周敏 郭春

電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心（成都610072）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)組織種植于宮腔外的一種疾病，常發(fā)生于育齡期婦女，表現(xiàn)為慢性盆腔痛與不孕不育。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EMs 的發(fā)病率高達(dá)10% ~ 15%，嚴(yán)重影響女性生育力［1-2］。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的EMs 患者實(shí)現(xiàn)了成功受孕［3-4］。然而，流行病學(xué)研究表明，EMs 患者妊娠后發(fā)生早期自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比健康婦女顯著增高［5-6］，也有學(xué)者報(bào)道EMs 與胚胎質(zhì)量和早期自然流產(chǎn)不相關(guān)［7-8］。EMs 導(dǎo)致不孕不育的機(jī)制包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、卵子及胚胎質(zhì)量降低、盆腔微環(huán)境及內(nèi)膜容受性異常等［9-10］。因此EMs 與自然流產(chǎn)是否具有相關(guān)性目前尚未明確。本文旨在研究EMs 性不孕患者在輔助生殖治療（排除解剖因素）后發(fā)生早期自然流產(chǎn)的情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2016年1月至2021年3月在四川省人民醫(yī)院生殖中心行體外受精（in vitro fertilization，IVF）/單精子卵細(xì)胞注射（intracytoplasmic sperm in?jection，ICSI）的內(nèi)異癥性不孕患者198 例和輸卵管性不孕179 例患者，年齡均≤35 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）EMs 組：經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)同時(shí)病理學(xué)證實(shí)為EMs 且不孕的患者，除外輸卵管因素不孕患者；（2）對(duì)照組：經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)確診為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管粘連或梗阻，同時(shí)需除外EMs 和輸卵管積水的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)相關(guān)病因指標(biāo)異常：夫妻雙方染色體、抗心磷脂抗體、抗核抗體及抗核抗體譜、抗β2 糖蛋白、D?二聚體、狼瘡抗凝物、甲功、胰島素抵抗、血糖水平；（2）流產(chǎn)后的胚胎行染色體檢查提示異常；（3）子宮內(nèi)膜回聲不均、宮腔積液或未手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜息肉；（4）宮腔形態(tài)異常、宮腔粘連術(shù)后；（5）生殖道感染：包括沙眼衣原體、解脲支原體、風(fēng)疹病毒、弓形蟲病毒感染。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案均使用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，即月經(jīng)第2 ~ 4 天注射1 支長(zhǎng)效GnRH?a（達(dá)菲林，博福益普生，法國(guó)，3.75 mg），28~40 d 后達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)竇卵泡直徑和激素水平時(shí)予促性腺激素（gonadotropin，Gn）150 ~ 300 IU/d 至人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日。Gn種類包括：重組人促卵泡激素（recombinant FSH，r?FSH）（Gonal?F，75 IU/支，瑞士默克雪蘭諾；Puregon，100 IU/支或50 IU/支，荷蘭歐加農(nóng)制藥有限公司）、尿源FSH（麗申寶，75 IU/支，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）、尿促性素（HMG）（樂寶得，75 IU/支，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；賀美奇，75 IU/支，德國(guó)輝凌制藥有限公司）、重組人促黃體激素α（樂芮，75 IU/支，德國(guó)默克雪蘭諾公司），單獨(dú)或聯(lián)合使用。當(dāng)≥2 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm 以上或者≥3 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到17 mm 以上，于21：00 采用重組hCG（艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó)）250 μg 或5 000 ~ 10 000 IU hCG（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）扳機(jī)。34 ~ 36 h 后行取卵術(shù)。根據(jù)男方當(dāng)日精液情況行IVF 或ICSI。取卵后第3 天移植1 ~ 2 枚新鮮胚胎，擬行新鮮胚胎移植的患者，于取卵日開始黃體支持。

1.2.2 冷凍胚胎移植方案月經(jīng)第2~4 天肌注長(zhǎng)效GnRH?a（達(dá)菲林，博福?益普生，法國(guó)）3.75 mg，28 d 后開始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，拜爾，美國(guó)），起始劑量2 mg，2 次/d，必要時(shí)加至4 mg，2 次/d。當(dāng)雌激素口服≥12 d，超聲提示內(nèi)膜厚度8 ~ 15 mm，E2≥450 pmol/L 時(shí)加孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜3 d 或5 d 后分別行卵裂胚或囊胚胎植。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化及黃體支持選用：肌肉注射黃體酮注射液（浙江仙琚）（60 mg，每日1 次）聯(lián)合地屈孕酮（達(dá)芙通，Abbott Biologicals B.V。，荷蘭）（20 mg，每日2 次）；或陰道給藥黃體酮凝膠（雪諾酮，默克雪蘭諾，德國(guó)）（90 mg，每日1 次）聯(lián)合地屈孕酮（達(dá)芙通，Abbott Biologicals B.V.，荷蘭）（20 mg，每日2 次）。

