劉志超 付立新 崔彥江 楊克強(qiáng) 苗巍 張書欽 李新 馬子龍 賈育松 李晉玉 鄭晨穎 張帆 劉楚吟 袁巧妹 邸學(xué)士 康盛乾 陳江

1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨一科（北京102600）；2北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）；3北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科一區(qū)（北京100700）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常見的膝關(guān)節(jié)疾病，據(jù)報道［1］中國目前KOA比例高至8.1%，常導(dǎo)致老年人致畸甚至致殘［2］。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療KOA 是主流方向。近年來KOA 階梯治療成為熱點，其中由低到高有口服止痛藥物、膏藥、理療、關(guān)節(jié)注射和手術(shù)［3］。KOA 手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡、脛骨高位截骨術(shù)、Oxford 單髁置換術(shù)（unicompartment knee replacement，UKR）和TKA 等。TKA 手術(shù)創(chuàng)傷大，截骨量多，不利于翻修，而UKR 作為微創(chuàng)技術(shù)，相對于TKA 保守，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少、術(shù)后康復(fù)快［4］。但UKR 主要針對KOA 單間室問題進(jìn)行治療，常見為內(nèi)側(cè)KOA。雖有研究證實UKR 術(shù)后具有良好的臨床效果［5-7］，同時也有一些質(zhì)疑，與TKA 相比UKR 假體存活率較低［8-10］。目前對UKR治療KOA 的效果仍存在爭議。因此，客觀地評價UKR 在膝關(guān)節(jié)OA 治療中的地位與作用，才能夠把握好UKR 這一治療手段。本文比較UKR 與TKA對內(nèi)側(cè)KOA 患者的效果，客觀地評價UKR 在KOA治療中的作用，以更好的應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2019年9月廣安門醫(yī)院南區(qū)骨一科和東直門醫(yī)院骨傷一科收治的100 例內(nèi)側(cè)KOA 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次手術(shù)且符合內(nèi)側(cè)間室KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AhlbackⅡ?Ⅲ期［11］；保守治療3 個月以上不能起效者；膝前叉韌帶及側(cè)副韌帶功能完好；膝關(guān)節(jié)無明顯畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時累計多個間室的重度KOA；全身存在感染病灶；既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；既往存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者。按照手術(shù)方式分為UKR 與TKA 組各50 例。UKR組男22例，女28例；骨關(guān)節(jié)炎Ahback 分級：Ⅱ級24 例，Ⅲ級26 例；年齡50~67歲，平均（61.35±4.56）歲。TKA組男20例，女30例；骨關(guān)節(jié)炎Ahback分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級29 例；年齡51~66 歲，平均（62.52±5.46）歲。兩組患者情況相近。

1.2 手術(shù)方法UKR手術(shù)方法：常規(guī)麻醉、消毒、鋪單、驅(qū)血，取髕骨內(nèi)側(cè)上緣切至髕韌帶下方，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，內(nèi)側(cè)KOA 退變，去除增生骨贅，脛骨截骨，固定截骨板，窄鋸片伸到脛骨后側(cè)垂直截骨至截骨板水平，水平截骨，選擇合適脛骨假體，取間隙測塊能夠輕松置入膝關(guān)節(jié)間隙，取下脛骨截骨板。膝關(guān)節(jié)屈曲45°，髁間窩上方磨鉆置入，插入定位器，置入脛骨假體和間隙測塊及導(dǎo)向器，股骨后髁截骨，放入導(dǎo)向桿，安裝股骨髁試模，接下來放入脛骨假體，活動膝關(guān)節(jié)可，安裝假體及墊片，沖洗，縫合，術(shù)畢。

