陳 君 譚玉芳 賀建橋 趙 鵬 呂巧平

(邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南省邵陽市 422000，電子郵箱：1099670761@qq.com)

腭咽閉合不全是指由各種原因引起的，在說話過程中腭咽閉合不充分，發(fā)非鼻音時軟腭與咽壁不能達到完全閉合狀態(tài)，留有或大或小的間隙，語音不清晰的狀況[1-2]。正常的生理形態(tài)、活動度及發(fā)音習(xí)慣是影響腭咽閉合功能的重要因素[3]。目前腭咽閉合不全的治療方法主要是手術(shù)治療，但是手術(shù)類型較多，治療效果也不盡相同，且大多數(shù)手術(shù)容易引發(fā)后遺癥，尤其對于一些裂隙寬大的患者,容易遺留腭咽閉合不全的癥狀[4]。雖然通過咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移、腭帆提肌重建術(shù)等治療可以在一定程度上改善腭咽閉合不全程度,但也改變了咽腔的解剖結(jié)構(gòu),增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5-6]。本研究觀察咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者的療效及其對患者腭咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月在我院就診的64例腭咽閉合不全患者，其中男性40例、女性24例，年齡4～24(14.2±7.8)歲；先天性腭咽閉合不全患者34例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者30例。納入標準：(1)經(jīng)我院確診為腭咽閉合不全患者，符合腭咽閉合不全診斷標準，即軟腭發(fā)育不足，語音測試具有鼻漏氣、高鼻音表現(xiàn)，吹氣實驗<5 s；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)聽力、智力無異常。排除標準：(1)接受過專門語言訓(xùn)練的患者；(2)既往已接受手術(shù)治療腭咽閉合不全的患者；(3)病歷資料不完善者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組32例，其中對照組男性16例、女性16例，年齡4～20(12.5±5.9)歲；先天性腭咽閉合不全患者18例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者14例。觀察組男性24例、女性8例，年齡5～24(12.8±6.3)歲；先天性腭咽閉合不全患者16例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者16例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療：患者取仰臥位，采用經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。注意觀察患者咽后壁手術(shù)區(qū)域是否有異常的血管搏動，若有則切記避讓。在咽后壁取適當大小的舌形瓣后，于椎前筋膜的淺面剝離組織瓣，止血后關(guān)閉創(chuàng)面；在軟腭中后方約三分之一處剖開軟腭，注意切口寬度要與組織瓣寬度相近；將組織瓣插入切口，縫合固定。觀察組采取咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療：患者取仰臥位，采用經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。以咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手法將適當?shù)慕M織瓣取出后待用，在患者軟腭中線做切口，裂隙側(cè)前后各切開一條平行的與裂隙邊緣近75°的切口，形成一條反向雙Z字形切口，將組織瓣插入接口，縫合固定。

1.3 觀察指標 (1)異常語音檢測：分別于治療前及治療后1個月進行異常語音檢測，患者在安靜的房間里朗讀由專業(yè)人員從漢語語音清晰度字表中選取的50個詞，審聽人員為普通話良好、聽力良好的普通人。審聽者記錄患者正確發(fā)音的字數(shù)。(2)吹水泡實驗：分別于治療前及治療后1個月進行吹水泡實驗，患者用規(guī)格相同的吸管在裝有三分之一水的杯子中吹水泡，記錄患者一口氣吹水泡所能維持的最長時間。(3)血清應(yīng)激指標：分別于治療前及治療后1個月抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min后取上清保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號：H20160201、H20160115)。(4)生活質(zhì)量及心理指標：分別于治療前及治療后1個月采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分[7]評價患者抑郁情緒，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評分[8]評價患者焦慮情緒，得分越高說明患者越抑郁、越焦慮；采用健康狀況調(diào)查簡表(the MOS 36-Item Short-From Health Survey，SF-36)評分[9]評價患者生活質(zhì)量，分數(shù)越高說明病情對患者生活影響越小。(5)腭咽功能：分別于治療前及治療后1個月采用霧鏡檢測患者鼻共鳴現(xiàn)象，采用腭裂字表評估患者語音清晰度，語音清晰度總分為100分，得分越高越好。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者治療后1個月內(nèi)頸部疼痛、氣道阻塞、切口瘢痕的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后異常語音數(shù)和吹水泡時間的比較 治療前，兩組患者的異常語音數(shù)和吹水泡時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組的異常語音數(shù)少于對照組，吹水泡時間長于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后異常語音數(shù)和吹水泡時間的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較 治療前，兩組患者血清IL-6、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組血清IL-6、CRP水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后SDS評分、SAS評分、SF-36評分的比較 治療前，兩組患者SDS評分、SAS評分、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組的SDS評分、SAS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SDS評分、SAS評分、SF-36評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后腭咽功能的比較 治療前，兩組患者的鼻共鳴情況及語音清晰度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組鼻共鳴情況低于對照組，語音清晰度高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腭咽功能的比較(x±s，%)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

