黃國(guó)強(qiáng) 魏小巍 葉謝智華

青海省人民醫(yī)院1普外科，2消化科（西寧810007）

結(jié)腸冗長(zhǎng)癥是一種先天性的結(jié)腸畸形，多見(jiàn)于橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，由于該病缺乏典型的臨床癥狀，發(fā)病率低，常常容易與其他疾病的表現(xiàn)相混淆，造成誤診、漏診［1］。目前其治療以手術(shù)為主，術(shù)后由于受腹部創(chuàng)傷、麻醉、切口疼痛、術(shù)后腸麻痹等因素的影響，患者術(shù)后腹脹、腹式呼吸減弱、呼吸淺快，對(duì)肺內(nèi)毛細(xì)血管（肺泡內(nèi)氧的交換）血液與氣體的交換產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響了體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)變化。高原地區(qū)（高海拔、低氣壓）空氣中氧含量較平原地區(qū)低，尤其是高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）［2］患者在腹部手術(shù)后人體血流動(dòng)力學(xué)的變化更為嚴(yán)重。本課題旨在對(duì)結(jié)腸冗長(zhǎng)癥合并HAPC 患者在高原地區(qū)行結(jié)腸手術(shù)后人體血流動(dòng)力學(xué)與腸道功能變化進(jìn)行研究，指導(dǎo)高原地區(qū)醫(yī)學(xué)臨床工作，促進(jìn)高原醫(yī)學(xué)的發(fā)展。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）經(jīng)大腸鋇劑灌腸造影檢查確診為結(jié)腸冗長(zhǎng)癥并在我科行手術(shù)治療；（3）長(zhǎng)期居住在3 000 m 或以上海拔的地方，根據(jù)2004年第六屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)大會(huì)制訂的HAPC 青海診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（4）圍手術(shù)期及術(shù)中無(wú)死亡病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腸梗阻的患者；（2）伴有嚴(yán)重心血管疾病的患者；（3）伴有肝腎功能不全的患者；（4）伴有血液系統(tǒng)疾病的患者；（5）結(jié)腸慢性傳輸障礙性疾?。唬?）伴有術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他疾?。[瘤、穿孔、消化道出血等）的患者；（7）既往有結(jié)腸切除病史的患者；（8）術(shù)中診斷先天性巨結(jié)腸的患者；（9）既往有精神類疾病生活無(wú)法自理的患者?；仡櫺允占P者所在醫(yī)院于2016年1月至2020年12月期間收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的360 例行結(jié)腸部分切除術(shù)（包括腹腔鏡下切除及開(kāi)腹手術(shù)）冗長(zhǎng)癥的患者資料，按照有無(wú)合并HAPC 將病例分為合并HAPC 組180 例和無(wú)HAPC 組180 例。

