黃 霞，張 泱，姚 芳

（江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院1.骨傷一科；2.護(hù)理部，江蘇張家港，215600）

腰椎間盤突出癥是由于各種原因?qū)е滤韬送黄评w維環(huán)引起的脊神經(jīng)卡壓造成以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其中椎間盤退變是主要的病理基礎(chǔ)［1］。腰椎間盤突出癥是骨科門診常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率占椎管疾病的第一位［2］。手術(shù)治療是目前快速緩解腰椎間盤突出患者臨床疼痛及肢體麻木癥狀的主要手段［3］。早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷粌H可增強(qiáng)肌肉力量也能穩(wěn)定脊柱，預(yù)防神經(jīng)根粘連，對(duì)于腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的康復(fù)具有重要意義［4-5］。但研究表明［6-7］腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后功能鍛煉的正確性和依從性均不容樂觀，致使手術(shù)療效發(fā)揮受限，康復(fù)效果大大降低。回授法作為一種雙向的信息傳遞模式［8］，在進(jìn)行健康教育時(shí)可快速評(píng)估患者的接受信息能力并及時(shí)反饋患者存在的困惑。思維導(dǎo)圖由著名教育學(xué)家托尼·巴贊提出并應(yīng)用于教育領(lǐng)域［9］，其能將枯燥的文字以圖文并茂的形式呈現(xiàn)給患者，具有邏輯清晰、思維可視化等優(yōu)點(diǎn)［10］，促進(jìn)了患者的理解從而提高患者的依從性。本研究將回授法結(jié)合思維導(dǎo)圖應(yīng)用于腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的功能鍛煉教育中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2018年10月—2019年12月收治的72例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲，男女不限；②采用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，手術(shù)方式不限；③有正常溝通能力，小學(xué)以上文化水平；④自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、椎管腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；②合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

按照患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意指定某行某列錄入72個(gè)隨機(jī)數(shù)字，依次寫于患者編號(hào)之下，規(guī)定將隨機(jī)數(shù)字從小到大排列，前36個(gè)數(shù)的分到A組，后36個(gè)數(shù)的列為B組。然后將寫有患者入院順序編號(hào)及A或B的卡片裝入不透明的信封?；颊呤中g(shù)后，由責(zé)任護(hù)士按照手術(shù)順序?qū)⒖ㄆl(fā)給患者，將A組患者列入研究組，B組患者列入對(duì)照組，每組各36例。2組患者在性別、年齡、病程、文化程度、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組責(zé)任護(hù)士根據(jù)常規(guī)健康教育計(jì)劃，采用當(dāng)面口頭宣教形式對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，由照護(hù)者進(jìn)行督促，早中晚查房時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行再次宣教和指導(dǎo)，出院后1個(gè)月內(nèi)每個(gè)星期進(jìn)行一次電話宣教，最后由課題組成員定期對(duì)研究工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

研究組將基于回授法的功能鍛煉思維導(dǎo)圖應(yīng)用于健康教育中。

1.2.1 思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)與制作：腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉思維導(dǎo)圖由課題組成員查閱文獻(xiàn)、書籍并結(jié)合臨床實(shí)際情況，運(yùn)用愛莫腦圖軟件繪制而成。歸納并分析腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉的宣教內(nèi)容，以患者功能鍛煉的宣教作為中心關(guān)鍵詞，從功能鍛煉的方法和作用方面切入，具體見圖1。思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)完成后，課題小組成員將其打印、制作、并固定放在各個(gè)責(zé)任組的護(hù)理車上，方便護(hù)士以此為指導(dǎo)。

圖1 腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉思維導(dǎo)圖

1.2.2 思維導(dǎo)圖培訓(xùn)：課題小組成員對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉思維導(dǎo)圖相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其充分理解導(dǎo)圖的內(nèi)容。重點(diǎn)進(jìn)行“功能鍛煉方法”的指導(dǎo)，包括鍛煉的具體方法、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度以及頻次等。其次按照思維導(dǎo)圖的關(guān)鍵詞和鍛煉方法，對(duì)所有培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行病情宣教和指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的模擬演練，由課題小組成員負(fù)責(zé)把關(guān)，最終保證所有培訓(xùn)護(hù)士都能正確熟練運(yùn)用思維導(dǎo)圖。

