楊淑慧，張 然，耿慶文，周登芳，唐 玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100102；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

急性缺血性腦卒中中醫(yī)稱為“中風(fēng)”，是中老年人易發(fā)的腦血管疾病，卒中后大腦皮質(zhì)的功能被抑制，導(dǎo)致受損的神經(jīng)沖動(dòng)和傳導(dǎo)功能不能有效和規(guī)則的引起腸反射［1］，從而出現(xiàn)排便次數(shù)減少（每周少于3次），大便干結(jié)難下，排出困難或者排便反射減弱等需要借力輔助排便的一類表現(xiàn)，即卒中后便秘［2］。國內(nèi)外研究［3-4］顯示，卒中后便秘的發(fā)生率為30%～60%，腦-腸軸學(xué)說認(rèn)為，大腦與腸道二者互為關(guān)聯(lián)。卒中后便秘不僅會(huì)造成胃腸功能紊亂，而且還會(huì)增加中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，對腦卒中后便秘的治療非常重要。

目前臨床上，多應(yīng)用各種緩瀉劑、促胃腸動(dòng)力、微生態(tài)制劑等方法作為應(yīng)急處理［5］，上述方法雖然能夠暫時(shí)緩解便秘癥狀，但是長時(shí)間用藥會(huì)降低腸道的應(yīng)激力，使用不當(dāng)還會(huì)加重便秘，造成患者的用藥依賴性，影響治療的效果［6］。中藥穴位貼敷是中醫(yī)治療卒中后便秘的常用方法之一，以經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)及冬病夏治理論為指導(dǎo)，應(yīng)用中草藥制劑，施于俞穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑陰陽，達(dá)到防治疾病的目的。它的優(yōu)勢在于經(jīng)皮給藥，能夠通過穴位直接滲入到經(jīng)絡(luò)當(dāng)中，進(jìn)入機(jī)體循環(huán)，不僅能夠發(fā)揮良好的治療效果，還能夠避免口服藥的“首過效應(yīng)”，對調(diào)理機(jī)體、改善胃腸功能效果顯著［7］。

本文通過檢索2016年1月—2021年1月公開發(fā)表的中文各類型相關(guān)研究文獻(xiàn)，計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）、等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中藥穴位貼敷治療卒中后便秘的隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照研究，以中文檢索式：（穴位貼敷OR神闕穴OR臍療OR中藥外治）AND（便秘）AND（腦卒中OR中風(fēng)OR腦血管意外）進(jìn)行檢索。篩選符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療性研究符合“卒中后便秘”診斷標(biāo)準(zhǔn)的，排除腸道器質(zhì)性病變，排除長期服用某些致便秘藥物等，初檢出中文165篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，剔除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，納入隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)30篇，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 卒中后便秘發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)認(rèn)為，急性腦梗塞會(huì)損傷排便中樞，擾亂交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)所支配的排便反射，或者削弱其對盆底肌及外括約肌的松弛功能，導(dǎo)致不能產(chǎn)生排便反射或排便動(dòng)力不足，從而引起便秘。中醫(yī)認(rèn)為，卒中后便秘發(fā)病的病機(jī)與“三臟、兩腑”有關(guān)，“三臟”即肺脾腎，“兩腑”即胃與大腸。由于卒中后患者身體的基礎(chǔ)條件差、自主活動(dòng)受限、飲食減少，并常有抑郁、焦慮等情志改變，致使身體氣血不足、津枯少液，或是氣虛無力推動(dòng)大腸傳輸糟粕，從而導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)無力，形成便秘［8］。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 中藥穴位貼敷原理

中醫(yī)理論認(rèn)為，外邪侵入機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能受損，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，從而引發(fā)相應(yīng)的疾病。中藥穴位貼敷是將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物融為一體，通過腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，改善臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，糾正機(jī)體陰陽失衡，發(fā)揮清熱瀉下、調(diào)和氣血等作用，驅(qū)邪扶正，從而達(dá)到治病目的［9］。