1.2 治療方法

1.2.1 開(kāi)腹手術(shù)入組患者大多數(shù)以橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)多見(jiàn)，一般均行左半結(jié)腸切除較多，以左半結(jié)腸切除為例，患者全麻成功后，平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。取臍旁正中切口，長(zhǎng)約15 cm，逐層進(jìn)腹。探查腹腔，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸冗長(zhǎng)，擬行乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除術(shù)。在升乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)緣剪開(kāi)側(cè)腹膜直達(dá)脾曲，剪斷脾結(jié)腸韌帶，再沿橫結(jié)腸上緣切斷部分大網(wǎng)膜。用腸鉗夾閉病變腸管的近端。顯露乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜，在系膜根部分離和切斷乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸動(dòng)、靜脈，血管斷端結(jié)扎兩道。離斷結(jié)腸系膜，將游離好的橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端拉攏，預(yù)估吻合口有無(wú)張力，再次用腸鉗閉鎖乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。離斷腸管，移走標(biāo)本，再次將橫結(jié)腸斷端與乙狀結(jié)腸斷端靠攏，用吻合器作端端吻合。漿肌層間斷縫合加固。檢查吻合口通暢?？p合結(jié)腸系膜。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)患者全麻成功后，截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于臍下作弧形小切口，建立氣腹，置入戳卡，插入腹腔鏡，探查腹腔，繼續(xù)于腹腔鏡明視下于腹部置4 個(gè)戳卡，左右各2 個(gè)，右下腹部為操作孔，分別置抓鉗和各種操作器械。探查腹腔，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸冗長(zhǎng)，擬行乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除術(shù)。調(diào)整后體位，提起乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜，分別用超聲刀和雙極電刀鈍銳結(jié)合打開(kāi)結(jié)腸系膜根部漿膜，離斷血管，保護(hù)好后方輸尿管，打開(kāi)左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾區(qū)，在升乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)緣游離側(cè)腹膜，離斷脾結(jié)腸韌帶，充分游離好腸管，將游離好的橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端拉攏，預(yù)估吻合口有無(wú)張力，離斷腸管，于左下腹5 cm 縱行切口進(jìn)腹，將標(biāo)本從腹腔內(nèi)取出，經(jīng)肛門將橫結(jié)腸斷端與乙狀結(jié)腸斷端用吻合器作端端吻合，漿肌層間斷縫合加固，檢查吻合口通暢，縫合結(jié)腸系膜，停氣腹，退出所有腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血常規(guī)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞容積、血沉及凝血功能（入院第一天和術(shù)后第一、三、七天）。（2）手術(shù)療效指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、術(shù)后血氧飽和度、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；其中術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)指術(shù)后肌內(nèi)注射100 mg 雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液（玉五太）的次數(shù)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、切口化膿感染、出血、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗塞、雙下肢靜脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞、門靜脈及腸系膜靜脈血栓形成、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、術(shù)后腹脹、腹式呼吸減弱、呼吸淺快等。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)兩組患者術(shù)前第1 天和術(shù)后第1、3 天的心率（heart rate，HR）與平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，比較采用成組χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者的性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的發(fā)病時(shí)間以及冗長(zhǎng)腸管的長(zhǎng)度、腸管內(nèi)徑、病變累及的段數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

組別合并HAPC無(wú)HAPC χ2/t 值P 值例數(shù)180 180性別（男/女）60/120 70/110 0.59 0.52年齡（歲）43.45±5.81 44.76±5.74 0.78 0.42發(fā)病時(shí)間（年）4.36±1.21 4.58±1.45 0.23 0.71冗長(zhǎng)腸管長(zhǎng)度（cm）48.64±6.45 47.68±6.29-0.18 0.74冗長(zhǎng)腸管內(nèi)徑（cm）3.85±0.84 3.63±0.78 0.21 0.81冗長(zhǎng)腸管段數(shù)（段）1.79±0.21 1.76±0.24 0.14 0.42

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)比較合并HAPC 患者術(shù)前血小板（PLT）、血沉（ESR）和凝血酶原時(shí)間（PT）與無(wú)HAPC 患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；但術(shù)后兩組患者PLT 變化不明顯，而HAPC 患者PT 明顯發(fā)生變化，屬于高凝狀態(tài)，無(wú)HAPC 患者PT 較術(shù)前有所延長(zhǎng)，與患者手術(shù)中應(yīng)激、出血等可能有關(guān)，見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白及凝血功能比較對(duì)比發(fā)現(xiàn)HAPC 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的紅細(xì)胞（HGB）、紅細(xì)胞容積（HCT）、血紅蛋白（RBC）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（P?FDP）與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3.1 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期及術(shù)中死亡患者。HAPC組患者和無(wú)HAPC組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但無(wú)HAPC 患者的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于合并HAPC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3.2 術(shù)前及術(shù)后血氧飽和度比較HAPC 組患者的術(shù)前及術(shù)后血氧飽和度明顯低于無(wú)HAPC 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

表3 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

組別合并HAPC無(wú)HAPC χ2/t 值P 值例數(shù)180 180手術(shù)時(shí)間（min）188.45±25.89 182.68±27.95 0.86 0.65術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）2.79±0.76 2.87±0.63 0.26 0.24術(shù)后血氧飽和度（%）84.45±6.74 92.76±4.78 1.58<0.01術(shù)中出血量（mL）475.36±28.52 223.74±23.68-6.23<0.01術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）3.79±0.87 2.03±0.31-4.83<0.01術(shù)后住院時(shí)間（d）18.94±5.31 9.13±2.78-4.32<0.01術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］34（18.89）17（9.44）8.59<0.05

