陳惠珺，陳銀麗，黃梅芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350004)

加速康復(fù)外科(ERAS)最早是由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet[1]在2001年提出正式提出的，是圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則，是目前國際上最先進的外科圍手術(shù)期處理方案，這些治療措施都是目前國際最新的治療策略，已經(jīng)過大量病例證明是安全有效的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的新型止痛藥物上市，現(xiàn)階段臨床上通過科學(xué)的、人性化的鎮(zhèn)痛方案使得疼痛管理變得可能[2]。鼻科局部麻醉(簡稱局麻)手術(shù)后的急性疼痛，對機體的刺激性大，患者常因為疼痛而不愿進行活動和進食，從而延遲患者康復(fù)速度，還為患者帶來嚴重的心理傷害，導(dǎo)致患者對手術(shù)滿意度降低。而國內(nèi)尚無系統(tǒng)的研究針對性的鼻科疼痛護理模式。本研究采用ERAS理念建立的疼痛護理模式應(yīng)用于鼻科局部麻醉術(shù)后患者快速康復(fù)有著積極的意義，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將2019年7月～2020年1月在我科行鼻科局部麻醉手術(shù)90例患者按隨機數(shù)字表分為試驗組45例和對照組45例，入選標(biāo)準：年齡≥15歲，病程3個月～15年，小學(xué)以上文化程度，有嚴重的軀體疾病、嚴重焦慮患者(SAS≥85分)存在認知障礙者除外，患者自愿參加本次試驗。其中男55例，女35例；年齡15～60歲，平均(36.73±11.31)歲；兩組患者的一般資料包括性別、年齡、文化程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前患者均行鼻內(nèi)鏡檢查，已明確偏曲部位及程度，均進行鼻竇冠狀位CT檢查(其中合并真菌性鼻竇炎27例，非真菌性鼻竇炎63例；合并鼻息肉25例，無鼻息肉65例；雙側(cè)鼻竇炎35例，單側(cè)鼻竇炎30例，單純鼻中隔偏曲25例)。所有患者術(shù)前均行血液、心電圖、胸部X線等常規(guī)檢查，以排除手術(shù)禁忌證。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法:首先對鼻科局部麻醉手術(shù)患者按數(shù)字隨機分成兩組，為了避免同一個病室內(nèi)兩組患者互相交流而影響干預(yù)效果，因此將兩組患者分在不同的病室，對照組采用傳統(tǒng)的疼痛護理,試驗組采用ERAS理念的疼痛護理(包括術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛護理)實施ERSA疼痛護理小組，并且進行相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護理人員的整體素質(zhì)，確保護理的順利實施。

1.3研究工具:采用視覺模擬量表(VAS)和模糊數(shù)字評分法的舒適度評分，對患者術(shù)中及術(shù)后1 h疼痛和舒適度進行評分；并予護理前及護理后對患者疼痛和舒適度、護理滿意度和依從性進行評分。其中舒適度使用模糊數(shù)字評分法，10分為非常舒適，0分為非常不舒適，患者在0～10分中選擇一個分值表示自己的舒適程度；疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35。疼痛管理目標(biāo)[3]：患者疼痛評分≤3分，24 h內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥物≤3次，消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒，鼓勵患者盡早進行無痛功能鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥。

1.4護理：對照組采用傳統(tǒng)的疼痛護理模式，試驗組在此基礎(chǔ)上實施ERAS理念的疼痛護理模式。實施前先建立ERAS疼痛責(zé)任小組，并且進行相關(guān)知識的培訓(xùn)(包括ERAS理念和疼痛管理體系)，提高護理人員的整體素質(zhì)，規(guī)范護理行為，確保護理的順利實施。

