楊宜帆，郭紅菊，王 麗

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，新疆 石河子 832000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)治療的重要手段。操作過程及疾病本身均對凝血系統(tǒng)有激活作用，導(dǎo)致PCI圍術(shù)期為血栓事件的高發(fā)時期，因此抗凝治療十分重要。出血是PCI抗凝治療的常見并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。平衡出血及血栓風(fēng)險(xiǎn),是圍術(shù)期抗凝治療的難點(diǎn)[1]。新型直接凝血酶抑制劑比伐蘆定具有半衰期短，藥代動力學(xué)呈線性等優(yōu)點(diǎn)，是PCI圍術(shù)期抗凝藥物之一。目前，關(guān)于比伐蘆定的研究以與肝素對比居多，出血事件的觀察以術(shù)后30 d居多，本研究通過調(diào)查PCI患者使用比伐蘆定抗凝的臨床特點(diǎn)以及圍術(shù)期出血情況，分析該類患者圍術(shù)期出血的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究為橫斷面研究，連續(xù)收集2019年5月～2020年9月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受PCI術(shù)并在圍術(shù)期使用比伐蘆定的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)次PCI術(shù)中成功植入至少一枚支架；②PCI術(shù)中應(yīng)用比伐蘆定(規(guī)格0.25 g/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110095，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))抗凝治療；③比伐蘆定使用方法：在PCI前給予負(fù)荷量注射用比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈注射，隨后維持1.75 mg/(kg·h)靜脈滴注至術(shù)后3～4 h。eGFR<30 ml/min的患者減少給藥劑量，一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.0 mg/(kg·h)；血液透析的患者，一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后0.25 mg/(kg·h)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)次PCI術(shù)中或術(shù)后4 h內(nèi)同時使用比伐蘆定和普通肝素；②臨床資料完整度<70%。本次研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2研究方法：收集患者臨床基線資料、手術(shù)及藥物治療資料，記錄圍術(shù)期出血情況。

1.3評價指標(biāo)及定義：本研究的終點(diǎn)指標(biāo)是圍術(shù)期發(fā)生的出血情況。采用TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn):大出血定義為顱內(nèi)出血或臨床可見出血伴有血紅蛋白下降>50 g/L；小出血定義為臨床可見的出血伴血紅蛋白下降30～50 g/L；輕微出血定義為臨床可見出血并伴有血紅蛋白下降<30 g/L。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料：納入患者男58例(66.7%)，女29例(33.3%)年齡為42～88歲，平均為(71.7±11.8)歲，75歲及以上患者51例(58.6%)。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.17±3.14)kg/m2，有抽煙史33例(37.9%)、飲酒史21例(24.1%)、心腦血管家族史7例(8%)，急診入院64例(73.6%)。

2.2手術(shù)資料：術(shù)前診斷急性ST段抬高型心肌梗死患者40例(46.0%)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者47例(54.0%)。行急診手術(shù)42例(48.3%)。89.7%患者接受了經(jīng)橈動脈路徑PCI，多支病變比例為77.0%(67/87)，植入多個支架的患者占44.8%(39/87)。術(shù)前合并使用低分子肝素5例(5.7%)，術(shù)后合并使用低分子肝素21例(24.1%)，圍術(shù)期合并使用替羅非班27例(31.0%)。

2.3合并疾病情況：合并消化道潰瘍13例(14.9%)，高血壓病53例(60.9%)，糖尿病34例(39.1%)，高脂血癥11例(12.6%)，中重度腎功能不全6例(6.9%)，心力衰竭11例(12.6%)，腦血管病26例(29.9%)，外周血管疾病9例(10.3%)，陳舊性心肌梗死8例(9.2%)，既往PCI5例(5.7%)。

2.4圍術(shù)期出血情況：有14例(16.1%)患者圍術(shù)期發(fā)生出血，符合TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)大出血1例，小出血3例，輕微出血10例。見表1。