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥無(wú)HAPC 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較HAPC 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及凝血功能比較Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及凝血功能比較Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

實(shí)驗(yàn)室檢查例數(shù)紅細(xì)胞（1012/L）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天紅細(xì)胞容積（%）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天凝血酶原時(shí)間（s）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天纖維蛋白原降解產(chǎn)物（μg/mL）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天血紅蛋白（g/L）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天血小板（109/L）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天血沉(mm/h）入院第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天t 值P 值合并HAPC 180無(wú)HAPC 180 7.24±0.78 6.97±0.82 6.92±0.67 6.89±0.68 4.34±0.84 3.85±0.58 3.62±0.65 3.75±0.76-4.78-4.87-5.17-5.03<0.01<0.01<0.01<0.01 63.76±6.78 57.51±5.37 54.87±6.98 53.95±5.87 42.27±6.62 39.34±5.76 38.79±5.89 40.12±6.74<0.01<0.01<0.01<0.01 11.84±1.58 11.16±1.62 11.96±157 13.15±1.51 11.67±1.81 10.86±1.56 11.75±1.66 13.02±1.48 3.78 3.78 3.78 3.78 3.78-0.24-0.48 0.39 0.21 0.75 0.47 0.65 0.81 4.23±0.75 11.46±0.98 14.7.2±0.78 13.25±0.97 2.34±0.84 5.35±0.92 7..62±0.83 6.75±0.76-2.18-3.17-3.78-4.15<0.05<0.05<0.05<0.05 212.74±21.39 199.68±22.79 192.75±21.73 188.76±21.57 128.45±18.94 118.84±17.89 114.96±19.95 110.98±18.79-4.78-4.27-3.97 3.74<0.01<0.01<0.01<0.01 223.78±22.65 201.84±23.56 191.29±23.16 187.84±22.85 225.84±23.56 199.78±22.94 189.97±23.73 187.89±22.78-0.36 0.18-0.42 0.25 0.75 0.89 0.62 0.83 11.72±1.81 10.86±1.56 10.35±1.66 11.72±1.48 9.72±1.78 10.56±1.75 10.15±1.68 11.75±1.74-1.78 0.23-0.59-0.64 0.42 0.85 0.51 0.48

2.4 兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較HAPC 組和無(wú)HAPC 組患者手術(shù)前后的HR 和MAP的差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HAPC組手術(shù)前后的HR、MAP 的差值較大，而無(wú)HAPC的差值較小，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后的比較Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the two group spreoperative and postoperative）M（P25，P75）

2.5 隨訪結(jié)果對(duì)兩組患者術(shù)后均進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間為1～5 個(gè)月，平均3.68 個(gè)月。隨訪期間經(jīng)血常規(guī)、凝血功能、腹部彩超及腹部平片檢查均無(wú)血栓、腸梗阻、吻合口瘺等情況出現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀明顯改善。