2.2 中藥穴位貼敷作用機(jī)制

2.2.1 藥物經(jīng)皮滲透吸收：穴位貼敷通過清熱瀉下藥物中的有效成分會(huì)直接刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)于病灶，從而達(dá)到治療臟腑病變的作用。馬欣等［10］臨床實(shí)踐證實(shí)，腧穴對于藥物刺激具有較好的敏感性，激發(fā)經(jīng)氣，使藥氣、經(jīng)氣快速到達(dá)患者的皮部、經(jīng)絡(luò)、絡(luò)脈，調(diào)理人體臟腑功能。

2.2.2 穴位刺激：穴位是中醫(yī)理論下經(jīng)絡(luò)學(xué)說的特有名詞，人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，每個(gè)穴位都有對應(yīng)的相關(guān)經(jīng)絡(luò)和臟器，是臟腑功能的外在反應(yīng)點(diǎn)，通過對于穴位的治療，可以對應(yīng)的治療臟器疾病，中藥外敷以其味進(jìn)入經(jīng)穴，循經(jīng)達(dá)于病變臟腑，既能驅(qū)邪通絡(luò)，又可以調(diào)理臟腑［11］。

3 穴位貼敷治療卒中后便秘的應(yīng)用

3.1 常用藥物

3.1.1 單味中藥：卒中后便秘防治的穴位貼敷當(dāng)中，中藥大黃較為常見，是便秘的主治藥物。大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、心、肝經(jīng)，有清熱解毒、瀉下的作用［12］。袁海妮等［13］采用俞募配穴針刺法聯(lián)合生大黃粉穴位貼敷的方法給予干預(yù)，結(jié)果顯示能改善患者排便困難，干預(yù)組療效優(yōu)于單純俞募配穴針刺法。藍(lán)亞燕等［14］用大黃穴位貼敷配合耳穴壓豆的方法改善卒中后便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。陳薇薇等［15］選取卒中后便秘患者80例，對照組和試驗(yàn)組分別40例，對照組予以常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用生大黃粉穴位貼敷治療，以此觀察生大黃粉穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的療效，總有效率組間對比結(jié)果提示：試驗(yàn)組高于對照組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。生大黃粉穴位貼敷在中風(fēng)后便秘患者中的應(yīng)用較好，臨床價(jià)值較高。

3.1.2 中藥組方：單味大黃或組方藥均可有效緩解便秘患者的臨床癥狀。宋佳［16］選取80例腦卒中后便秘患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對照組和治療組，每組40例。辨證選藥貼敷藥物，藥物處方如下：實(shí)秘處方（枳實(shí)、厚樸、麥冬、萊菔子、當(dāng)歸、苦杏仁、玄參、大黃）和虛秘處方（黃芪、黨參片、白術(shù)、茯苓、蜂蜜、丹參、陳皮、厚樸、炙甘草），貼敷方法：將藥物研成細(xì)末，再使用凡士林調(diào)成糊狀，制作成大小2 cm×2 cm的藥餅，使用無紡布透氣貼貼于患者的神闕穴和天樞穴（雙側(cè)），每日1次，每次貼敷6 h，療程為7 d。研究結(jié)果證明：1.治療組首次排便時(shí)間及排便間隔時(shí)間均短于對照組（P<0.05）；2.治療后兩組患者便秘癥狀積分均較治療前下降（P<0.05）；3.治療組便秘癥狀積分低于對照組（P<0.05）。說明了中藥組方穴位貼敷可有效緩解腦卒中后便秘患者的便秘癥狀。羅納川等［17］針對便秘方劑中辛味藥物的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果說明：當(dāng)歸與生地黃、熟地黃的配伍可以達(dá)到行氣布津、潤燥通便的作用。王艷等［18］共納入60例腦梗塞后便秘的患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組（分別30例），觀察組給予神闕穴中藥貼敷，組方如下：香附10 g、枳殼5 g、丁香5 g，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床治療有效率為93.3%，高于對照組73.3%。于靜亞［19］選取缺血性腦卒中后便秘患者共94例，分別使用虛證型便秘中藥組方（白術(shù)28 g，生地14 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，黃精30 g）和實(shí)證型便秘中藥組方（紅花14 g，茯苓30 g，生大黃30 g，生半夏25 g）貼敷患者的神闕穴，以此觀察腦卒中后便秘患者的排便情況，研究顯示，觀察組總有效率93.62%，明顯高于對照組的76.60%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 常用穴位

