蘆云平 崔偉 于超 鄭冬瑞 嚴(yán)保平 崔利軍 張?jiān)剖?/p>

河北省第六人民醫(yī)院（河北省精神衛(wèi)生中心）（河北保定071000）

雙相Ⅰ型（bipolar disorder?I，BPD?I）是指至少一次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作，是臨床上最常見的情感障礙［1］。2019年全國(guó)的精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，BPD?I 終身患病率為0.4%［2］。目前以躁狂為首發(fā)臨床相的BPD?I 研究相對(duì)缺乏。BPD?I 患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)與疾病轉(zhuǎn)歸、后期預(yù)后有無關(guān)系尚不明確。為此，本文擬對(duì)首發(fā)躁狂患者進(jìn)行7年隨訪，分析影響患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，探討其與7年后疾病轉(zhuǎn)歸和功能預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2011年10月至2013年10月在河北省第六人民醫(yī)院門診和住院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ~ 60 歲；符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edi?tion，DSM?Ⅳ）［3］BPD?Ⅰ單次躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；楊氏躁狂量表（Young manic rating scale，YMRS）≥20 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重軀體疾病；（2）癡呆、精神發(fā)育遲滯、疑似或確診為癲癇者；（3）有精神活性物質(zhì)依賴和濫用史；（4）哺乳期和妊娠期婦女；（5）色盲或色弱者。本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批號(hào)：冀精倫理（科）201809 號(hào)］，患者或家屬簽署知情同意書后實(shí)施。根據(jù)第1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況分為兩組：第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者為復(fù)發(fā)組，共40 例（39.6%）；第1年內(nèi)未復(fù)發(fā)者為未復(fù)發(fā)組，共61 例（60.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具由統(tǒng)一培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治及以上精神科醫(yī)師采用DSM?Ⅳ?TR 軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版（Structured Clinical Interview for DSM?IV Axis I Disorders Patient Edition，SCID?I/P）［4］進(jìn)行診斷復(fù)核。隨訪時(shí)，根據(jù)患者7年間門診和住院的病歷資料及患者或知情人的訪談完成調(diào)查問卷和量表評(píng)估。隨訪截止時(shí)間至2020年10月。共入組147 例，完成7年隨訪101 例，隨訪完成率68.7%（101/147），其中男49 例（48.5%），女52 例（51.5%）。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 一般資料（1）一般情況調(diào)查表：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、受教育水平、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等人口學(xué)特征；（2）威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、Stroop 色?詞關(guān)聯(lián)測(cè)驗(yàn)（STROOP）、社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）等心理認(rèn)知評(píng)估；（3）精神疾病家族史、病前有無應(yīng)激性生活事件、是否伴攻擊特征、是否伴精神病性癥狀、YMRS 量表分、血脂、血糖生化檢查、治療情況等疾病特征。

1.2.2.2 隨訪疾病總發(fā)作次數(shù)、首次復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、急性期/鞏固期/維持期治療情況等縱向疾病特征。采用整體功能評(píng)定量表（Global Assessment Function，GAF）評(píng)估整體功能水平。GAF 分>70 分為整體功能良好，GAF分≤70分為整體功能不良［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類非條件logistic 回歸分析，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者的相關(guān)影響因素，使用Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)回歸模型的擬合優(yōu)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間首發(fā)時(shí)人口學(xué)資料比較兩組性別、年齡、職業(yè)、婚姻、受教育水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），復(fù)發(fā)組BMI 高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組間人口學(xué)資料和疾病特征間的比較Tab.1 Comparison of demographic data and disease characteristics between the two groups of patients 例（%）

2.2 兩組間首發(fā)時(shí)疾病特征比較復(fù)發(fā)組伴攻擊特征者比例、YMRS 外表因子分、接受維持期治療者比例均低于未復(fù)發(fā)組；復(fù)發(fā)組伴精神性癥狀者比例、甘油三酯均高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組間疾病特征比較Tab.2 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients ±s

