李朝陽，黃志東，楊吉雄

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524003)

目前，治療結(jié)直腸癌的主要手術(shù)方法是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，其主要優(yōu)點是恢復(fù)快、操作簡單、微創(chuàng)等，同時全麻因其能夠提供所需的骨骼肌松弛狀態(tài)、舒適、安全等成為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)首選的麻醉方法[1]。但是研究發(fā)現(xiàn)，只使用全麻，僅僅采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛不能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，同時手術(shù)之后傷口引起的炎癥反應(yīng)，極易導(dǎo)致中樞神經(jīng)對疼痛敏感性增強，使患者疼痛感加重，對患者恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。同時阿片類藥物極易引發(fā)瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等并發(fā)癥，給患者手術(shù)后的恢復(fù)帶來嚴(yán)重影響。圍術(shù)期多種鎮(zhèn)痛模式同用可以有效促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減少阿片類藥物使用量，目前，主要的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯。但是這兩種方法在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣性尚存在爭議，主要集中在阻滯效果、術(shù)后恢復(fù)等方面。部分研究提出，硬膜外阻滯效果好，但是存在導(dǎo)管脫落、下肢麻木、管理困難、藥物毒性、低血壓等問題[3]。另外研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯能夠減輕患者傷口疼痛感，但是其需要神經(jīng)阻滯技術(shù)、操作較復(fù)雜、鎮(zhèn)痛效果因個體差異較大、部分患者存在內(nèi)臟疼痛狀況，這大大影響該方法的推廣使用[4]。所以本次研究選取合適的研究對象，重點探討硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)恢復(fù)狀況的影響，為預(yù)防治療結(jié)直腸癌提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2020年4月在本院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)治療的62例患者為研究對象，男35例，女27例，年齡32～75歲，平均(59.64±8.73)歲，將32例采用硬膜外阻滯方法鎮(zhèn)痛的患者分為研究組，將30例采用腹橫肌平面阻滯方法鎮(zhèn)痛的患者分為對照組，兩組患者體質(zhì)量、手術(shù)時間等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究通過本院倫理委員會審理批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌患者[5]；患者或者家屬同意參加研究；病歷資料完整者；本院檢查前未接受其他治療；肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者；過敏體質(zhì)者；全身代謝疾病者；精神病者；哺乳期婦女；凝血功能異常者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：研究組患者采用硬膜外阻滯：患者全身麻醉之前進(jìn)行L2～L3間隙穿刺，使用1%利多卡因(廠家：石藥銀湖制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14024045；藥品本位碼：86902964000266；規(guī)格：5 ml∶0.1 g)3 ml，正常情況下靜注羅哌卡因(廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325；規(guī)格：75 mg)，濃度0.2%，滴注量為5 ml，共滴注2次，15 min后全身麻醉，羅哌卡因滴注速率為5 ml/h，手術(shù)完成時采用硬膜外鎮(zhèn)痛。

對照組患者采用腹橫肌平面阻滯：麻醉后，腹壁消毒，將寰熙醫(yī)療科技有限公司提供的超聲探頭放置于患者髂嵴和12肋間隙腋中線，從腋中線對患者腹壁進(jìn)行掃描，對腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌進(jìn)行識別，將探頭向后移動，至觀察到腰方肌在腹橫肌淺面，將上海諾幫生物科技有限公司生產(chǎn)的億優(yōu)EBUS超聲針在平面內(nèi)穿刺技術(shù)引導(dǎo)下穿刺，穿刺位置為腰方肌和腹橫肌之間，注射將羅哌卡因(廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325；規(guī)格：75 mg)，濃度為0.375%，注射量為20 ml，之后通過穿刺針在筋膜間隙置入江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管超過針尖3 cm，退出針并固定導(dǎo)管，對側(cè)同樣阻滯。

麻醉方法：手術(shù)之前患者禁食8 h，停藥。進(jìn)入手術(shù)室之后采用鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)立靜脈通路，輸注舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172；藥品本位碼：86902000001783；規(guī)格：2 ml∶100 μg)，并監(jiān)測各項生命體征。麻醉誘導(dǎo)：順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚：0.8 mg/kg、咪達(dá)唑侖：0.05 mg/kg，然后插管，連接麻醉機通氣。根據(jù)患者腦電雙拼指數(shù)、血壓、心率等調(diào)節(jié)藥物用量。手術(shù)后注射阿扎司瓊防止患者嘔吐。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者性別、年齡等一般資料。記錄患者手術(shù)過程中液體出入量和丙泊酚、舒芬太尼使用量。記錄患者補救鎮(zhèn)痛情況、進(jìn)食時間、住院時間、手術(shù)之后首次排氣時間、首次下床時間。采用視覺模擬評分法評價患者手術(shù)之后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h咳嗽和靜息時的疼痛程度，測量方法是在紙上畫一條橫線，標(biāo)注0～10刻度，讓患者根據(jù)疼痛程度打分：輕度疼痛，不影響睡眠：0～3；中度疼痛，輕度影響睡眠：4～6；重度疼痛，不能睡眠或者從睡眠中痛醒：7～10。免疫指標(biāo)：采集患者治療前后早晨空腹靜脈血5 ml，使用流式細(xì)胞儀檢測患者細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)CD8、CD4、CD56/CD3、CD16/CD3、CD3、CD4/CD8水平。炎性反應(yīng)指標(biāo)：采用免疫比濁試劑盒檢測患者體液免疫學(xué)指標(biāo)免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平。記錄患者手術(shù)之后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表評估患者恢復(fù)狀況：該表包括疼痛7題、自理能力5題、情緒狀態(tài)9題、心里支持7題、身體舒適度12題，每題得分1～5分，1代表從不，5代表一直，總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高表明患者恢復(fù)狀況越好。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：兩組丙泊酚用量、麻醉時間、術(shù)中出血量、液體總量、尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)分析