3.2.1 單穴：在臨床中，穴位貼敷治療卒中后便秘的選穴以任脈的“神闕穴”為主，神闕穴為腹壁的最后閉合處，表皮角質(zhì)層最薄，藥物易于穿透，更易取得療效。盧學(xué)明［20］將腦梗死后便秘患者98例隨機(jī)分為觀察組和對照組，研究方法：對照組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上口服大黃蘇打片，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上于神闕穴用生大黃粉穴位貼敷。結(jié)果顯示，中藥神闕穴穴位貼敷優(yōu)于直接口服大黃蘇打片治療效果，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。也有研究人員采用大黃神闕穴貼敷的方法觀察中風(fēng)后便秘的預(yù)防效果，結(jié)果提示，觀察組治療后便秘發(fā)生率少于對照組［21］。傅迎嵐［22］采用行氣通便貼外敷神闕穴，以此觀察腦梗死后便秘患者的臨床療效，研究顯示：行氣通便貼外敷神闕穴可有效改善患者的排便情況，減少便秘的發(fā)生，有很重要的臨床價(jià)值。

3.2.2 組合穴 劉麗娟［23］采用神闕、天樞穴組合進(jìn)行穴位貼敷，將90例患者隨機(jī)分成貼敷組和常規(guī)組，每組45例，在神闕、天樞穴處進(jìn)行穴位貼敷，結(jié)果表明，貼敷組治療總有效率為95.56%（43/45），常規(guī)組總有效率為80.0%（36/45），患者生活質(zhì)量明顯提高；王星等［24］選神闕、雙側(cè)天樞及氣海穴組合穴位貼敷，對卒中后便秘有較好的療效。宋海泳等［25］選取卒中后便秘患者60例，將患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，治療組選神闕、雙側(cè)天樞、雙側(cè)大橫、氣海、關(guān)元穴并擇時(shí)進(jìn)行穴位貼敷，每次貼敷6 h，每天1次，7天為1個(gè)療程。大黃貼是由20 g的大黃打粉，涼開水調(diào)至糊狀，用藥模壓制成3 cm×3 cm大小圓餅，放置在6 cm×7 cm大小的3M抗過敏貼備用。對照組常規(guī)治療，結(jié)果表明治療1周后便秘積分均下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組便秘積分明顯降低，治療組有效率高于對照組，對照組升高不明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 介質(zhì)選擇

中藥行穴位貼敷治療時(shí)，需要借助介質(zhì)進(jìn)行滲透，添加介質(zhì)作為溶媒做成膏劑、糊劑、餅劑等劑型。不同介質(zhì)對于藥物的作用存在差異，目前為止，運(yùn)用較廣泛的介質(zhì)包括醋、蜂蜜、黃酒和姜汁等。醋，酸苦溫，入肝經(jīng)，具有消腫化瘀止痛的作用。蜂蜜有潤腸通便功效，能促進(jìn)吸收，增強(qiáng)藥效［26］。黃酒有理氣活血、活血化瘀的之效，也可幫助藥物吸收擴(kuò)散。楊敏等［27］以黃酒作為調(diào)和劑，用大黃粉、玄明粉制作成藥丸，貼敷于神闕穴治療中風(fēng)后便秘，干預(yù)后患者的便秘改善情況明顯優(yōu)于對照組。

3.4 貼敷時(shí)機(jī)