1.2.3 思維導(dǎo)圖應(yīng)用：責(zé)任護(hù)士對(duì)研究組患者從入院開始到出院后1個(gè)月內(nèi)有計(jì)劃地進(jìn)行思維導(dǎo)圖的分階段教育與引導(dǎo)，包括患者住院期間護(hù)士面對(duì)面進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和指導(dǎo)功能鍛煉，同時(shí)強(qiáng)調(diào)照顧者在患者術(shù)后康復(fù)過程中的重要作用。責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)狀況制定相應(yīng)的鍛煉措施，遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從主要到次要，循序漸進(jìn)的3個(gè)原則進(jìn)行宣教［9］，每種鍛煉方法先由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演練，再讓患者練習(xí)，直到患者每個(gè)動(dòng)作都準(zhǔn)確掌握，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地鍛煉，每次鍛煉以不感覺疼痛疲勞為宜，時(shí)間安排在早中晚各1次。由課題組成員定期對(duì)研究工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。出院時(shí)將思維導(dǎo)圖發(fā)放給患者，并進(jìn)行出院宣教。出院后1個(gè)月內(nèi)每個(gè)星期進(jìn)行1次電話宣教，督導(dǎo)思維導(dǎo)圖的使用，并應(yīng)用開放性提問的方式引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，開展細(xì)致講解與強(qiáng)化，并給予鼓勵(lì)和心理支持。

1.2.4 回授法具體實(shí)施步驟：①傳授信息：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)及示范，并對(duì)有疑問處進(jìn)行詳細(xì)講解；②反饋信息：每次健康教育和引導(dǎo)之后，要求患者和照顧者運(yùn)用自己的語言、動(dòng)作重復(fù)已經(jīng)教授的功能鍛煉知識(shí)；③評(píng)價(jià)信息：根據(jù)患者復(fù)述及演示的情況評(píng)估患者的掌握程度，若患者能復(fù)述且演示正確，則認(rèn)為患者理解；④澄清信息：若患者不能有效反饋功能鍛煉方法或只能部分演示時(shí)，聚焦患者未理解的部分，進(jìn)行再次示范和講解，加深患者的理解，直到患者完全掌握功能鍛煉的要點(diǎn)；同時(shí)針對(duì)照顧者對(duì)于功能鍛煉方法有偏差之處，及時(shí)進(jìn)行再次教育和引導(dǎo)。⑤理解信息：最后詢問患者是否還有哪里不理解，如患者能用自己的話準(zhǔn)確全面回答則認(rèn)為患者已掌握。如不能則重復(fù)步驟①至⑤，直到患者完全掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)估表（JOA）：JOA由日本骨科委員會(huì)制定，Cronbach’α為0.845［11］，主要包含主觀癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)受限度3項(xiàng)，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高表明功能越好［12］，該量表簡(jiǎn)單易行，已被廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。研究人員在入院時(shí)、出院前、出院后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)。臨床痊愈：改善率≥95%，腰腿痛能夠明顯消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，能恢復(fù)日常工作和生活；顯效：改善率60%～95%，腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)50°以上，一般腰部功能尚可，不影響日常工作和生活；有效：改善率25%～60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)功能得以改善，日常工作和生活有一定影響；無效：改善率＜25%，癥狀、體征無改善［13］。研究人員在出院前、出院后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.3.3 依從性：功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級(jí)。完全依從：患者主動(dòng)按時(shí)、按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從：患者需要護(hù)理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從：患者不按照計(jì)劃進(jìn)行，動(dòng)作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時(shí)間［14］。研究人員在入院時(shí)、出院前、出院后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。入院時(shí)的依從性更偏向患者對(duì)責(zé)任護(hù)士健康宣教內(nèi)容的掌握。

1.3.4 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-bref）：WHOQOL-bref包括26個(gè)條目，分為四個(gè)領(lǐng)域：生理領(lǐng)域（7項(xiàng)）、心理領(lǐng)域（6項(xiàng)）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（3項(xiàng)）和環(huán)境領(lǐng)域（8項(xiàng)）及個(gè)體關(guān)于生活質(zhì)量的總的主觀感受、個(gè)體關(guān)于自身健康狀況的總的主觀感受兩個(gè)獨(dú)立問題條目。該量表采用1分～5分評(píng)分，部分條目反向記分，各領(lǐng)域及獨(dú)立條目的得分越高，生活質(zhì)量越好［15］。研究人員在入院時(shí)、出院前、出院后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA腰椎功能評(píng)分比較

研究組在出院前及出院后1個(gè)月JOA腰椎評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 2組患者JOA評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組患者JOA評(píng)分比較（±s） 分

組別對(duì)照組研究組例數(shù)36 36 t P入院時(shí)15.10±2.91 14.90±2.79-0.29 0.77出院前16.60±2.52 19.40±2.57 4.72＜0.01出院后1個(gè)月20.90±1.99 22.00±1.67 2.44 0.02

2.2 2組干預(yù)效果比較

研究組出院前與出院后1個(gè)月的干預(yù)效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)效果比較［n（%）］

2.3 2組患者依從性比較

入院時(shí)，2組患者依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前及出院后1個(gè)月研究組患者依從性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者依從性比較［n（%）］

