韓廷成,祁兆建,陳大志,顧榮勝,孟慶國,陸 華,范廣峰,董松林,田 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床上的常見病、多發(fā)病，以中老年女性居多，病理特征以膝關(guān)節(jié)的半月板退變、關(guān)節(jié)表面軟骨損傷、軟骨下骨硬化，內(nèi)側(cè)間隙狹窄，邊緣骨贅形成，較多呈膝內(nèi)翻畸形改變。臨床癥狀早期以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣脛骨上端疼痛，活動時伴有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響；中期靜息性疼痛，夜間疼痛為甚，活動后稍減輕，偶有絞索癥；后期內(nèi)外翻畸形改變以膝內(nèi)翻多見，伴有內(nèi)側(cè)間室壓痛，關(guān)節(jié)功能障礙，生活質(zhì)量嚴重影響[1]。根據(jù)本病各期的表現(xiàn)及治療分為：早期單純口服營養(yǎng)軟骨的氨糖類、進行外源性玻璃酸鈉的補充、局部外用止痛藥物以及中醫(yī)針灸和小針刀等保守治療；中晚期目前有關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)有限的清理、膝關(guān)節(jié)周圍(脛骨高位、腓骨高位、股骨遠端)截骨和關(guān)節(jié)置換(單髁和全膝)在內(nèi)的手術(shù)治療[2]。

隨著“保膝”治療理念被醫(yī)學(xué)界公認[3]，根據(jù)疾病發(fā)展階段，選擇個性化的治療，療效各異。筆者回顧性分析選自2016年1月～2018年1月期間，通過關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的清理再結(jié)合外側(cè)閉合式脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月～2018年1月期間在我院骨傷科住院的膝骨性關(guān)節(jié)病內(nèi)側(cè)間隙疼痛48例患者作為回顧性研究對象，分為對照組與治療組各24例；治療組:采用關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)有限清理再結(jié)合脛骨高位截骨；對照組:單純行關(guān)節(jié)鏡下治療。治療組男3例，女21例，年齡52～72歲，平均(63.5±4.2)歲,病程5～50個月, 平均(34.6±4.8)個月；對照組男5例，女19例，年齡51～70歲，平均(61.7±5.8)歲,病程6～48個月, 平均(33.1±5.4)個月；入組時的性別、病情、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院部醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，參與入組的患者當(dāng)時均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”[4]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)發(fā)作膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位示)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵<30 min；⑤活動時有骨摩擦感或骨摩擦音；滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)[①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)]即可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性好者，樂意接受本方式治療；③以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和內(nèi)側(cè)間隙狹窄，伴有明顯的內(nèi)翻畸形者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有明顯的外翻畸形，屈曲攣縮大于15°和嚴重骨質(zhì)疏松者；②有關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴韌帶損傷者；③有髕骨軟化及外側(cè)間隙疼痛，外側(cè)軟骨退變者；④醫(yī)從性差的，術(shù)后不能按時隨訪者；⑤有明顯內(nèi)科疾病、手術(shù)禁忌及伴有炎性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎者；⑥有嚴重心腦腎疾病或精神病史者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：詳細的病史采集，了解曾行相關(guān)的治療，完善相關(guān)檢查，術(shù)前積極評估。下肢站立位的全長片，術(shù)前相關(guān)角度的測量，介紹手術(shù)方式的選擇與預(yù)期的效果，加強醫(yī)患溝通，增強醫(yī)治的信心，最后再經(jīng)過科室討論決定根據(jù)個體化治療方案選擇具體的治療方式。

1.2.2操作方法：對照組：采用單純在關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)破損的半月板、增生的滑膜進行清理。具體手術(shù)步驟：常規(guī)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后取仰臥，縛上電動止血帶備用，碘伏消毒后鋪巾，連接關(guān)節(jié)鏡專用器械(施樂輝公司提供的Smith-Nephew470-CC關(guān)節(jié)鏡器械)后，在髕韌帶旁約1.0～1.5 cm的凹陷外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路。對關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行有序的探查，對增生的滑膜及破損的半月板進行修整(見圖1A)，用一次性刨刀(施樂輝公司提供規(guī)格型號為205345)對剝脫的軟骨面進行削刮和修整后，再用低溫等離子射頻刀(康美林弗泰克公司提供規(guī)格型號為:IA2379)進行處理，對局部軟骨硬化明顯的部位用彎頭克氏針進行微骨折，通過鉆孔處的新鮮血液，在骨質(zhì)表面形成新骨髓痂等，然后助手幫助4字位，觀察外側(cè)間隙，探查外側(cè)間室內(nèi)軟骨和半月板情況，同樣的方式進行處理，再進入后室間隙，如同時伴有腘窩處囊腫的一并行囊腫交通口擴大和囊壁切除術(shù)(見圖1B)，最后放置負壓引流管，松止血帶，整理關(guān)節(jié)鏡器械后，切口貼無菌薄膜。

