孫萌 王鑫 周冉 程亞穎

河北省人民醫(yī)院兒科（石家莊050051）

富含脯氨酸的跨膜蛋白2（proline?rich trans?membrane protein 2，PRRT2）基因是由中國(guó)學(xué)者CHEN［1］鑒定出的第一個(gè)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）的致病基因，定位于16 號(hào)染色體16p11.2。在散發(fā)病例和家系病例中，對(duì)PKD、良性家族性嬰兒癲癇（be?nign familial infantile epilepsy，BFIE）、發(fā)作性舞蹈動(dòng)作性嬰兒驚厥（infantile convulsions with paroxys?mal choreoathetosis，ICCA）等患者基因篩查都可見PRRT2基因突變，這三種綜合征是PRRT2基因突變相關(guān)疾病最常見的表型［2］。以往關(guān)于PRRT2基因突變臨床表型特點(diǎn)的研究較多，而對(duì)于抗癲癇藥治療效果的評(píng)估關(guān)注較少。本研究就2018年11月至2021年2月我院收治的PRRT2基因突變4 個(gè)家系病例的臨床表型特點(diǎn)及治療效果進(jìn)行回顧性分析。旨在總結(jié)PRRT2基因突變家系的臨床表型特點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行治療效果評(píng)估，從而選擇最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2018年11月至2021年2月我院兒科收治的3 例BFIE 和2 例PKD 患兒及其家系受累成員，共4 個(gè)家系，受累者9 例，其中未成年5 例，成年4 例，男3 例，女6 例。BFIE 和PKD 表型者均符合BFIE 和PKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家系成員均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 BFIE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］起病年齡3 ~ 12 個(gè)月；有良性嬰兒癲癇家族史；起病前后智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常；表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，可呈叢集性發(fā)作（即24 h 內(nèi)發(fā)作≥2 次）；腦電圖背景正常，發(fā)作期腦電圖為局灶癇樣放電，發(fā)作間期無(wú)典型癲癇樣放電；頭顱影像學(xué)檢查無(wú)異常；排除了低血鈣、低血糖等代謝紊亂導(dǎo)致的驚厥。

1.2.2 PKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］發(fā)作由運(yùn)動(dòng)觸發(fā)；發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，<1 min；發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)疼痛感覺；神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，排除其他器質(zhì)性疾?。豢拱d癇藥物有效；家族史者，多在1 ~ 20 歲起??；若有家族史，發(fā)病年齡可放寬。

1.3 方法家系中的先癥者留取靜脈血，提取外周血DNA 進(jìn)行癲癇基因包二代測(cè)序檢查，該癲癇基因包包含603 個(gè)癲癇相關(guān)致病基因（北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）。對(duì)二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)的可能致病的變異，再對(duì)家系成員進(jìn)一步采用Sanger 測(cè)序進(jìn)行驗(yàn)證。

1.4 隨訪與4 個(gè)家系建立微信聯(lián)系，所有家系受累成員均通過(guò)我院小兒神經(jīng)門診或微信隨訪的方法獲取隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 家系病例臨床表型及基因型

2.1.1 家系1受累成員3例：先癥者起病年齡4月齡，符合BFIE 的診斷，現(xiàn)3 歲，停藥后隨訪1年無(wú)發(fā)作，目前未出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)，基因型為c.641dupC（p.A214fs），雜合突變，變異來(lái)源為先癥者母親；先癥者母親嬰兒期無(wú)癲癇發(fā)作，16 歲出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)；先癥者外祖母嬰兒期表現(xiàn)為BFIE，未予治療，成年后至今未出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)。見表1。

2.1.2 家系2受累成員3 例：先癥者起病年齡7月齡，符合BFIE 的診斷，現(xiàn)2 歲6月，停藥后隨訪6 個(gè)月無(wú)發(fā)作，目前未出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)，基因型為c.641dupC（p.R217Pfs*8），雜合突變，變異來(lái)源為先癥者父親；先癥者父親嬰兒期有BFIE 表現(xiàn)，未用藥后于1 歲左右緩解，青少年期出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)；先癥者姐姐于6月齡出現(xiàn)無(wú)熱驚厥發(fā)作，符合BFIE 表現(xiàn)，未治療，于18月齡左右緩解；9 歲出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)。見表1。

