梁 鋒

(上海東方醫(yī)院集團(tuán)宿遷市東方醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800)

股骨骨折為骨傷科的常見病之一，臨床主要見于老年群體，近年來(lái)由于交通意外的發(fā)生率不斷升高，股骨骨折的發(fā)生率也逐年增高，有向中青年發(fā)展的趨勢(shì)，但老年群體的股骨骨折仍占有很大比重，由于老年患者機(jī)體情況較年輕人差，因此對(duì)骨科手術(shù)的麻醉要求較高，需為患者提供麻醉效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低及對(duì)心血管功能影響小的麻醉方式。既往下肢手術(shù)中多采用腰-硬聯(lián)合麻醉，雖然腰-硬聯(lián)合麻醉起效時(shí)間快，費(fèi)用比較低，但是腰-硬聯(lián)合麻醉后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短、影響術(shù)后自主排尿及影響血壓情況對(duì)老年手術(shù)患者來(lái)講造成極大的影響[1]。有相關(guān)研究表明[2]，股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉在手術(shù)中麻醉效果好，麻醉方法簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，具有較高的治療安全性。本研究針對(duì)股骨骨折手術(shù)中應(yīng)股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉及腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果進(jìn)行分析，觀察不同麻醉方式的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2015年1月～2020年6月就診于我院骨科的患者60例，按照隨機(jī)對(duì)照原則將60例ASAⅡ-Ⅲ級(jí)患者，分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。其中研究組患者中男21例，女9例，年齡34～87歲，平均年齡(66.23±12.43)年；對(duì)照組患者中男20例，女10例，年齡45～93歲，平均年齡(65.12±11.21)歲。兩組基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且進(jìn)入研究前所有患者均知曉本研究并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查后確診為股骨骨折；②無(wú)嚴(yán)重威脅手術(shù)進(jìn)行的心腦血管疾病；③對(duì)麻醉藥物及術(shù)中所用器械不過(guò)敏；④無(wú)麻醉禁忌證；⑤患者及家屬知曉本研究，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在心肺功能、肝腎功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等方面存在嚴(yán)重疾病者；②對(duì)手術(shù)所用麻醉藥物及器械過(guò)敏者；③有麻醉禁忌證；④治療依從性差患者。

1.2方法：患者在手術(shù)接送車上保持入室體位,開放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，記錄生命體征。觀察組：手術(shù)接送車上保持入室體位,行股神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用超聲探頭對(duì)患者的股神經(jīng)進(jìn)行定位，根據(jù)超聲圖像將穿刺針抵達(dá)神經(jīng)周圍，稍遠(yuǎn)離神經(jīng)進(jìn)行注射，以免注射藥物注射至神經(jīng)而造成神經(jīng)損傷。給予1%利多卡因(5～10ml)進(jìn)行股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯成功后搬運(yùn)患者至手術(shù)臺(tái)，指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位。于患者第3、4腰椎椎間隙25G蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針經(jīng)穿刺，成功后有正常腦脊液流出并且回抽順暢時(shí)即可注藥，根據(jù)患者年齡體重給予7.5～12 mg濃度0.75%布比卡因(蕪湖康奇制藥有限公司)與1 ml濃度為10%的葡萄糖溶液(山東華魯制藥有限公司)混合，配制成重比重混合液。以腰穿針頭往尾端0.1 ml/s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔。患側(cè)臥位持續(xù)時(shí)間10～15 min，麻醉平面在T10甚至T12以下，麻醉效果固定于側(cè)患肢，囑咐患者翻身躺平，即可開始進(jìn)行手術(shù)操作。

對(duì)照組：搬運(yùn)患者至手術(shù)臺(tái)，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，進(jìn)行麻醉時(shí)，要求患者保持側(cè)臥位，患肢疼痛常難以配合常采取健側(cè)臥位需助手牽引患肢，健側(cè)腿部貼向腹部，頭部貼向胸部，背部彎曲成弓狀，選取L2～L3或L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后于患者第3、4腰椎椎間隙硬膜外穿刺，25G蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針經(jīng)硬膜外穿刺，穿刺成功出現(xiàn)透明腦脊液并且回抽順暢時(shí)即可給予0.75%布比卡因(規(guī)格5 ml)2 ml及10%葡萄糖1 ml混合液2～3 ml，將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針聯(lián)同注射器拔出，硬膜外推注生理鹽水3 ml，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔內(nèi)留管4～5 cm，患者平臥，調(diào)整體位控制麻醉平面在T10以下，并給予患者開放式面罩吸氧，5～8 min后即可開始進(jìn)行手術(shù)操作。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果較差時(shí)硬膜外給予2%利多卡因。