治療組：采用上述對照組治療的基礎(chǔ)上配合外側(cè)閉合脛骨高位截骨治療，在行脛骨截骨前先行腓骨中下段截骨便于術(shù)中操作，矯正下肢力線，見術(shù)前下肢全長片(見圖1C)。具體手術(shù)步驟：在對照組的操作基礎(chǔ)上再行外側(cè)閉合脛骨高位截骨具體操作如下：先在腓骨中段下方處，測量好腓骨入路，做好標(biāo)志，沿腓骨后緣或外側(cè)緣做一直行切口長約3～4 cm，逐層切開從比目魚肌與腓骨長短肌肌間隙鈍性撥開，直達腓骨，保護好周圍組織，用專用窄擺鋸將腓骨中端截斷，截下長約1～2 cm的骨段，修整兩邊殘端骨蠟封閉。逐層縫合并包扎切口。再取脛骨平臺外側(cè)緣平腓骨小頭前下方1 cm處向前斜下方沿著脛骨干，切開長約8 cm的斜形的手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織和脛前肌的深筋膜，暴露脛骨結(jié)節(jié)及髕韌帶，用剝離器剝離脛骨外側(cè)骨膜暴露腓骨頭，矮胖之人必要時游離腓總神經(jīng)，使其不損傷神經(jīng)和不影響鋼板放置為宜。然后在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)(術(shù)前以設(shè)計好脛骨內(nèi)髁骨皮質(zhì)平腓骨小頭、約脛骨結(jié)節(jié)中下水平位置處即內(nèi)側(cè)脛骨平臺下約15～20 mm處為合頁點)，用2.0克氏針在脛骨結(jié)節(jié)高點處平行關(guān)節(jié)線，在C臂機透視下操作(見圖1D)，保護好髕腱以及脛骨后神經(jīng)血管，透視下見克氏針位置滿意，用另一根克氏針平行第一根克氏針的方向向內(nèi)側(cè)鉆孔，采用雙平面截骨，第一刀沿著鉆孔處在脛骨后2/3進行截骨打斷，保留內(nèi)側(cè)合頁約10 mm。第二刀沿著冠狀面在脛骨前1/3髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著點后緣進行截骨，兩刀截骨角度呈110°，按照矯正角度與截骨量的比是1°內(nèi)翻對應(yīng)1 mm截骨，根據(jù)術(shù)前測量好的截骨線進行脛骨遠端截骨，截骨處呈一楔形改變；隨后放置力線桿，使膝關(guān)節(jié)生物力線外翻，透視見下肢力線恢復(fù)尚可(以Fuji-sawa Point為參考[5])，用克氏針固定后，用TomoFix 脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定(見圖1E)，依次鉆孔擰入適宜長度的鎖定螺釘，再次透視見關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙均等，鋼板位置及螺釘長短滿意，清點無誤后置負壓引流，縫合手術(shù)切口(見圖1C～圖1E)。

術(shù)后48～72 h拔引流管；術(shù)后2周拆線。術(shù)后攝片出院(見圖1F～圖1G)，術(shù)后至少3個月內(nèi)不允許負重，可扶拐杖行走，一般于術(shù)后4個月骨愈合后方可負重。具體操作見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)后各項儀器檢查

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月隨訪，依據(jù)膝關(guān)節(jié)評分HSS膝關(guān)節(jié)評分即紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score,HSS)[6]：優(yōu)：HSS評分>85分；良：HSS評分70～84分；中：HSS評分60～69分；差：HSS評分<59分。Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括跛行(5分)、支撐(5分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越好。測量前后股骨脛骨角Femor-Tibial Angle(FTA)及脛骨近端外側(cè)解剖角Anatomic Angle of proximal lateral tibia (aLPTA),比較變化情況。對治療過程中是否出現(xiàn)的傷口感染，血管神經(jīng)損傷等。入組對象在接受本研究時，詳細客觀地記錄術(shù)前術(shù)后癥狀和客觀指標(biāo)。

2 結(jié)果

入組者均獲得術(shù)后隨訪24個月，術(shù)中均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。治療組術(shù)后18個月截骨處臨床愈合。經(jīng)過術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月的隨訪。兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月HSS評分，Lysholm評分末次隨訪治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后的股骨脛骨角(FTA) 和脛骨近端外側(cè)解剖角(aLPTA)高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組 術(shù)后的股骨脛骨角(FTA)和脛骨近端外側(cè)解剖角(aLPTA)高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療組術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月的隨訪，總的療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月、18個月與24個月膝關(guān)節(jié)HSS評分、Lysholm評分、FTA 和 a LPTA 比較

兩組療效比較依照HSS評分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良有效率(100%)。末次隨訪依HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)14例，良6例，中3例，差1例。評分與術(shù)前比較有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月HSS評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪依HSS評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定：優(yōu)10例，良6例，中2例，差6例。見表2。

表2 兩組療效比較依照HSS評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良有效率[例(%)]

兩組療效比較依照Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良有效率。末次隨訪Lysholm 評分與術(shù)前比較有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪依Lysholm評分評定：優(yōu)14例，良5例，中4例，差1例。對照組末次隨訪Lysholm評分評定：優(yōu)11例，良5例，中3例，差5例。見表3。

表3 兩組療效比較依照Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良有效率[例(%)]

