劉天嘯 李艷華 李 糜 陳 靜 謝玉波

(1 廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，桂林市 541002，電子郵箱：liutxdoctor@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

據(jù)調(diào)查顯示，2018年乳腺癌是我國城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥，發(fā)病率和手術(shù)率均有逐年增加的趨勢[1-2]。乳腺癌改良根治術(shù)切口較大，容易引起圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，有研究表明，乳腺癌術(shù)后頑固性疼痛發(fā)生率高達(dá)15%～25%[3]。胸壁神經(jīng)阻滯可在乳腺外側(cè)區(qū)域發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛范圍包括肋間臂神經(jīng)、T3～6肋間神經(jīng)外側(cè)支、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)支配的區(qū)域，被廣泛用于乳腺癌患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[4-5]。胸壁神經(jīng)阻滯并不能有效地作用于乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域[6]，而胸橫肌平面阻滯能阻滯T2～6肋間神經(jīng)的大部分前支，從而有效地作用于乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域[7]。由此推測胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯在乳腺癌手術(shù)中或能提供更優(yōu)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究探討胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床優(yōu)化乳腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5～12月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺中心擇期行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的80例女性患者，年齡18～65(47.0±11.0)歲。所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，均無神經(jīng)阻滯穿刺部位感染，無肋骨骨折及胸壁手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無酒精或藥物濫用史。排除對本研究使用的任何藥物存在禁忌或過敏者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯組(TP組)和胸壁神經(jīng)阻滯組(P組)，每組40例。兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)桂林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(x±s)

1.2 麻醉方法 術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，向患者詳細(xì)說明疼痛數(shù)字評價(jià)量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，并取得患者的理解與配合，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。手術(shù)日，患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)等。兩組患者均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)公司，批號：MZ190109)0.05 mg/kg、地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)公司，批號：2010273)5 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，批號：H20054171)3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)公司，批號：YT190206)0.2 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：180912)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2 min后行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，控制呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。術(shù)中采用靜脈泵注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)公司，批號：1902091)3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，批號：OOA12081)0.05～0.2 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持，按需單次靜脈注射羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：180912)0.1～0.2 mg/kg，根據(jù)患者生命體征和腦電雙頻指數(shù)調(diào)整術(shù)中維持用藥藥量，腦電雙頻指數(shù)保持在40～50之間。手術(shù)結(jié)束前15 min兩組患者均給予靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，并逐步減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇。在麻醉恢復(fù)室觀察期間及回病房后如患者訴疼痛難忍，給予單次靜脈注射曲馬多100 mg。

P組患者采用超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛：麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，患者取仰臥位，使用高頻探頭(SonoScape公司,型號：S8Exp)呈矢狀位放置于術(shù)側(cè)鎖骨下外側(cè)1/3處，相當(dāng)于鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯位置，從頭側(cè)向足側(cè)緩慢滑動，依次辨認(rèn)清楚腋動脈、腋靜脈、第2肋骨、胸膜、胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈胸支及第3肋骨，朝外側(cè)(即腋前線側(cè))旋轉(zhuǎn)探頭約45°，并滑動探頭以顯示前鋸肌，保持探頭不動，平面內(nèi)進(jìn)針，在第3肋骨處直接朝向第3肋骨進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.2%左布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號：190106CA)20 mL，保持探頭不動，將針回退到胸大肌和胸小肌筋膜間胸肩峰動脈胸支旁時(shí)再注入0.2%左布比卡因 10 mL(見圖1)。

圖1 超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯的操作示意圖

TP組患者采用超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛：麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，患者取仰臥位，使用高頻探頭(SonoScape公司,型號：S8Exp)呈矢狀位靠近胸骨處第4、5肋間，辨認(rèn)清楚肋骨、肋間內(nèi)肌、胸橫肌及胸膜，平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間時(shí)，注入0.2%左布比卡因10 mL(見圖2)。隨即進(jìn)行胸壁神經(jīng)阻滯，方法同P組。

圖2 超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯的操作示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛NRS評分(總分為0～10分，評分越高疼痛越劇烈)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(總分為1～6分，1分為煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷，4分為淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒，5分為入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、對呼叫無反應(yīng))[9]，以及術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，以及神經(jīng)阻滯操作相關(guān)并發(fā)癥(局麻藥物中毒、穿刺部位血腫、氣胸、血胸等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：PMm為胸大肌；Pmm為胸小肌；Sm為前鋸??；P.a為胸肩峰動脈胸支；r2為第2肋骨；r3為第3肋骨；1、2均為穿刺針路徑。

注：IIM為肋間內(nèi)?。籘TM為胸橫??；pleura為胸膜；needle為穿刺針；r4為第4肋骨；r5為第5肋骨。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 h、6 h、12 h、48 h，TP組患者的疼痛NRS評分均低于P組(均P<0.05)；而兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；TP組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率少于或低于P組(均P<0.05)，而兩組丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。兩組患者均未發(fā)生局麻藥物中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛NRS評分的比較(x±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較(x±s，分)

表4 兩組患者術(shù)中全麻藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、惡心嘔吐發(fā)生率的比較

3 討 論

區(qū)域阻滯能夠減輕手術(shù)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，即減輕免疫抑制，可獲得優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，因此可降低慢性疼痛的發(fā)生率，從而可以減少術(shù)中全麻藥的用量及術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的使用量，并減少全身麻醉及阿片類藥物本身引發(fā)的不良反應(yīng)，同時(shí)其可降低腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)因子的血清濃度，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等[10-11]。目前1型胸壁神經(jīng)阻滯[12]、2型胸壁神經(jīng)阻滯[13]、前鋸肌平面阻滯[14]均被廣泛應(yīng)用于臨床，但是隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，胸壁神經(jīng)阻滯的局限性也逐漸暴露，例如對肋間神經(jīng)的前支阻滯效果不佳、不能有效地阻滯乳腺的內(nèi)側(cè)區(qū)域等[6]。Ueshima等[15-16]在尸體上用亞甲藍(lán)行超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯，10 min后進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)T2～6肋間神經(jīng)前支走形區(qū)域都被亞甲藍(lán)染色；隨后將胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯用于心臟手術(shù)正中劈開胸骨時(shí)的鎮(zhèn)痛，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，因此認(rèn)為胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯可以用于前胸壁手術(shù)的鎮(zhèn)痛。Ueshima等[17]還報(bào)告1例合并嚴(yán)重呼吸功能不全的行雙側(cè)乳腺切除術(shù)的患者，在雙側(cè)胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯下順利進(jìn)行了手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，TP組患者在術(shù)后12 h內(nèi)均未訴任何疼痛不適，術(shù)中瑞芬太尼和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量均少于P組(均P<0.05)，說明對于行乳腺癌根治術(shù)的患者，胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純胸壁神經(jīng)阻滯，原因可能是單純胸壁神經(jīng)阻滯未能有效地阻滯肋間神經(jīng)的前支，而胸橫肌平面阻滯彌補(bǔ)了這一不足。此外，Ueshima等[18]的另一項(xiàng)研究也表明胸橫肌平面阻滯是一項(xiàng)安全的阻滯技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生局麻藥物中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應(yīng)，且在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯的安全性較高。

綜上所述，對于行乳腺癌改良根治術(shù)的患者，相較于單純的胸壁神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好，且能減少術(shù)中瑞芬太尼和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，安全性較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。