表2 兩組間疾病特征比較Tab.2 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients ±s

因素伴攻擊特征［例（%）］陽(yáng)性精神疾病家族史［例（%）］伴精神病性癥狀［例（%）］核心癥狀［例（%）］易激惹情感高漲發(fā)病前有應(yīng)激性生活事件［例（%）］YMRS心境高漲因子分活動(dòng)-精力增多因子分（YMRS2）、性興趣分（YMRS3）、睡眠分性興趣因子分睡眠因子分易激惹因子分語言-速度與數(shù)量因子分語言-思維形式障礙因子分思維內(nèi)容因子分破壞-攻擊行為因子分外表因子分自知力因子分YMRS 總分血脂（mmol/L）甘油三酯總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）血糖（mmol/L）首次住院治療者［例（%）］急性期治療時(shí)間（d）接受維持治療者［例（%）］復(fù)發(fā)組（n=40）16（40.0）12（30.0）18（45.0）22（55.0）18（45.0）8（20.0）1.90±1.39 3.15±0.58 2.43±1.08 2.73±0.72 3.35±1.99 5.18±1.62 1.85±0.83 3.70±2.53 2.88±2.28 0.93±0.80 3.18±0.87 31.30±6.98 1.56±1.74 4.06±0.96 1.35±0.32 2.21±0.75 4.91±0.70 32（80.0）36.40±14.80 5（12.5）未復(fù)發(fā)組（n=61）37（60.7）19（31.1）15（24.6）32（52.5）29（47.5）15（24.6）2.10±1.20 3.30±0.67 2.31±1.19 2.84±0.71 3.52±1.98 5.34±1.66 2.08±0.84 4.38±2.15 3.51±2.50 1.34±0.93 3.07±1.00 33.85±7.88 1.04±0.56 4.24±1.05 1.31±0.32 2.47±0.84 4.97±0.78 50（83.3）37.97±18.27 20（32.8）t/χ2值4.133 0.015 4.575 0.063 0.289-0.738-1.125 0.485-0.766-0.432-0.508-1.359-1.440-1.208-2.344 0.566-1.665 2.142-0.856 0.630-1.578-0.371 0.181-0.453 5.338 P 值0.042 0.903 0.032 0.802 0.591 0.463 0.263 0.629 0.466 0.667 0.613 0.177 0.153 0.201 0.021 0.573 0.099 0.035 0.394 0.530 0.118 0.712 0.671 0.651 0.021

2.3 兩組間首發(fā)時(shí)執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)成績(jī)和SSRS 分的比較WCST、STROOP 測(cè)驗(yàn)中各因子分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。SSRS 中復(fù)發(fā)組對(duì)支持利用度分低于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組間首發(fā)時(shí)執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)成績(jī)和SSRS 分的比較Tab.3 Comparison of executive function test scores and SSRS scores at the first episode between the two groups ±s

表3 兩組間首發(fā)時(shí)執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)成績(jī)和SSRS 分的比較Tab.3 Comparison of executive function test scores and SSRS scores at the first episode between the two groups ±s

因素WCST完成分類數(shù)正確應(yīng)答數(shù)持續(xù)應(yīng)答數(shù)持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)完成第1 個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)概念化水平應(yīng)答數(shù)STROOP單字正確閱讀數(shù)顏色正確閱讀數(shù)色詞正確閱讀數(shù)干擾量正確數(shù)SSRS客觀支持分主觀支持分對(duì)支持利用度總分復(fù)發(fā)組（n=40）0.50±0.60 25.20±12.06 16.63±11.68 14.63±7.58 25.73±10.12 51.28±21.20 11.28±8.65 72.23±12.84 50.10±11.59 29.93±8.13 21.65±8.58 8.20±3.12 22.55±5.22 7.70±2.87 38.45±9.14未復(fù)發(fā)組（n=61）0.69±0.83 25.21±9.82 19.66±14.14 16.92±11.20 22.05±12.45 48.38±21.68 13.80±12.21 72.49±15.31 51.97±13.79 31.23±9.75 19.77±8.44 8.34±3.51 23.15±5.11 8.87±2.61 40.34±8.28 t 值-1.242-0.006-1.126-1.134 1.560 0.663-1.135-0.091-0.708-0.701 1.087-0.211-0.570-2.117-1.079 P 值0.217 0.995 0.263 0.781 0.122 0.509 0.259 0.928 0.481 0.485 0.280 0.833 0.570 0.037 0.283

2.4 7 年間疾病發(fā)作總次數(shù)、7年后GAF分比較7年間，復(fù)發(fā)組疾病總發(fā)作次數(shù)高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）；7年后，兩組間GAF 分、整體功能不良差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組間7年間疾病總發(fā)作次數(shù)、7年后GAF 分比較Tab.4 Comparison of the total number of episodes of diseases and GAF scores after 7 years between the two groups x±s

