材料的主要來源[10-11]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是可以不需消化或只需化學(xué)消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，通過胃腸道途徑(口服或管飼) 進(jìn)入患者體內(nèi)以提供能量和營養(yǎng)支持。 因此，本研究使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給予自然分娩產(chǎn)婦圍生期營養(yǎng)支持，觀察其效果。

卞榮等[12]發(fā)現(xiàn)，與普通膳食相比，口服全營養(yǎng)素更能讓孕婦接受，并能夠縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，降低產(chǎn)后出血率。本研究結(jié)果也顯示，ONS組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.05)，表明在自然分娩第一產(chǎn)程中和分娩后合理補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以減少產(chǎn)后出血量。既往研究顯示，大部分產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，缺乏經(jīng)驗(yàn)，再加上陰道分娩會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，使得產(chǎn)婦容易產(chǎn)生緊張等負(fù)性情緒，引起產(chǎn)婦神經(jīng)功能紊亂，抑制大腦皮質(zhì)層，降低垂體后葉素分泌量[13]；同時(shí)，產(chǎn)程中營養(yǎng)補(bǔ)充不足等高危因素可能導(dǎo)致分娩過程中出現(xiàn)宮縮乏力，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生率[14]。在產(chǎn)程中適量補(bǔ)充易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以緩解產(chǎn)婦緊張情緒，補(bǔ)充能量和改善電解質(zhì)紊亂，因此對(duì)減少產(chǎn)程中出血量和降低產(chǎn)后出血率可能有一定作用。

在本研究中，3組產(chǎn)婦產(chǎn)后的血紅蛋白水平均呈先下降后升高的趨勢(shì)，但產(chǎn)后第3天的血紅蛋白水平仍未達(dá)到產(chǎn)前水平(P<0.05)，提示產(chǎn)婦產(chǎn)后有不同程度的貧血風(fēng)險(xiǎn)。而ONS組和P-ONS組產(chǎn)后血紅蛋白水平相對(duì)稍高于對(duì)照組，因此我們推測(cè)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可能有利于血紅蛋白水平的恢復(fù)，減少產(chǎn)后貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而3組產(chǎn)婦之間的血紅蛋白水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，因此所得結(jié)論仍有待更大樣本量的研究加以證實(shí)。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)ONS組和P-ONS組的泌乳充足率均≥70%，其中ONS組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。母乳喂養(yǎng)除了能給嬰兒提供最全面、最平衡和利于消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，還能增進(jìn)母嬰感情交流，有利于嬰兒身心健康，能減少產(chǎn)后出血率和出血量[15]。ONS組和P-ONS組產(chǎn)后使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要為高蛋白配方，而蛋白質(zhì)可以促進(jìn)懷孕及分娩過程中身體疲勞的恢復(fù)以及創(chuàng)傷的修復(fù)，提高乳汁分泌的質(zhì)與量[16]。 既往研究也顯示，產(chǎn)褥期規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)能促進(jìn)乳汁分泌[17]。

目前國內(nèi)外的研究中，進(jìn)食與產(chǎn)程長短的關(guān)系未有完全定論。部分研究顯示，能量攝入有利于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效能、維持子宮收縮，從而縮短產(chǎn)程[6，9]；但也有研究得到不同的結(jié)局，認(rèn)為產(chǎn)程中進(jìn)食對(duì)陰道分娩的產(chǎn)程長短沒有影響，且產(chǎn)程中進(jìn)食產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率更高[18]。本研究結(jié)果與后者基本相似：常規(guī)飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充對(duì)分娩第一產(chǎn)程時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)，本研究還通過比較不同組別產(chǎn)婦產(chǎn)后腹脹情況，希望了解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用是否能改善產(chǎn)后腸道功能，減少腹脹發(fā)生率，但結(jié)果提示3組產(chǎn)婦間腹脹發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，今后還需更大樣本量的多中心研究，深入探討圍生期補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后腹脹的影響。

綜上所述,在自然分娩第一產(chǎn)程中和產(chǎn)后合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以減少產(chǎn)后出血量，有助于促進(jìn)產(chǎn)后泌乳。隨著特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(特醫(yī)食品)的規(guī)范化管理和越來越多的特醫(yī)食品通過審批，特醫(yī)食品的臨床應(yīng)用范圍將會(huì)越來越規(guī)范和廣泛，其在產(chǎn)科的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中可能也會(huì)受到越來越多的重視。本研究存在以下不足之處： 樣本量較小,未進(jìn)行多中心研究，未對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充微量元素、礦物質(zhì)等相關(guān)問題進(jìn)行深入分析。今后可進(jìn)一步從營養(yǎng)素、產(chǎn)后出血機(jī)制、泌乳相關(guān)機(jī)制等方面探討營養(yǎng)與自然分娩母嬰預(yù)后的深層次關(guān)系。