2.4 2組患者生活質(zhì)量比較

入院時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組生活質(zhì)量在出院前及出院后1個(gè)月均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（x±s）分

3 討論

回授法是指在傳授者講解健康教育內(nèi)容之后，信息接收者能用自己的語言復(fù)述或演示傳授者提供的教育信息和技能操作要點(diǎn)，若在復(fù)述或演示過程中，出現(xiàn)理解偏差或不理解，傳授者將再次針對(duì)理解偏差內(nèi)容進(jìn)行講解和糾正，直至信息接收者完全理解，其主要分為傳授信息-反饋信息-評(píng)價(jià)信息-澄清信息-理解信息5個(gè)步驟［16-17］，思維導(dǎo)圖的核心則是通過簡(jiǎn)單明了的圖形框架展現(xiàn)復(fù)雜的內(nèi)容［18］。改善腰椎功能是腰椎間盤突出癥術(shù)后患者重要的訴求，按照要求進(jìn)行功能鍛煉是改善腰椎功能的重要途經(jīng)，表2顯示在入院時(shí)兩組患者JOA評(píng)分沒有差異（P＞0.05），但在出院前及出院后1個(gè)月顯示出差異性（P＜0.05），表3顯示在出院前和出院后1個(gè)月兩組的治療效果均有差異（P＜0.05）。本研究將回授法與思維導(dǎo)圖相結(jié)合，與傳統(tǒng)口頭宣教相比具有生動(dòng)形象、清晰易懂的特點(diǎn)，一方面能讓護(hù)士分清主次，把握宣教的重點(diǎn)，避免宣教的隨意性和遺漏相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，另一方面此方法更能吸引患者的注意，幫助患者的理解和記憶，正確落實(shí)功能鍛煉的每一個(gè)細(xì)節(jié)，從而改善腰椎功能，提高治療效果。

腰椎間盤突出的發(fā)生和預(yù)后與功能鍛煉之間關(guān)系密切［19］。術(shù)后由于肌肉力量減弱，腰椎的穩(wěn)定性也隨之減弱，若此時(shí)受到外界因素的影響，則極易再次引發(fā)腰椎疾病，因此術(shù)后進(jìn)行有效的功能鍛煉具有重要意義。在機(jī)體遭受手術(shù)創(chuàng)傷后，大大增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率從而使得患者對(duì)功能鍛煉依從性降低，影響疾病恢復(fù)［20］。但是要真正達(dá)到術(shù)后康復(fù)效果，提高患者依從性是護(hù)理的關(guān)鍵［21-22］。表4結(jié)果顯示研究組在出院前及出院后1個(gè)月依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示該方法確能提高腰椎術(shù)后患者功能鍛煉依從性。常規(guī)的功能鍛煉宣教多在護(hù)士口頭指導(dǎo)及督促下進(jìn)行，由于面對(duì)的患者眾多，且存在個(gè)體差異性，有時(shí)患者難以理解甚至遺忘，從而使患者依從性大大降低。思維導(dǎo)圖通過清晰的思路將知識(shí)有重點(diǎn)、分層次地呈現(xiàn)給患者，加上護(hù)士采用回授法進(jìn)行講解宣教，提高了患者對(duì)功能鍛煉知識(shí)點(diǎn)的理解，增加了患者對(duì)其的接受度，進(jìn)而影響患者的行為，提高了依從性。

腰椎間盤突出癥患者的生活質(zhì)量比健康人生活質(zhì)量低，主要是由疼痛引起［23］。由于疼痛的影響，腰椎間盤突出癥患者較少進(jìn)行主動(dòng)性和連續(xù)性的功能鍛煉以減少軀體癥狀和負(fù)性情緒對(duì)生活質(zhì)量的影響。同時(shí)術(shù)后1個(gè)月，乃至更長(zhǎng)期的功能鍛煉主要是由患者在家完成，各種功能鍛煉知識(shí)會(huì)逐漸淡化或遺忘。因此，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)入主動(dòng)鍛煉階段具有重要的作用。表5結(jié)果顯示，表2顯示在入院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分沒有差異（P＞0.05），但在出院前及出院后1個(gè)月顯示出差異性（P＜0.05），提示該方法確能提高腰椎術(shù)后患者功能鍛煉的意識(shí)，促進(jìn)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，及時(shí)解決功能鍛煉中的困惑，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于回授法的功能鍛煉思維導(dǎo)圖可為患者提供便捷科學(xué)、專業(yè)規(guī)范的指導(dǎo)，促進(jìn)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣，同時(shí)應(yīng)充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強(qiáng)構(gòu)建與應(yīng)用移動(dòng)居家骨科健康教育平臺(tái)，通過平臺(tái)為患者提供其他康復(fù)鍛煉方式的思維導(dǎo)圖。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。