2.5 第1年內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素的二分類非條件logistic 回歸分析以第1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)為因變量，將首發(fā)時(shí)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量［伴有攻擊特征者（是=1，否=0）、伴有精神病性癥狀者（是=1，否=0）、接受維持期治療者（是=1，否=0）計(jì)數(shù)資料；BMI、甘油三酯、對(duì)支持利用度、YMRS外表因子分為計(jì)量資料，以實(shí)際值納入］納入二分類非條件logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴攻擊特征（OR= 0.300）、接受維持期治療（OR= 0.314）是首發(fā)躁狂患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，對(duì)支持利用度（OR= 1.370）、伴精神病性癥狀（OR= 7.696）是首發(fā)躁狂患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果（χ2=7.276，P=0.507）顯示，提示該模型擬合度好。見表5。

表5 第1年內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素的二分類非條件logistic 回歸分析Tab.5 Binary unconditional logistic regression analysis of recurrence related factors in the first year

3 討論

KESSING等［6］提到成人BPD患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為31.0% ~ 42.0%，GIGNAC 等［7］發(fā)現(xiàn)高達(dá)58%。本研究顯示首發(fā)躁狂患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為39.6%?？梢夿PD 第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較高。有研究發(fā)現(xiàn)第1年內(nèi)復(fù)發(fā)與以后高復(fù)發(fā)率相關(guān)，減少第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，BPD 結(jié)局可能會(huì)改變［7］。本研究隨訪7年后，發(fā)現(xiàn)首發(fā)躁狂患者若第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，則后期疾病復(fù)發(fā)次數(shù)相對(duì)多，支持上述結(jié)論。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，BPD 反復(fù)發(fā)作，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者難以恢復(fù)到正常水平。有學(xué)者提出反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能、心理功能和生存質(zhì)量受損更為明顯［9-11］，甚至導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重［10，12］。降低第1年復(fù)發(fā)率，可能會(huì)改變后期復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期結(jié)局，本研究7年隨訪后，結(jié)果顯示第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率與后期整體功能無關(guān)，可能與本研究樣本量相對(duì)較小及隨訪7年時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，有待后續(xù)研究的進(jìn)一步論證。

本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)時(shí)伴精神病性癥狀，增加了第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。CARLSON 等［13］也發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀是BPD 復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素之一，本研究結(jié)果與之一致。本研究也發(fā)現(xiàn)首發(fā)時(shí)伴攻擊特征為后期復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，減少了第1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)。分析原因，可能與伴攻擊特征的BPD 患者容易引起家屬重視，在后期治療過程中受到更多家屬監(jiān)管，降低了患者的復(fù)發(fā)。社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持、對(duì)支持利用度，社會(huì)支持影響患者身心健康和行為模式［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)時(shí)對(duì)支持利用度低，增加了第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)支持利用度是指?jìng)€(gè)體對(duì)主觀支持和客觀支持的利用情況［15］。降低患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率，可能需要社會(huì)和家庭為患者提供更多方面的支持，更重要的是要提高患者對(duì)支持利用度的能力。

有學(xué)者認(rèn)為堅(jiān)持維持期治療，可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［16］，而中國(guó)雙相障礙防治指南（第二版）提出首次發(fā)作者維持期尚無定論；多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2 ~ 3 個(gè)循環(huán)的間歇期或2 ~ 3年［17］。本研究發(fā)現(xiàn)首次躁狂發(fā)作后，接受維持期治療，可減少第1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低后期復(fù)發(fā)，更新了指南原有觀點(diǎn)。CANMAT/ISBD指南中也建議首次發(fā)作后應(yīng)該接受維持期治療［18］。但首次發(fā)作后的維持治療具體多長(zhǎng)時(shí)間及哪種治療方案更優(yōu)化有待進(jìn)一步研究和論證［19-20］。

BPD?Ⅰ首發(fā)躁狂患者有39.6%在第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，伴精神病性癥狀、對(duì)支持利用度低增加了第1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，伴攻擊特征、接受維持期治療者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低。第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者后期疾病復(fù)發(fā)次數(shù)相對(duì)多。但對(duì)后期功能預(yù)后影響不大。因此應(yīng)重視以上特征，并及時(shí)干預(yù)，從而減少?gòu)?fù)發(fā)。

本研究不足之處是未針對(duì)以首發(fā)躁狂和抑郁不同臨床相的BPD 患者隨訪研究，有待今后擴(kuò)大研究對(duì)象，進(jìn)一步分析以不同臨床相為首發(fā)患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素及功能預(yù)后相關(guān)性。