3 討論

結(jié)腸冗長(zhǎng)癥是一種先天性的結(jié)腸畸形，是人體結(jié)腸在發(fā)育過(guò)程中因基因再?gòu)?fù)制而生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)所致，多見(jiàn)于橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。成人正常解剖結(jié)構(gòu)中：升結(jié)腸長(zhǎng)度為15 cm，橫結(jié)腸55 cm，降結(jié)腸20 cm，乙狀結(jié)腸40 cm。如果任意一段超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值長(zhǎng)度的35% ~ 40%及活動(dòng)范圍增大者（橫結(jié)腸活動(dòng)范圍超過(guò)髂嵴，乙狀結(jié)腸獲活動(dòng)范圍達(dá)到右上腹或者右下腹部）即可診斷為結(jié)腸冗長(zhǎng)癥［3］。結(jié)腸冗長(zhǎng)癥可發(fā)生于結(jié)腸任何各段，可以為單段或多段。根據(jù)冗長(zhǎng)結(jié)腸累及的部位、范圍，可將結(jié)腸冗長(zhǎng)分為3 型：Ⅰ型為單節(jié)段結(jié)腸的冗長(zhǎng)，Ⅱ型為兩節(jié)段結(jié)腸的冗長(zhǎng)，Ⅲ型為3 節(jié)段以上的結(jié)腸的冗長(zhǎng)［4］。其臨床特點(diǎn)大多為腹痛、腹脹、長(zhǎng)期頑固性便秘，甚至發(fā)生腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔等并發(fā)癥，治療不及時(shí)可危及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于該病缺乏典型的臨床癥狀，發(fā)病率又低，常常容易與其他疾病的表現(xiàn)相混淆，造成誤診、漏診。病因是人體結(jié)腸在發(fā)育過(guò)程中因基因再?gòu)?fù)制而尤其的生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)所致。大多數(shù)結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者每1~2 周解一次大便，甚至2 周～1月排便一次，以“長(zhǎng)期便秘”為主訴入院，因便秘病因繁多，故易早成該病的誤診以及漏診，致使患者長(zhǎng)期使用導(dǎo)瀉藥物緩解癥狀，增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量［5］。

HAPC 是指長(zhǎng)期生活在高原的人（海拔3 200 m以上地區(qū)）對(duì)低氧環(huán)境失習(xí)服引起的紅細(xì)胞增生過(guò)度［5］。它是慢性高原病最常見(jiàn)的一種臨床類型，與同海拔高度的健康人相比，HAPC 患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積顯著增高，動(dòng)脈血氧飽和度降低，并伴有多血癥的臨床癥狀及體征，病理改變?yōu)楦髋K器及組織充血，血流淤滯及缺氧性損害［6］；有研究報(bào)道合并HAPC 的人群較健康人更容易得消化道疾病；其病因?yàn)榧t細(xì)胞增多，一方面增加了攜氧能力，另一方面可使血液黏滯度增高，血流減慢，從而引起全身各器官組織灌流減少，加重組織缺氧，形成“缺氧?紅細(xì)胞增多?加重缺氧?紅細(xì)胞進(jìn)一步增多?缺氧”的惡性循環(huán)［7］。有研究發(fā)現(xiàn)生活在高原地區(qū)的人群長(zhǎng)期大量吸煙將會(huì)阻礙氧的傳遞，減少組織攝氧量，加重低氧血癥，從而誘導(dǎo)HAPC 的發(fā)生。在高原地區(qū)，肥胖、夜間睡眠呼吸紊亂等因素也易誘發(fā)紅細(xì)胞增生過(guò)度，同以上原理，也易導(dǎo)致HAPC 的產(chǎn)生。HAPC 患者pH值降低，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為顯著的低氧血癥，PaO2降低，PaCO2增高，A?aDO2（肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差）增高，相對(duì)性高碳酸血癥；肺功能除了小氣道功能輕度異常外，其他無(wú)明顯變化，小氣道功能表現(xiàn)在患者的閉合氣量（CV/VC%）等降低，用力呼氣中段流量（FEF 25%～75%）降低［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)合并HAPC 患者的性別、年齡與沒(méi)有合并HAPC 的患者比較無(wú)明顯差異，因此，此二者不是決定手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)與否及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的因素；病變累及腸管的長(zhǎng)度、腸管內(nèi)徑及病變累及腸管的段數(shù)在兩組間也無(wú)明顯差異，這說(shuō)明無(wú)HAPC 患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及胃腸功能的恢復(fù)早晚與合并HAPC 患者相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)的比較，發(fā)現(xiàn)合并HAPC 患者術(shù)前血小板、血沉和凝血酶原時(shí)間與無(wú)HAPC 患者基本相近，但術(shù)后值發(fā)現(xiàn)兩組患者PLT 變化不明顯，而HAPC 患者PT 較術(shù)前明顯發(fā)生變化，術(shù)后屬于高凝狀態(tài)，血液黏滯度增高，血流減慢，從而引起全身各器官組織灌流減少，易引起血栓形成，無(wú)HAPC 患者PT 較術(shù)前有所延長(zhǎng)，與患者手術(shù)中應(yīng)激、術(shù)中出血等可能有關(guān)，因此此類患者術(shù)后易出血，應(yīng)該積極應(yīng)用止血藥物加以干預(yù)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)HAPC 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 的紅細(xì)胞、紅細(xì)胞容積、血紅蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物較對(duì)照組高，但術(shù)后均有所下降，表明HAPC 患者術(shù)前紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積顯著高于無(wú)HAPC 患者，屬于高凝狀態(tài)，經(jīng)過(guò)手術(shù)應(yīng)激、出血、吸氧及輸液等因素，此類患者血液稀釋較為明顯，術(shù)后指標(biāo)較術(shù)前有所下降，但兩組患者術(shù)后前三天P?FDP 均有所升高，合并HAPC 患者P?FDP 聚集更為明顯，血液粘稠度高，血液處于高凝狀態(tài)，所以此類患者毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成可能性較大，易致胃腸黏膜及吻合口出血、糜爛和壞死，發(fā)生并發(fā)癥的幾率同比增加。