表1 圍術(shù)期出血情況

2.5圍術(shù)期出血組與非出血組臨床資料比較：單因素分析結(jié)果顯示：出血組與非出血組性別、收縮壓、消化道潰瘍病史、高血壓病史、糖尿病病史、心力衰竭病史、腦血管病史、腎功能不全病史、行急診手術(shù)、冠脈多支病變、植入多個支架、術(shù)前低分子肝素、術(shù)后低分子肝素、合并使用替羅非班、血小板計(jì)數(shù)、肌酐無差異(均P>0.05)。出血組較非出血組年齡大，BMI、舒張壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期出血組與非出血組臨床資料比較

2.6PCI患者使用比伐蘆定抗凝圍術(shù)期出血的Logistic回歸分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以出血為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸，分析出血的影響因素。結(jié)果顯示舒張壓高是出血的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 PCI患者使用比伐蘆定抗凝圍術(shù)期出血的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

理想的PCI術(shù)中抗凝劑應(yīng)在有效抗栓的同時降低或不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。比伐蘆定是新型直接凝血酶抑制劑，在2000年和2004年先后經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品管理局 (EMEA)批準(zhǔn)上市，用于成人擇期和急診PCI及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)治療(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA) 及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等。其相對分子質(zhì)量為2180，是由20個氨基酸人工合成的水蛭素衍生物片段，與凝血酶可逆性結(jié)合,不與血漿蛋白結(jié)合,對游離型及結(jié)合型凝血酶均有抑制作用，同肝素相比具有起效快(5 min)，半衰期短(25 min)，不激活血小板，不引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，藥代動力學(xué)呈線性的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。

本研究人群年齡普遍偏高，多合并慢性疾病，與既往研究[4]一致，考慮與高齡老年患者合并危險(xiǎn)因素多，出血風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)，同時指南[5]也推薦在高齡老年ACS患者急診或擇期PCI中，因出血高?；蚝喜⒏嗡卣T導(dǎo)的血小板減少癥等，應(yīng)首選比伐蘆定。本研究人群行急診PCI比例高，考慮與急診PCI患者全身炎性反應(yīng)及血栓負(fù)荷重，出血風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)；本研究人群冠脈病變嚴(yán)重，植入支架數(shù)目多，考慮同手術(shù)持續(xù)時間長、風(fēng)險(xiǎn)高，而比伐蘆定藥效穩(wěn)定，藥代動力學(xué)成線性，易于把握用量相關(guān)。本研究人群出血率為16.1%，高于既往研究[6]，可能與入組人群本身出血風(fēng)險(xiǎn)較高、出血標(biāo)準(zhǔn)定義不同相關(guān)。

本研究出血組BMI低，與既往研究[7]一致，考慮與低BMI人群容易合并糖尿病、心力衰竭等慢性消耗性疾病，易出現(xiàn)抗血小板、抗凝過量相關(guān)。本研究出血組血紅蛋白低，既往研究[8]證實(shí)貧血是PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定患者術(shù)后30 d出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素，考慮低血紅蛋白可能使血栓形成能力下降，炎性因子水平增高，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究出血組紅細(xì)胞壓積低，既往研究[9]證實(shí)，該指標(biāo)是出血的危險(xiǎn)因素，且為CRUSADE評分指標(biāo)之一，考慮同低紅細(xì)胞壓積患者血液黏度下降，易于出血相關(guān)。本研究顯示舒張壓高為出血的保護(hù)因素，舒張壓體現(xiàn)血管阻力，ACS患者急性期可能合并應(yīng)激性潰瘍或隱性出血導(dǎo)致血容量下降，因而血管阻力降低，舒張壓下降。既往研究[10]提示舒張壓與出血呈“V”型相關(guān)，在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)出血風(fēng)險(xiǎn)最低，本研究患者中舒張壓≤80 mm Hg占比72%，因本研究樣本有限，舒張壓的具體作用還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，PCI患者使用比伐蘆定抗凝多為高齡老年，合并慢性疾病多，急診手術(shù)占比高，冠脈病變嚴(yán)重，植入支架多。對于低舒張壓人群應(yīng)格外關(guān)注其出血事件的發(fā)生。