1.3觀察指標(biāo)：①麻醉操作時(shí)間(T0)、痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間(T1)、痛覺(jué)阻滯維持時(shí)間(T2)；②麻醉前、注藥后各時(shí)間點(diǎn)(5 min、10 min、30 min)，心率、血壓值(收縮壓/舒張壓)；③兩組不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、頭痛及尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者T0、T1及T2比較：經(jīng)比較，兩組患者在麻醉操作時(shí)間(T0)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間(T1)及痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間(T2)均較對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者T0、T1及T2比較

2.2兩組心率與血壓比較：兩組麻醉前及注藥5 min、10 min、30 min心率無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組收縮壓/舒張壓麻醉前與注藥5 min、10 min、30 min，無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組收縮壓/舒張壓麻醉前與注藥5 min、10 min、30 min，有明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組收縮壓/舒張壓注藥5 min、10 min、30 min與對(duì)照組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心率與血壓比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較：觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明為6.67%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)前麻醉方式的選擇非常重要，關(guān)乎手術(shù)能不能正常且迅速地進(jìn)行。在目前下肢手術(shù)的麻醉選擇上大多數(shù)不采取全身麻醉，由于某些患者的機(jī)體對(duì)麻醉藥物較敏感，全身麻醉往往會(huì)嚴(yán)重影響到患者的心血管功能。因此，目前下肢手術(shù)中最常選用的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉[3]。目前椎管內(nèi)麻醉最常用的就是腰-硬聯(lián)合麻醉，也是目前下肢手術(shù)中最常用的麻醉方式，雖然腰-硬聯(lián)合麻醉能滿足下肢手術(shù)的需要，但也存在不足之處。腰-硬聯(lián)合麻醉后血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，因此容易出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而出現(xiàn)血壓下降[4]；而且在實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉方式中，往往需要足夠多的輸液量，再加上難以控制上界麻醉平面，使得血管擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[5]。單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉麻醉范圍局限于單側(cè)肢體，局麻藥用量明顯減少，對(duì)患者的血液循環(huán)影響較小，尤其適合心血管功能較差的老年患者。股神經(jīng)位置相對(duì)表淺，在超聲引導(dǎo)下容易進(jìn)行定位及進(jìn)針，對(duì)于局麻藥注射后的擴(kuò)散情況也比較容易進(jìn)行觀察，可以及時(shí)調(diào)整確保局麻藥能夠包繞患者的目標(biāo)神經(jīng)，避免損傷血管神經(jīng)，從而提升阻滯成功率[6-7]。且股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉不需要在手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿管，從而避免了術(shù)后出現(xiàn)尿路感染等的并發(fā)癥[8]。同時(shí)，股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉手術(shù)后健側(cè)肢體可自由活動(dòng)，患者能自行翻身等活動(dòng)，減輕陪護(hù)人員工作量，減少下肢深靜脈血栓及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。研究還發(fā)現(xiàn)[9]，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前實(shí)施股神經(jīng)阻滯,一方面明顯減輕患者疼痛,有利于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺時(shí)體位配合,提高了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺成功率,且避免了疼痛刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)；另一方面,圍麻醉期鎮(zhèn)痛效果好,有利于患者術(shù)后恢復(fù),且能縮短住院時(shí)間。因此，在麻醉方式的選擇中，股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉阻滯較腰-硬聯(lián)合麻醉具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,對(duì)于股骨骨折患者,股神經(jīng)阻滯及單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合麻醉能滿足股骨骨折的手術(shù)需要，麻醉療效好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ，不良反應(yīng)發(fā)生少，值得進(jìn)行推廣及使用。