TKA 手術(shù)方法：麻醉以及消毒等同UKR，TKA取髕前正中切口入路，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣，向下至脛骨結(jié)節(jié)，顯露充分，切除半月板及交叉韌帶，屈曲膝關(guān)節(jié)，股骨開髓，插入定位桿，測量好股骨髁截骨厚度后，股骨髁截骨，拔除定位桿，截除股骨髁遠(yuǎn)端，測量假體，然后對前后髁截骨。顯露脛骨，確定好脛骨后傾角度及力線、截骨厚度后截骨，對脛骨開髓，安裝股、脛骨假體及墊片，膝關(guān)節(jié)力線可，沖洗，縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)本研究臨床療效的具體評價指標(biāo)是VAS 評分的緩解和膝關(guān)節(jié)屈曲度的改善。觀察內(nèi)容包括：（1）UKR 和TKA 手術(shù)出血量、手術(shù)時間以及住院時間；（2）UKR 和TKA 術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、6 個月與1年膝關(guān)節(jié)屈曲度；（3）UKR 和TKA 術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、6 個月與1年VAS 評分以及HSS 評分以對比UKR 和TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)功能由低到高評分為0 至100 分；（4）根據(jù)HSS 評分確定臨床療效優(yōu)良率：優(yōu)> 85 分，良70～84 分，中60～69 分，差< 59 分。然后計算臨床優(yōu)良率；（5）比較UKR 和TKA 并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

UKR 和TKA 效果均滿意，無再手術(shù)或翻修。UKR 術(shù)中和術(shù)后出血、膝關(guān)節(jié)屈曲度、VAS 以及HSS 評分優(yōu)于TKA（P< 0.05），早中期UKR 臨床療效優(yōu)于TKA（P< 0.05），而1年后UKR 和TKA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。UKR 和TKA 并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1、2。

圖1 UKR 術(shù)前與術(shù)后X 線Fig.1 X?ray before and after unicompartmental replacement

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)水平比較UKR 手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于TKA，UKR 手術(shù)時間和住院時間均低于TKA（P<0.05）。見表1。

表1 UKR 和TKA 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時間比較Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

表1 UKR 和TKA 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時間比較Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

組別UKR TKA t 值P 值例數(shù)50 50術(shù)中出血量（mL）124.15±32.56 216.46±48.57 11.16＜0.001術(shù)后總引流量（mL）234.46±52.48 358.67±85.78 8.73＜0.001手術(shù)時間（min）89.40±10.80 100.30±6.80 6.04＜0.001住院時間（d）9.46±1.45 14.36±4.78 6.94＜0.001

圖2 THA 術(shù)前與術(shù)后X 線Fig.2 X?ray before and after total knee arthroplasty

2.2 UKR 和TKA 術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度術(shù)后1 周至1年UKR 和TKA 膝關(guān)節(jié)屈曲度均優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后6 個月明顯高于術(shù)后1 個月，UKR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度優(yōu)于TKA（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度比較Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度比較Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

組別UKR TKA t 值P 值例數(shù)50 50術(shù)前（84.45±7.53）°（82.64±6.75）°1.27＜0.001術(shù)后1 周（94.45±7.53）°（90.45±8.48）°2.49＜0.001術(shù)后1 個月（108.54±6.59）°（96.68±5.23）°9.97＜0.001術(shù)后6 個月（120.24±8.49）°（110.53±7.48）°6.07＜0.001術(shù)后1年（124.24±4.23）°（116.54±6.57）°6.97＜0.001

2.3 UKR 和TKA 患者VAS 評分與HSS 評分比較UKR 術(shù)后1 周至1年VAS 評分低于TKA，UKR術(shù)后1 周至1年HSS 評分均高于TKA（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS 評分與HSS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

表3 兩組患者VAS 評分與HSS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月術(shù)后1年VAS 評分UKR（n=50）6.87±2.36 4.85±1.67 3.78±1.34 2.57±1.02 2.21±0.54 TKA（n=50）6.59±2.34 6.13±1.95 5.87±1.56 3.78±1.24 2.85±0.86 t 值0.6 3.53 7.19 5.33 4.46 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 HSS 評分UKR（n=50）60.24±5.45 69.45±3.58 78.48±7.85 86.23±4.35 90.23±3.56 TKA（n=50）62.46±6.52 66.52±6.53 74.54±8.24 83.24±4.56 86.32±3.25 t 值1.85 2.78 2.45 3.35 5.74 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 UKR和TKA患者臨床療效優(yōu)良率比較UKR術(shù)后1 周至6月的臨床療效優(yōu)良率高于TKA（P<0.05）；UKR 和TKA 術(shù)后1年的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較Tab.4 Comparison of excellent and good rate of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.5 UKR 和TKA 并發(fā)癥發(fā)生率UKR 和TKA 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率Tab.5 Comparison of complication rate between two groups例