2.1.3 家系3受累成員2 例：先癥者起病年齡3月齡，符合BFIE 的診斷，因發(fā)作少未予治療，現(xiàn)2歲，已1年余無(wú)發(fā)作，未出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)，基因型為c.140dupC（p.Q49Afs*85），雜合突變，變異來(lái)源為先癥者母親；先癥者母親嬰兒期出現(xiàn)BFIE 表現(xiàn)，未治療，約1~2 歲之間發(fā)作停止，至今未出現(xiàn)PKD表現(xiàn)。見表1。

2.1.4 家系4受累成員1 例：先癥者起病年齡6月齡，符合BFIE 的診斷，未治療于1 歲后不再發(fā)作，至10 歲出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)，癥狀逐漸加重，發(fā)作持續(xù)2年，每天均有發(fā)作，有時(shí)有舞蹈樣動(dòng)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 余分鐘，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)及生活，患兒有較嚴(yán)重的心理壓力，基因型為c.649dupC（p.R217Pfs*8），雜合突變，為自發(fā)突變。先癥者父母及弟弟均無(wú)突變。見表1。

2.2 治療效果4 個(gè)家系中受累成員共9 例，始終未予治療者4 例。BFIE 表型者8 例，6 例未予治療，均于2 歲內(nèi)緩解，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育均未受影響；2 例首選左乙拉西坦治療，家系1 先癥者加量至50 mg/（kg·d），每周均有從集性發(fā)作1 ~ 2 d，換用奧卡西平20 mg/（kg·d）發(fā)作停止，于2 歲停藥，停藥后1年無(wú)發(fā)作；家系2 先癥者左乙拉西坦加量至40 mg/（kg·d），每周均有從集性發(fā)作1~3 d，換用奧卡西平18 mg/（kg·d）發(fā)作停止，于2歲停藥，停藥后6 個(gè)月無(wú)發(fā)作。出現(xiàn)PKD 表型者4 例，3 例發(fā)作輕微，均因其家系中先癥者發(fā)病就診后明確診斷。1 例成年患者不影響生活和工作未用藥；家系1 先癥者母親給予奧卡西平300 mg/d 發(fā)作完全控制；家系2 先癥者姐姐給予奧卡西平200 mg/d 后發(fā)作明顯減少，加量至300 mg/d 后發(fā)作完全控制；1 例自發(fā)突變者PKD 表型嚴(yán)重，給予奧卡西平200 mg/d幾乎不發(fā)作，家屬要求加量至300 mg/d 至今3 個(gè)月無(wú)任何發(fā)作表現(xiàn)（表1）。

表1 4 家系臨床表型和基因型及治療效果Tab.1 Phenotypes，genotypes and theapeutic effects of 4 pedigrees

3 討論

PRRT2 已被證實(shí)是陣發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)遺傳譜系疾病的致病基因［1，5］，主要在大腦皮層、基底節(jié)、海馬和小腦中表達(dá)［6］。PRRT2基因突變絕大多數(shù)為雜合突變，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［2，7-8］熱點(diǎn)突變?yōu)閏649?650insC 和c.649dupC，最常見的臨床表型為BFIE、PKD 和ICCA，為常染色體顯性遺傳，呈不完全外顯性。此外，約5%的患者表現(xiàn)出其他表型，包括各種陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、嬰兒驚厥、陣發(fā)性斜頸、偏頭痛、偏癱性偏頭痛、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)［9］。極少數(shù)PRRT2基因突變?yōu)榧兒贤蛔兓驈?fù)合雜合突變者，其臨床表型并不完全為良性過(guò)程，還可表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥譜系障礙等［10］。

PRRT2基因突變相關(guān)表型之間不存在基因型?表型對(duì)應(yīng)關(guān)系，存在著明顯的表型異質(zhì)性［11］。攜帶相同PRRT2基因突變的家系成員常表現(xiàn)出不同的表型，如可以單獨(dú)導(dǎo)致BFIE 或單獨(dú)導(dǎo)致PKD，即使是同一個(gè)體的不同年齡段，其表型也可能不同［2］。本研究家系1 中3 例受累者單獨(dú)出現(xiàn)了兩種不同的表型，而家系2 中2 例受累者和家系4 的受累者均在不同年齡段出現(xiàn)不同的表型。這表明不同表型的表達(dá)亦受其他遺傳或環(huán)境因素的影響，這些相關(guān)因素還有待進(jìn)一步研究。遺憾的是，因PRRT2基因突變的表型異質(zhì)性，不能預(yù)測(cè)家系1~3 中的先癥者在嬰兒期出現(xiàn)BFIE 的表型之后是否會(huì)在青少年期或者成年期出現(xiàn)PKD 表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)隨訪觀察。家系4 的先癥者為自發(fā)突變，其PKD 的臨床表型較家系病例的受累者更為嚴(yán)重。