本研究中兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期及術(shù)中死亡，合并HAPC 患者術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用止血藥，一部分患者常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，但是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥34 例，其中肺栓塞7 例，4 例未栓塞主干經(jīng)過(guò)積極搶救，先后治愈出院，2 例因呼吸功能衰竭、循環(huán)功能衰竭搶救無(wú)效先后死亡，另1 例患者并發(fā)腦梗塞搶救無(wú)效死亡；1 例患者出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞、吻合口出血、腸瘺死亡，2 例患者出現(xiàn)門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，4 例患者出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，5 例患者術(shù)后均出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺，其中2 例患者出現(xiàn)腹腔感染、SIRS、感染性休克，最后多臟器功能衰竭死亡，其余3 例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，11 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，4 例患者出現(xiàn)腸梗阻，1 例再次行手術(shù)治療治愈出院，其余3 例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；無(wú)HAPC 組常規(guī)應(yīng)用止血藥，未常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18 例，術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞2 例，1 例治愈出院，1 例因呼吸功能衰竭、循環(huán)功能衰竭搶救無(wú)效先后死亡；1 例患者出現(xiàn)門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，吻合口出血、腸瘺死亡，2 例患者出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，3 例患者術(shù)后均出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺，1 例患者術(shù)后再次行造瘺手術(shù)好轉(zhuǎn)后出院，2 例保守治療治愈出院，3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，2 例再次行腸粘連松解術(shù)治愈出院，1 例保守治療治愈出院，7 例患者出現(xiàn)切口感染，切口出血。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期居住在超過(guò)3 000 m 以上海拔的人，可出現(xiàn)紅細(xì)胞過(guò)量增多、血紅蛋白濃度顯著增高及非常嚴(yán)重的可逆性組織缺氧，其致病因素大多是因?yàn)槿毖酢⒑?、干燥、太?yáng)輻射、疲勞，有些學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)不良也是其中原因之一［10］。此類患者往往合并有肺動(dòng)脈高壓，高原缺氧是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的根本原因［11］。長(zhǎng)期持久的肺動(dòng)脈高壓使右心負(fù)荷加重右心肥厚以及衰竭；同時(shí)低氧性肺血管收縮以及肺動(dòng)脈高壓，可使肺小動(dòng)脈發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，血管中層平滑肌增殖從而管腔狹窄肺循環(huán)阻力增大導(dǎo)致缺氧而引起肺動(dòng)脈高壓以及肺血管形態(tài)學(xué)改變的機(jī)制很復(fù)雜，它包括神經(jīng)體液、化學(xué)介質(zhì)離子通道等因素參與［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)HAPC 組患者對(duì)比無(wú)HAPC 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)并無(wú)明顯增加，說(shuō)明兩組患者手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短取決于手術(shù)主刀醫(yī)師的技術(shù)水平、熟練程度及綜合素質(zhì)的考驗(yàn)，術(shù)中術(shù)區(qū)創(chuàng)面的大小及范圍、患者疼痛的閾值及對(duì)疼痛的忍耐程度直接影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)，與是否合并HAPC無(wú)必然聯(lián)系。但發(fā)現(xiàn)HAPC 患者無(wú)論術(shù)前及術(shù)后的血氧飽和度明顯低于無(wú)HAPC 組患者，如果術(shù)后HAPC 吸氧濃度較低，易出現(xiàn)呼吸功能不全，合并肺動(dòng)脈栓塞患者更易出現(xiàn)呼吸功能衰竭，其致死率較高。本研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)HAPC 患者的手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于HAPC 組，另外無(wú)HAPC 組的總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較HAPC 組明顯低。這可能是因?yàn)镠APC 組患者因紅細(xì)胞增生過(guò)度，血液呈高凝狀態(tài)，因而易導(dǎo)致血栓形成或血管內(nèi)凝血，易出現(xiàn)術(shù)后肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成及雙下肢靜脈血栓形成，繼而血栓脫落出現(xiàn)肺栓塞、心梗及腦梗的發(fā)生，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；另外由于血液粘滯度增高，血流緩慢，因而直接影響胃腸黏膜微循環(huán)，又因血液的高凝狀態(tài)毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，胃腸道黏膜嚴(yán)重缺血缺氧，更容易致胃腸道黏膜出血、糜爛和壞死，導(dǎo)致吻合口出血、水腫及腸瘺的發(fā)生。