目前，穴位貼敷多以子午流注理論指導(dǎo)貼敷時(shí)間。子午流注理論是我國醫(yī)學(xué)前輩發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出來的一種時(shí)間規(guī)律，它將每日的十二個(gè)時(shí)辰與人體十二條經(jīng)絡(luò)相對應(yīng)，治療時(shí)間與相應(yīng)疾病的治療互應(yīng)。便秘治療，中醫(yī)往往會(huì)選取卯時(shí)、辰時(shí)、巳時(shí)、未時(shí)時(shí)辰作為貼敷時(shí)間。一天當(dāng)中的5～7時(shí)（卯時(shí)）手陽明大腸經(jīng)最旺盛，7～9時(shí)（辰時(shí)）足陽明胃經(jīng)最旺盛，9～11時(shí)（巳時(shí)）足太陰脾經(jīng)最旺盛，13～15時(shí)（未時(shí)）手太陽小腸經(jīng)最旺盛，在上述時(shí)辰內(nèi)給予貼敷，中藥成分能夠透過皮膚表層直接作用于經(jīng)穴［28］。董笑櫻等［29］選取 92例腦卒中后便秘患者，隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組46例。觀察組的治療時(shí)間為子午流注巳時(shí)（9～11點(diǎn)），對照組對治療時(shí)間無特殊要求。兩組連續(xù)治療7天為1個(gè)療程，共治療14天。研究表明：觀察組總有效率為93.48%，高于對照組的71.74%（P<0.05），治療后兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均顯著降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。梁惠瓊［30］選擇腦卒中患者60例（觀察組和對照組各30例），對照組予以常規(guī)護(hù)理，治療時(shí)間無特殊要求，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以腹部按摩和小郁子油藥餅（含小茴香、郁李仁、萊菔子、薄荷等中藥）貼敷神闕穴，貼敷時(shí)間為每天卯時(shí)，以7日內(nèi)便秘發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示：觀察組患者第7日便秘發(fā)生率為23.3%，而對照組患者第7日便秘發(fā)生率為56.7%，觀察組患者的便秘發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 小結(jié)

腦卒中后便秘發(fā)生后，患者排便用力過度可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可能會(huì)增加再出血和腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，最終嚴(yán)重影響患者的疾病預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，解決患者的便秘問題就顯得尤為重要。本文從發(fā)病機(jī)制、理論基礎(chǔ)、常用藥物、常用穴位、常用介質(zhì)和貼敷時(shí)機(jī)等幾個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以下4點(diǎn)較為突出：①穴位貼敷治療便秘以任脈腧穴神闕為主要貼敷部位；②中藥以單味大黃或大黃為君，芒硝為臣，厚樸、枳實(shí)為佐的為主要藥物；③醋或酒為主要貼敷介質(zhì)；④貼敷時(shí)機(jī)常選用卯時(shí)、辰時(shí)、巳時(shí)、未時(shí)。筆者在總結(jié)的過程中也發(fā)現(xiàn)了如下問題，比如：①各項(xiàng)研究選方用穴尚無統(tǒng)一規(guī)范，穴位選擇上存在選穴差異，而方藥選擇存在劑型單一、盲目選方、自選方的問題；②對于中藥穴位貼敷的貼敷時(shí)長、安全性、不良反應(yīng)研究較少；③缺乏相關(guān)遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)等。因此，關(guān)于中藥穴位貼敷治療卒中后便秘的研究還有待進(jìn)一步深入開展，探討規(guī)范化選方用穴標(biāo)準(zhǔn)及貼敷治療安全性問題，使中藥穴位貼敷療法更有效、安全地應(yīng)用于臨床，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色的優(yōu)勢。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：這篇論文從腦卒中便秘發(fā)病機(jī)制、理論基礎(chǔ)、穴位貼敷治療卒中便秘的應(yīng)用等方面進(jìn)行闡述，對常用穴位、常用藥物，常用介質(zhì)、貼敷時(shí)機(jī)等進(jìn)行總結(jié)，但缺乏隨訪數(shù)據(jù)、安全性、不良反應(yīng)等方面進(jìn)一步的探討和研究，使中藥穴位貼敷更有效、更安全、更便捷，更好地發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的作用。