在治療方面，攜帶PRRT2基因突變的患者對(duì)藥物療效反應(yīng)較好，無(wú)論是針對(duì)BFIE 還是PKD 的治療，絕大多數(shù)患者抗癲癇藥物單藥治療即可完全控制發(fā)作。但是本研究中2 例BFIE 患兒首選左乙拉西坦治療均未能控制發(fā)作，且用藥后發(fā)作甚至較前增多，換用奧卡西平后發(fā)作很快控制。陳春紅等［8］分析了40 例PRRT2基因突變良性嬰兒癲癇病例，左乙拉西坦作為首選藥物的患兒有不到1/2 仍有發(fā)作，換用其他抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、奧卡西平）后發(fā)作控制，提示左乙拉西坦療效要低于其他抗癲癇藥。這可能與PRRT2基因突變的致病機(jī)制相關(guān)。研究表明［5-6］PRRT2 蛋白在突觸前膜與突觸小體相關(guān)蛋白（SNAP25）相互作用，參與突觸囊泡融合和神經(jīng)遞質(zhì)釋放為其主要的作用機(jī)制。另外，PRRT2基因突變亦影響細(xì)胞膜上的Na+通道和Ca2+通道，造成細(xì)胞膜電位異常，神經(jīng)元興奮性發(fā)生改變，最終致病。意大利的研究團(tuán)隊(duì)［12-13］認(rèn)為PRRT2 通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)Nav1.2/Nav1.6 的活性來(lái)控制神經(jīng)元的興奮性，且PRRT2 蛋白的急性失活可導(dǎo)致Na+/K+ATP 酶在細(xì)胞膜上的聚集增加。另外，在神經(jīng)末梢，PRRT2 蛋白失活可導(dǎo)致突觸囊泡胞外Ca2+敏感性下降［14-15］。而有研究［16］顯示左乙拉西坦能下調(diào)谷氨酸引起的細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，并上調(diào)了Na+/K+ATP 酶。這一作用機(jī)制與PRRT2 蛋白失活對(duì)細(xì)胞膜上的Na+通道和Ca2+通道的影響相吻合，此可能為左乙拉西坦治療效果差甚至加重發(fā)作的原因。PRRT2基因突變患者的治療應(yīng)首選離子通道阻滯劑如奧卡西平、卡馬西平、丙戊酸鈉等，而奧卡西平的不良反應(yīng)明顯低于后兩者，對(duì)認(rèn)知功能無(wú)顯著影響［17-18］，且低劑量奧卡西平即可控制發(fā)作，故本研究認(rèn)為奧卡西平可作為PRRT2基因突變患者控制發(fā)作性癥狀的首選藥物，這與以往的研究也是一致的［19］。

本研究中的6 例BFIE 患者未經(jīng)治療，均于2 歲內(nèi)發(fā)作停止。既往的研究也證實(shí)PRRT2基因突變患者在嬰兒期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并在生后2年內(nèi)緩解［10］。2021年美國(guó)一項(xiàng)最新研究用PRRT2基因突變的小鼠模型確定了三種與年齡相關(guān)的臨床表型，從而解釋了各種臨床表型有年齡依賴性的特點(diǎn)［20］。故對(duì)于明確PRRT2基因突變的BFIE 患者是否可不給予抗癲癇藥物干預(yù)，而等待其自然緩解，還需更多臨床病例的研究探討。

綜上所述，診治神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病，尤其在有陽(yáng)性家族史時(shí)，可首先進(jìn)行PRRT2基因篩查，可為明確診斷提供重要證據(jù)，更有助于指導(dǎo)此類疾病的治療。PRRT2基因突變病例的治療應(yīng)避免選用左乙拉西坦，而選用離子通道阻滯劑如奧卡西平即使較低劑量亦能獲得良好的治療效果。由于本研究的病例數(shù)較少，因此還有待于總結(jié)更多的病例進(jìn)行大樣本的研究。