2.2兩組視覺模擬評分比較：手術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h，對照組咳嗽時和靜息時視覺模擬評分均高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后48 h、72 h，兩組咳嗽時和靜息時視覺模擬評分得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者視覺模擬評分比較分)

2.3兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)結(jié)果比較：手術(shù)前，兩組患者免疫指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后，兩組患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平上升，CD4、CD4/CD8水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平高于對照組，CD4、CD4/CD8水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)結(jié)果比較

2.4兩組術(shù)后狀況分析比較：研究組患者首次下床時間、進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間短于對照組，補救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后狀況分析比較

2.5體液免疫指標(biāo)結(jié)果分析：手術(shù)前，兩組患者免疫指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后，兩組患者IgA、IgG、IgM水平上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者IgA、IgG、IgM水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 體液免疫指標(biāo)結(jié)果分析

2.6恢復(fù)質(zhì)量結(jié)果比較：術(shù)前1 d，兩組恢復(fù)質(zhì)量量表總得分及各分項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，研究組恢復(fù)質(zhì)量量表總得分、疼痛、心理支持、身體舒適度、情緒狀態(tài)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 恢復(fù)質(zhì)量結(jié)果比較分)

3 討論

當(dāng)對患者采取手術(shù)治療時，最理想的麻醉效果是手術(shù)順利進(jìn)行、患者安全，同時患者重要器官功能能夠得到有效維護(hù)，能夠調(diào)控患者機體應(yīng)激反應(yīng)，消除患者不良心理反應(yīng)。目前主要是通過調(diào)節(jié)麻醉用藥量、選擇合適的麻醉方法、改進(jìn)麻醉技巧等調(diào)控患者應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)采用全身麻醉也可達(dá)到效果，但是全身麻醉過程中因患者個體差異，會產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。目前臨床上多采用全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯或者聯(lián)合硬膜外阻滯。腹橫肌平面阻滯為區(qū)域性阻滯，通過局部注入麻醉藥物，從而對傷害性刺激造成抑制作用，從而減輕患者傷口疼痛[6]。硬膜外阻滯是將麻醉藥物注入硬膜外腔，對脊神經(jīng)根造成阻滯，將痛覺傳入信號在脊髓部分阻斷，對所支配區(qū)域造成麻醉，從而手術(shù)部位不會對神經(jīng)傳導(dǎo)造成傷害，抑制脊髓對大腦的興奮反射[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示，硬膜外阻滯能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果的同時可以降低麻醉藥物使用量，這可降低阿片類藥物造成的不良反應(yīng)，有利于患者康復(fù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者首次下床時間、進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間短于對照組，補救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，手術(shù)后對照組視覺模擬評分均高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果好，能夠有效阻斷患者腹壁及內(nèi)臟傷害性刺激，避免傷害性刺激傳導(dǎo)至患者中樞神經(jīng)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)，同時硬膜外阻滯使用阿片類麻醉藥物量少，患者能夠盡早下床活動，這對患者腸胃功能的恢復(fù)極為有利[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者IgA、IgG、IgM水平上升，且研究組患者IgA、IgG、IgM水平高于對照組，且研究組細(xì)胞免疫指標(biāo)改善情況好于對照組，這表明硬膜外阻滯可以有效阻滯機體炎性反應(yīng)，改善患者早期免疫功能。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d，兩組恢復(fù)質(zhì)量量表總得分及各分項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，研究組恢復(fù)質(zhì)量量表總得分、疼痛、心理支持、身體舒適度、情緒狀態(tài)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明硬膜外阻滯能夠有效提升患者早期恢復(fù)質(zhì)量，這和部分研究結(jié)果[9-10]基本一致。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用硬膜外阻滯較之腹橫肌平面阻滯使用麻醉藥物更少，能夠增強患者免疫能力，降低炎性反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果更好，患者恢復(fù)狀況更優(yōu)，但是本研究患者僅62例，結(jié)果有局限性，需進(jìn)一步研究。