向 斌，李全業(yè)，崔華永，仇正峰，張國培

(鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)作為臨床上較為常見的呼吸疾病，當患者發(fā)病時，呼吸功能會得到抑制，從而導致二氧化碳潴留，形成腦缺氧，當慢阻肺患者得不到及時治療或有效緩解，可能導致患者猝死[1-2]。在臨床上一般以頭罩吸氧、氣管插管通氣為主[3]。但據(jù)大量報道顯示，傳統(tǒng)治療方法的效果較差，同時對患者的損傷也較為嚴重[4]。隨著醫(yī)學技術的進步，對于慢阻肺的臨床治療有著許多研究，其中無創(chuàng)呼吸機在慢阻肺中的應用受到了越來越多的醫(yī)師認可，該項技術的臨床效果及安全性在臨床上得到推廣及應用[5]。無創(chuàng)呼吸機使患者在呼吸周期過程內接受正壓氣體，使肺泡擴張，肺泡氧彌散面積的增加，從而使氧合作用增強，改善通氣分布。呼吸機能避免呼吸疲勞與呼吸暫停等危癥的發(fā)生[6]。相關研究顯示，應用長效β2激動劑(LABA)、吸入性糖皮質激素(ICS)對慢阻肺進行治療，顯著改善通氣的分布，增強患者呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)[7]。本文研究使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機對慢阻肺患者進行治療，旨在探究治療效果及對免疫功能的影響?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年10月于我院接受治療的慢阻肺患者124例，按照隨機分組法將患者分為單一無創(chuàng)組與聯(lián)合治療組，每組各62例。單一無創(chuàng)組中男27例,女35例；年齡48～59歲，平均(53.2±9.3)歲。聯(lián)合治療組中男34例,女28例;年齡46～58歲，平均(52.6±4.64)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合中華醫(yī)學會對慢阻肺的診斷標準[8]，且3個月內未進行本研究相關治療。排除標準：①合并嚴重心腦血管受損者；②合并血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并過敏性疾病者；④妊娠期及哺乳期者；⑤對本研究所使用藥物不耐受或抵抗者；⑥資料不齊全者。

1.2方法

1.2.1治療方法：兩組患者均給予常規(guī)治療，包括平喘、祛痰、止咳、抗感染等治療，并進行呼吸道霧化吸入與低流量吸氧，保持患者機體內水、電解質及酸堿平衡。同時醫(yī)師根據(jù)患者病情及體質治療相關治療及營養(yǎng)支持，密切關注患者變化。單一無創(chuàng)組使用無創(chuàng)呼吸機進行治療，呼吸機購自澳大利亞RESMED公司(VPAP Ⅲ ST-A)，將參數(shù)設置為同步/時間模式，既S/T模式，以8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.009 8 kPa)為初始氣壓，呼吸壓應為4～6 cm H2O，將呼吸頻率調至11～16次/min。等待患者適應呼吸機變化，之后開始逐漸增加，吸氣壓為12～15 cm H2O,呼吸壓為4～6 cm H2O，從而使外周血氧飽和度達到90%以上，后根據(jù)患者病情進行調整。聯(lián)合治療組使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機，在單一無創(chuàng)組治療基礎上增加ICS/LABA進行吸入治療，選擇由阿斯利康公司生產(chǎn)的信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑)每次吸160 μg/4.5 μg，12 h吸1次，吸入藥物之后進行漱口。

1.2.2pH值、PaO2、PaCO2檢測：全部患者均在清晨空腹抽取靜脈血5 ml，采用美國Nova Biomedical公司生產(chǎn)出全自動血氣分析儀，檢測出PaO2降低者給予鼻導管進行吸氧4 h，流量1～2 L/min，但結束之后，對動脈血氣復查。將PaO2正常值設定在10.67～13.33 kPa，PaCO2正常值設定在4.67～6.00 kPa。

1.2.3肺功能指標檢測：采用瑞典NIOX呼出一氧化氮測定系統(tǒng)?；颊吒鶕?jù)要求采取坐位或者站位，要求患者站直或坐直，頭部保持自然水平，口含NIOX過濾器，舌頭不能堵塞濾器，并保證口角不漏氣，衣服寬松等。測量結果用ppb(Parts Per Billion)單位表示。需要在FeNO測量1 h之后對肺功能指標進行測量，使用購自德國耶格公司的肺功能儀對全部患者進行FVC、FEV1、FEV1/FVC檢測，全部患者及所有檢查項目均由專業(yè)肺功能檢查的技術人員進行，且所有患者檢測均要求在9∶00～12∶00點之間完成。

1.2.4IL-6、TNF-α水平檢測：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、TNF-α水平。在聚苯乙烯的反應孔內加入使用50 mm碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進行加蓋處理之后存放在4℃冰箱內24 h，第2天進行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液(pH=7.4，0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測標本0.1 ml放入每個孔中，同時放入陽性和陰性對照標本，存放在42℃環(huán)境中60 min，移除液體后，進行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入IL-6、TNF-α抗體0.1 ml，存放60 min，移除液體后。進行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)，混勻之后放入0.1 ml鄰苯二胺，進行20 min遮光，再一次放入2 mol/L H2SO40.05ml放置在每個孔內，終止反應。最后使用酶標儀檢測A450值檢測IL-6、TNF-α水平。

1.2.5Th1、Th2、Th1/Th2水平檢測：使用BD公司的FACSV antage流式細胞儀，由專業(yè)檢測Th1、Th2、Th1/Th2水平的醫(yī)護人員檢測兩組患者治療前以及治療后細胞免疫指標Th1、Th2和Th1/Th2指標變化情況，并記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料比較進行重復測量數(shù)據(jù)方差分析，多組間比較進行F檢驗，組間兩兩比較采用獨立t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。相關性采用Pearson相關性進行分析。