ERAS理念的疼痛護理模式：①術(shù)前采用責(zé)任小組成員一對一宣教及分發(fā)宣教單的模式向患者及家屬講解手術(shù)過程及局部麻醉方式，使患者了解術(shù)中及術(shù)后發(fā)生疼痛的原因及疼痛對機體帶來的影響；積極做好心理護理，緩解患者緊張恐懼的心理，保證術(shù)前晚良好的睡眠。使患者學(xué)會應(yīng)用視覺模擬量表(VAS)進行疼痛評估并能積極主動參與疼痛管理，掌握采取舒適的半臥位和轉(zhuǎn)移注意力的方法；有效的溝通緩解術(shù)后疼痛發(fā)生時對患者帶來的刺激，提高患者應(yīng)對能力。②術(shù)后責(zé)任護士隨時巡視病房，詢問患者并觀察患者疼痛程度，協(xié)助患者采取舒適的半臥位；保證各項治療及時并相對集中，減少對患者的干擾，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境。護士在進行日常護理操作時要做到動作輕柔、準確、熟練，避免患者疼痛[4]。③術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛藥物的使用：洛索洛芬鈉片是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，尤其鎮(zhèn)痛作用很強。本品為前體藥物，經(jīng)消化道吸收后轉(zhuǎn)化為活性代謝物而發(fā)揮作用?；颊咝g(shù)前1 h口服洛索洛芬鈉片60 mg可降低術(shù)中及術(shù)后1 h內(nèi)的疼痛。④術(shù)后患者返回病房，責(zé)任護士采用視覺模擬量表(VAS)和舒適度的模糊數(shù)字評分法定時評估患者的疼痛程度和舒適度，并指出當(dāng)前的疼痛程度，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)：輕度疼痛時協(xié)助患者取舒適的半臥位休息，交談或聽音樂、看視頻以放松注意力；中度以上的疼痛及時報告醫(yī)生進行相應(yīng)的處理(排除哮喘等禁忌癥即盡早使用氟比洛芬注射液)；若是鼻部及眶周腫脹疼痛，予以指導(dǎo)患者冰敷?；颊叱Ｒ蝾^部疼痛而不愿下床活動，應(yīng)指導(dǎo)患者下床活動可緩解頭部疼痛的意義，盡早下床活動。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較:根據(jù)入選標(biāo)準，兩組的一般情況比較，見表1。兩組患者在干預(yù)前的得分、年齡、性別、婚姻及文化程度的構(gòu)成差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組患者的舒適度、疼痛程度、護理滿意度比較：試驗組中采取術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛可降低患者術(shù)中及術(shù)后1 h疼痛；護理前，試驗組與對照組的VAS及舒適度評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護理前滿意度(88.58%、86.90%)和依從性(85.59%、85.95%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而護理后，試驗組的VSA評分、舒適度評分、護理滿意度和依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者的舒適度、疼痛程度情況比較分)

表3 患者護理滿意度和依從性情況比較(%)

3 討論

鼻科手術(shù)在鼻腔，這部位的神經(jīng)分布比較密集，術(shù)后患者的呼吸、吞咽等基本生理過程會對耳鼻喉部的平滑肌產(chǎn)生牽拉作用，從而刺激神經(jīng)引發(fā)疼痛[5]。有研究表明，與潛在的癥狀相比，疼痛對患者造成的危害更為嚴重，持續(xù)疼痛會導(dǎo)致患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，甚至導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮、人格扭曲等嚴重后果[6-8]，亦會延緩康復(fù)，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[9]，增加術(shù)后延遲出院、出院后非計劃和非計劃入院的住院事件[10]。目前臨床上鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是治療鼻部疾病的重要方法[11]。因此鼻科手術(shù)后患者需采取有效的護理干預(yù)措施，減輕患者的疼痛癥狀[12]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指治療方案在超過干預(yù)作用持續(xù)的時間之后，與常規(guī)治療、安慰劑治療或無治療相比仍能觀察到疼痛減輕和/或鎮(zhèn)痛藥用量減少的現(xiàn)象[13]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是減輕圍手術(shù)期有害刺激的影響，從而降低外周和中樞敏感化，降低術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥需求。采用有效的預(yù)防性鎮(zhèn)痛可減輕或消除術(shù)后早期急性疼痛和遠期慢性疼痛[14]。本研究正是采用了這一點理論結(jié)果，采用術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛的方式減輕了患者的疼痛。Wilmore 等最早在2001年提出FTS理念，其基本概念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后，加速其術(shù)后康復(fù)[15]。自1990年起，美國疼痛協(xié)會要求將患者的滿意度劃歸為疼痛管理效果范疇，并指出，評價疼痛控制是否有效的最佳方法是，問詢患者對治療過程中的疼痛處理的滿意程度[16-20]，本文中通過采用ERSA的疼痛護理模式，患者的滿意度和依從性均顯著提高。而疼痛管理實施的同時也要逐步開展患者的快速功能鍛煉，在患者的疼痛可耐受條件下進行安全有效的康復(fù)訓(xùn)練，可以更好地促進患者快速康復(fù)[21]。

本研究采用加速康復(fù)外科理論的一些原則和方法整合出一套具系統(tǒng)性、整體性和全面性的鼻科患者疼痛護理模式中，可以有效降低鼻科患者局部麻醉手術(shù)后疼痛程度，提高患者滿意度，其應(yīng)用效果顯著，對此類患者的預(yù)鎮(zhèn)痛起到了一定的積極作用，同時也為鼻科局部麻醉手術(shù)患者的醫(yī)療護理質(zhì)量提供了更進一步的保障。

本研究尚且存在一些不足，因本研究為單一中心研究，且樣本量較小，故而存在一定的局限性。今后可進一步擴大樣本量及納入多中心研究，為鼻科局部麻醉手術(shù)鎮(zhèn)痛提供更有效的管理而提供科學(xué)依據(jù)。