腭咽閉合不全會導(dǎo)致患者語音異常，患者還可能出現(xiàn)鼻共鳴的癥狀。異常語音檢測及吹水泡實驗，可以在一定程度上反映腭咽閉合不全患者的語言表達情況及是否存在鼻共鳴現(xiàn)象。有研究表示，行咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的腭咽閉合不全患者吹水泡實驗結(jié)果明顯好于治療前，患者腭咽閉合不全的癥狀明顯改善[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，改良Furlow腭成形術(shù)也能明顯改善腭咽閉合不全患者的異常語音問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的異常語音數(shù)少于對照組，吹水泡時間長于對照組(均P<0.05)，說明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療，能更有效地改善腭咽閉合不全患者的鼻共鳴癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷會促使機體釋放炎癥因子，如IL-6、IL-8、CRP等。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清IL-6、CRP水平均低于對照組(均P<0.05)，說明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者應(yīng)激反應(yīng)相對較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

有研究表明，腭咽閉合不全患者因自身缺陷，在日常生活中可能會羞于與他人進行交流，或者由于他人的過度關(guān)注，可能會產(chǎn)生抑郁、自卑心理，也可能會由于想要快些與他人進行交流而產(chǎn)生焦慮心理，這些情況均會對患者的情緒產(chǎn)生不良影響；而且患者腭咽功能不全，容易引起生活方面的問題，如吃飯時吞咽困難、流體食物從鼻子流出、說話時上氣不接下氣等,大大降低了患者的生活質(zhì)量[11]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可明顯地改善腭咽閉合不全患者的生活質(zhì)量，緩解其負面情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的SDS評分、SAS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組(均P<0.05)，說明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者時，在降低患者抑郁、焦慮心理，提高患者生活質(zhì)量，保護患者的身心健康方面，效果更佳。

腭咽閉合不全患者由于軟腭和咽壁不能完全閉合，在說話時會產(chǎn)生鼻共鳴，導(dǎo)致發(fā)聲不清晰[13-16]。而且腭咽閉合不全對于患者的腭咽功能有很大的影響，表現(xiàn)為語音清晰度低、語句流暢性差[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的鼻共鳴情況低于對照組，語音清晰度高于對照組(均P<0.05)，說明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者可更好地改善患者的鼻共鳴情況，提高患者的語音清晰度，可能是因為該治療方案更能改善患者軟腭和咽壁不能完全閉合的情況。腭咽閉合不全患者進行改良腭咽成形術(shù)治療的常見并發(fā)癥有傷痕愈合遲緩、頸部疼痛、氣道阻塞、切口瘢痕、術(shù)后出血、張口困難等[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對于患者術(shù)后康復(fù)有積極的作用，安全性高。

綜上所述，與單純采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療相比，采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽功能不全患者，可更好地改善患者語音異常情況及抑郁焦慮情緒，提升患者生活質(zhì)量和語言清晰度，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，對于患者腭咽功能的恢復(fù)具有促進作用。