3 討論

針對患者最終具體治療方式的選擇，要根據(jù)具體病情發(fā)展到何種階段而定。目前我科對膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間隙疼痛根據(jù)病情，均采用階梯式、分步驟、分療程進行治療，根據(jù)各人的病情需要，采取個體化的方案，早期更傾向于保膝，后期才行膝關(guān)節(jié)置換治療。Coventry[8]是首先報道脛骨高位截骨(high tibial osteotomy,HTO)的手術(shù)方式，通過脛骨截骨方式的治療對脛骨平臺外側(cè)的支撐減少，矯正下肢力線，從而維持力線平衡和軟組織平衡，進而改善脛骨平臺內(nèi)外側(cè)負荷的不均，達到治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛的作用，外側(cè)閉合楔形截骨被認為是治療內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎這一領(lǐng)域內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)學(xué)者提出的“不均勻沉降”理論[11]，為腓骨截骨的保膝治療提供重要的理論基礎(chǔ)；由于截骨手術(shù)較關(guān)節(jié)置換相比較易行操作，可早期活動，因此,當(dāng)前對于本病的保膝關(guān)節(jié)的治療，脛骨高位截骨術(shù)逐漸成為一種優(yōu)先的選擇。晚期膝關(guān)節(jié)下肢力線明顯膝內(nèi)翻畸形改變，內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴重的，再行人工全膝表面關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。

根據(jù)臨床觀察，脛骨高位截骨能夠直接矯正關(guān)節(jié)軸線，這一點優(yōu)于腓骨近端截骨[13]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)是行之有效的、療效確切的治療方式。脛骨截骨根據(jù)切口部位分外側(cè)閉合式脛骨截骨和內(nèi)側(cè)開放式脛骨截骨，二者在臨床上都廣泛使用，各有特色和適應(yīng)證。本組的外側(cè)閉合式截骨需先行腓骨中段截骨，再在脛骨平臺外側(cè)下端作一切口進行截骨，去除一個楔形骨塊，術(shù)前設(shè)計好測量的截骨角度，術(shù)中根據(jù)透視通過下肢力線桿來調(diào)節(jié)內(nèi)翻角度，降低內(nèi)側(cè)間隙壓力，從而減輕內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎疼痛的癥狀，改善其功能，不需要處置外側(cè)近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)，操作比較簡單可行，但會引起患側(cè)肢體縮短和角度回縮，操作方式一定要規(guī)范，以減少發(fā)生血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，在對膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診療中起到了影像學(xué)不能取代的作用，膝關(guān)節(jié)鏡不僅可以對關(guān)節(jié)腔進行無死角的檢查和清理，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病灶及炎性組織。我科經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡加脛骨截骨相結(jié)合的手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)，術(shù)后通過24個月隨訪，兩組治療后HSS、Lysholm 評分、FTA及aLPTA均較本組治療前明顯改善，且治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，疼痛減輕甚至有的不再疼痛，功能明顯改善。本組患者經(jīng)過治療后未見骨折不愈合及下肢深靜脈血栓形成等癥狀。

截骨時的注意事項:①手術(shù)過程中無論是開放式或閉合式截骨，由于人為的骨折手術(shù)操作務(wù)必謹慎，為了截骨處更好的骨性愈合，截骨的合頁常常選擇在患側(cè)脛骨平臺下方約1～2 cm處的松骨質(zhì)區(qū)域，使用好專用器械，置入脛骨后方，以防骨刀傷及后方腘窩處的血管、神經(jīng)等組織；②術(shù)中重注無菌操作及力線桿的位置，以其通過Fuji-sawa Point點為理想截骨角度，術(shù)前計算好截骨的度數(shù)；③選用TomoFix脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板作為內(nèi)固定滿意，后期隨訪沒有發(fā)生明顯的骨丟失情況，其置入的最高位置通常在平臺下1 cm處[14]。適應(yīng)證與禁忌證：由于脛骨高位截骨保留了自然膝關(guān)節(jié)的運動功能和舒適性，符合我國患者的傳統(tǒng)文化理念，相對于關(guān)節(jié)置換具有固有的優(yōu)勢，通常適用小于65歲(女性<60歲)患者；膝關(guān)節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形應(yīng)小于10°;脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，內(nèi)側(cè)脛骨近端角(medialproximal tibial angle，MPTA)小于85°，外側(cè)軟骨和半月板功能正常[15]。所以針對本病的病例選擇尤為重要，當(dāng)然一些高齡患者，畸形嚴重伴有嚴重骨質(zhì)疏松的，術(shù)后依從性差，關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴重患者，預(yù)計術(shù)后癥狀改善不明顯，效果相對欠佳的不建議行截骨治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合脛骨高位截骨是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎保膝治療的方法之一[16]， 它需要對患者進行適當(dāng)?shù)倪x擇，準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)，可靠的內(nèi)固定，才能保證HTO的成功率，起到推遲后期關(guān)節(jié)置換時間及置換的可能；根據(jù)本病的流行病學(xué)特點，是一種漸進性的病變，后期療效及治療方式因人而異尚待研究，誠然目前所有的保膝治療方式包括HTO 術(shù)后，仍有約 10%需再次行 TKA 治療[17]。