2 結果

2.1血氣指標改善情況比較：治療前，兩組患者pH值、PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合治療組pH值、PaO2水平高于單一無創(chuàng)組，PaCO2水平低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣指標改善情況比較

2.2肺功能指標比較：治療前，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC指標及FeNO值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合治療組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于單一無創(chuàng)組，F(xiàn)eNO值低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較

2.3IL-6、TNF-α水平比較：治療前，兩組患者IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均降低，聯(lián)合治療組IL-6、TNF-α水平均顯著低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α水平比較

2.4免疫功能指標比較：治療前，兩組患者Th1、Th2、Th1/Th2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Th1、Th2、Th1/Th2水平均升高，聯(lián)合治療組Th1、Th2、Th1/Th2水平均高于單一無創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標比較

2.5不良反應比較：聯(lián)合治療組不良反應總發(fā)生率略高于單一無創(chuàng)組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

慢阻肺常見的是呼吸系統(tǒng)異常，本質作為在氣道、肺部、肺血管內出現(xiàn)的非特異性炎性反應。有研究顯示，與患者長期吸入有害氣體、顆粒有關，機體內氣流受限不完全可逆，同時病情發(fā)展呈進行性，且病情時間較長，死亡率較高，嚴重威脅患者的生命[9-10]。大量臨床研究結果顯示，越早期開展無創(chuàng)通氣治療，越好治療，同時能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但無創(chuàng)通氣對于操作的醫(yī)師要求較高，需要較為專業(yè)的人員進行，如出現(xiàn)操作不當，將導致患者呼吸系統(tǒng)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機在治療慢阻肺方面具有明顯優(yōu)勢，其在吸氣過程中能夠排除氣道阻力，使得肺泡通氣量增加，有效避免肺泡在呼氣末陷閉，從而使得肺內CO2排出，做到減少二氧化碳潴留，改善血氣指標[12]。在治療過程中，相比傳統(tǒng)通氣治療，對慢阻肺患者的氣道損傷以及患者正常進食或表達語言的影響較小。在通氣過程中出現(xiàn)突發(fā)情況時，能夠在短時間內解決，更不需要建立人工氣道，且撤機快捷方便[13]。對患者意識模糊、依從性較低及上呼吸道分泌物難以有效清除[14]。相關研究顯示，在慢阻肺的嚴重程度中，小氣道的異常占據(jù)重要作用[15]。通過吸入治療，藥物能夠到達氣道，減少清除氣道炎性反應狀態(tài)及阻塞。聯(lián)合ICS/LABA能夠緩解臨床癥狀、減少慢阻肺患者急性加重風險，同時能夠改善患者肺功能情況及深吸氣量等指標[16]。

慢阻肺患者常見癥狀為氣喘、呼吸急促及呼吸困難等，導致患者缺氧及CO2潴留，常引起的并發(fā)癥如低氧血癥或高碳酸血癥，加重慢阻肺患者的臨床癥狀[17]。相關研究顯示，血氣指標pH值、PaO2、PaCO2在慢阻肺機制中有效表達。本文研究表明，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機進行治療，pH值、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機能夠改善患者血氣指標。

慢阻肺的主要病理改變是出現(xiàn)肺功能受損，同時降低患者活動耐力[18]。對肺功能進行檢查，能夠有效區(qū)分慢阻肺的嚴重程度，被稱為診斷金標準。相關研究表明，F(xiàn)eNO的發(fā)生發(fā)展與患者特異性細胞免疫及氣道高原反應以及支氣管舒張實驗陽性有著重要聯(lián)系[19]。本文研究結果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC水平上升，F(xiàn)eNO值降低，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療能夠改善肺功能情況，降低特異性細胞免疫。

大量臨床研究結果顯示，慢阻肺癥狀的發(fā)生發(fā)展與機體炎性反應具有密切聯(lián)系。IL-6、TNF-α是臨床較為常見的炎性反應因子，檢測IL-6、TNF-α水平能夠對機體炎性反應發(fā)展情況進行較為準確的評價。張莉等在研究中表示，慢阻肺患者血清IL-6、TNF-α水平出現(xiàn)異常升高，對患者進行有效治療，能夠調控IL-6、TNF-α水平，抑制機體炎性反應，從而達到治療效果[20]。本文研究結果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，IL-6、TNF-α水平均降低，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療能夠明顯降低慢阻肺患者炎性反應情況。

當慢阻肺患者病情發(fā)作時，體內的消化功能及電解質會出現(xiàn)紊亂，影響營養(yǎng)物質的消化吸收以及氧化的利用。當出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，導致肺泡表面活性物質與肺組織內彈力纖維數(shù)量降低，從而降低肺的順應性。在這些因素的影響下，患者免疫功能會出現(xiàn)明顯下降。慢阻肺發(fā)病的主要發(fā)病機制尚不明確，相關研究表明，在慢阻肺發(fā)病機制中，免疫反應有著重要作用，以Th1與Th2亞細胞群數(shù)量出現(xiàn)失衡所致；同時在慢阻肺患者的氣道炎性反應中，T淋巴細胞亞群在其中作用較明顯[21]。本文研究結果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，Th1、Th2、Th1/Th2水平均上升，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療能夠顯著改善慢阻肺患者免疫功能情況。

綜上所述，使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機對慢阻肺患者進行治療，患者的臨床癥狀減少，血氣指標得到改善，恢復肺功能情況，降低特異性細胞免疫，同時有效做到降低炎性反應，改善患者免疫功能，治療效果顯著。