3 討論

據(jù)報道［12］UKR 較TKA 住院時間短，功能恢復(fù)好，且臨床評分高；而并發(fā)癥無明顯差異，但TKA術(shù)后病死率更高，主要為心源性因素以及靜脈血栓栓塞等。UKR和TKA均適用于內(nèi)側(cè)KOA、保守治療無效的患者［13］。而在英國等國家約25%~47%符合初次關(guān)節(jié)置換條件的患者都不會選擇UKR，UKR的使用率占所有膝關(guān)節(jié)置換患者中的8%［14-16］。關(guān)于符合條件的患者行UKR 或TKA 治療的爭論仍在繼續(xù)。

據(jù)報道五年后翻修率UKR 高于TKA，偏見于年輕患者，這也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不選擇UKR 的原因［17-18］。也有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，UKR 翻修與主刀醫(yī)生水平不佳有關(guān)［19-21］。另外一些文獻(xiàn)也表明，UKR 更具優(yōu)勢，住院時間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分高［22］。

TKA 能夠?qū)χ囟菿OA 的股骨及脛骨進(jìn)行重建，去除多余骨贅及病變軟骨，對KOA 關(guān)節(jié)恢復(fù)更佳，但創(chuàng)傷大，截骨量多。UKR 僅對退變間室進(jìn)行置換，正常間室可以正常使用，去除骨量少，出血少、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，但UKR 需更精準(zhǔn)的手術(shù)操作。因此在選擇何種術(shù)式時，術(shù)后功能恢復(fù)速度、恢復(fù)工作時間、翻修以及并發(fā)癥發(fā)生率對患者來說都是很重要的，只有充分統(tǒng)計TKA 和UKR 數(shù)據(jù)，患者才能最終受益。本研究采用雙中心對照研究，回顧性分析，對于每個研究結(jié)果，2 個中心盡可能同時進(jìn)行獨立的分析。因此，如果在統(tǒng)計學(xué)上有顯著的一致性，得出的結(jié)果令人信服。

本研究結(jié)果顯示，UKR 出血量與引流量少于TKA，手術(shù)時間與住院時間均少于TKA，這是因為UKR 損傷程度低，不損傷韌帶結(jié)構(gòu)，切骨量少，故出血少、創(chuàng)傷小。UKR 術(shù)后1 周至術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲度和HSS 評分均高于TKA。分析原因在于UKR 僅重建病變間室，只截除增生骨贅與清除病變軟骨，不涉及韌帶等其他結(jié)構(gòu)，損傷小，有利于恢復(fù)。同時研究結(jié)果顯示UKR 術(shù)后1 周與術(shù)后1年VAS 評分均低于TKA，且術(shù)后1月的臨床療效優(yōu)良率明顯高于TKA。分析原因在于UKR 使用微創(chuàng)切口進(jìn)行手術(shù)，不進(jìn)行外翻髕骨與干擾髕上囊等操作，并保留韌帶，對關(guān)節(jié)軟骨影響低。UKR 和TKA 患者術(shù)后復(fù)查X 線均恢復(fù)良好，兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示疼痛及功能評分明顯好轉(zhuǎn)，且兩組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無1 例患者進(jìn)行翻修，因此兩組患者預(yù)后均較佳。

本文章統(tǒng)計數(shù)據(jù)也存在一定的不足之處，隨訪時間不長，UKR 和TKA 手術(shù)并發(fā)癥及翻修率無明顯差異，但據(jù)外文相關(guān)文獻(xiàn)報道［23-24］長期隨訪后發(fā)現(xiàn)TKA 翻修的風(fēng)險更低。

綜上所述，內(nèi)側(cè)KOA 采用UKR 和TKA 術(shù)后效果均很好，但采用UKR 對于內(nèi)側(cè)KOA 患者疼痛以及功能恢復(fù)優(yōu)于TKA。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況考慮采用合適的手術(shù)方式。