急性缺氧時(shí)，為了保證重要臟器的供血供氧，體內(nèi)血液會(huì)進(jìn)行重新分布，心、腦血管先一步擴(kuò)張，保證其內(nèi)血流量增加；而皮膚血管、腹部各個(gè)臟腔器官血管會(huì)收縮，尤其是腎臟血管最先收縮，使其供血血流減少［13］。隨后肺動(dòng)脈阻力將漸進(jìn)性增加，最后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)可以改善肺在低氧狀態(tài)下的血液灌注，然而持續(xù)增高可增加右心的負(fù)擔(dān)，最后此類患者往往會(huì)發(fā)生肺源性心臟病。HAPC 患者的血液粘度明顯增加，可加重心臟負(fù)荷。另外查閱資料發(fā)現(xiàn)缺氧可使血液里兒茶酚胺的含量增加［14］，進(jìn)一步導(dǎo)致垂體加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，并通過(guò)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)等使血壓升高，尤其以收縮壓升高為著，而舒張壓升高不明顯，脈壓變?。?5］。本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者手術(shù)前后HR 和MAP 變化，發(fā)現(xiàn)HAPC 組和無(wú)HAPC 組患者手術(shù)前后的HR 和MAP 的差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），HAPC 組手術(shù)前后的HR、MAP 的差值較大，而無(wú)HAPC 的差值較小，HAPC組患者無(wú)論心率還是平均動(dòng)脈壓均較無(wú)HAPC 組患者高，術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降，凝血功能二聚體及纖維蛋白原明顯升高，胃腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后發(fā)生腸道并發(fā)癥高，可能是由于患者長(zhǎng)期處于缺氧情況，手術(shù)前后患者血液中兒茶酚胺的含量增加，促使垂體加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，并通過(guò)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)等使血壓升高，使患者平均動(dòng)脈壓升高［16-17］。

綜上所述，結(jié)腸冗長(zhǎng)癥合并HAPC 患者手術(shù)前后HGB、HCT、RBC、P?FDP、HR 及MAP 變化較大，動(dòng)脈血氧飽和度降低，加重了腹部手術(shù)后人體血流動(dòng)力學(xué)的變化［18-20］，凝血功能二聚體及纖維蛋白原明顯升高，術(shù)后發(fā)生血栓的幾率較高［21-22］，此類患者術(shù)后腹脹、腹痛明顯，胃腸道功能較不伴有HAPC 患者術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較不合并HAPC 發(fā)生率高。所以，術(shù)前早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)和圍手術(shù)期積極干預(yù)治療，改善患者血流動(dòng)力學(xué)的狀況是降低HAPC 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。