1.2.3 研究指標(biāo)獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、生化妊娠率、自然流產(chǎn)率及異位妊娠率等指標(biāo)。移植12 d 時(shí)血hCG 陽(yáng)性后超聲未見孕囊而終止妊娠者為生化妊娠。移植30~37 d 后行陰道超聲。早期自然流產(chǎn)即妊娠12周之前宮內(nèi)臨床妊娠者發(fā)生胎兒丟失，包括胎停育和胎流出。陰超可見孕囊和/或胎停，清宮后組織學(xué)檢查可見絨毛均為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較EMs組與對(duì)照組的平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、AMH、基礎(chǔ)FSH 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。而EMs 組CA125 水平和自然妊娠時(shí)早期流產(chǎn)率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者基線資料Tab.1 Baseline characteristics of patients ±s

表1 患者基線資料Tab.1 Baseline characteristics of patients ±s

組別EMs 組對(duì)照組χ2/t 值P 值例數(shù)198 179年齡（歲）31.78±2.51 32.13±2.79-1.27 0.21不孕年限（年）4.15±2.52 3.95±2.25 0.80 0.43 BMI（kg/m2）21.96±2.63 22.52±3.11-1.91 0.06 AMH（ng/mL）5.12±3.62 4.53±2.93 1.73 0.09基礎(chǔ)FSH（mIU/mL）7.21±3.86 6.67±2.34 1.62 0.11 CA125（U/mL）31.97±31.87 11.26±9.32 8.38<0.01自然妊娠早期流產(chǎn)率（%）25.60（32/125）14.55（16/110）4.40 0.04

2.2 控制性超促排情況及新鮮胚胎移植妊娠結(jié)局比較在控制性超促排（controlled ovulation hyper?stimulation，COH）過程中，EMs 組與對(duì)照組的Gn總量、獲卵數(shù)、ICSI 占比及夜針日內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；EMs 組的受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。移植新鮮卵裂胚后，EMs 組的早期自然流產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；而新鮮胚胎移植周期EMs 組和對(duì)照組的移植胚胎數(shù)、生化妊娠率及異位妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）；EMs 組胚胎著床率和臨床妊娠率有降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 新鮮卵裂胚移植患者的COH 情況比較Tab.2 COH parameters of fresh cleavage embryo transfer cycles

表3 兩組患者新鮮卵裂胚移植妊娠結(jié)局Tab.3 Clinical outcomes of fresh cleavage embryo transfer cycles

2.3 冷凍胚胎移植妊娠結(jié)局比較移植冷凍胚胎后，EMs 組與對(duì)照組移植胚胎數(shù)、內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植囊胚占比、胚胎著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率及異位妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。而EMs 組的早期自然流產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者冷凍胚胎移植妊娠結(jié)局Tab.4 Clinical outcomes of frozen embryo transfer cycles

3 討論

EMs 是一種病變廣泛、形態(tài)多樣且具侵襲性和復(fù)發(fā)性的婦科疾?。?1］。研究表明，EMs 婦女妊娠后的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，如早期流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、前置胎盤等發(fā)生率更高［12-13］。本研究結(jié)果顯示，EMs 組患者自然妊娠后的早期自然流產(chǎn)率高于對(duì)照組。而行輔助生殖技術(shù)助孕時(shí)，EMs 患者行新鮮或冷凍胚胎移植后早期自然流產(chǎn)發(fā)生率分別為24.39%、21.31%，均比對(duì)照組顯著增高，與近期學(xué)者［14-15］報(bào)道EMs 患者胚胎移植后自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高的結(jié)果一致。

內(nèi)異癥導(dǎo)致自然流產(chǎn)的機(jī)制可能與內(nèi)分泌功能異常、盆腔微環(huán)境及免疫功能有關(guān)［16］。由于本次研究的對(duì)象是行輔助生殖治療的EMs 性不孕患者和輸卵管性不孕患者，所有患者均于胚胎移植后予以足量黃體支持，且早孕者黃體支持直至妊娠12 周，從而糾正了EMs 因?yàn)閮?nèi)分泌因素導(dǎo)致的黃體功能不足引起的早期自然流產(chǎn)。本研究治療時(shí)會(huì)對(duì)盆腔內(nèi)異位病灶進(jìn)行電灼并用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，這對(duì)盆腔微環(huán)境有極大的改善作用。但EMs 是一種雌激素依賴性疾病，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，而腹腔鏡術(shù)后為了爭(zhēng)取寶貴的妊娠時(shí)間和機(jī)會(huì)，輕度EMs 患者常常不會(huì)使用長(zhǎng)效GnRH?a 治療，而內(nèi)異癥患者一般術(shù)后一年以上仍未孕時(shí)才會(huì)選擇輔助生殖助孕，其盆腔內(nèi)的異位病灶可能復(fù)發(fā)。本研究中無論移植新鮮或冷凍胚胎后，即使移植的冷凍胚胎優(yōu)胚率無差異，EMs 組患者流產(chǎn)率均升高，推測(cè)其原因部分歸因于復(fù)發(fā)的內(nèi)異病灶對(duì)盆腔微環(huán)境的影響和內(nèi)膜容受性異常。由于EMs 患者盆腔長(zhǎng)期處于內(nèi)異癥慢性炎癥狀態(tài)，盆腔液中前列腺素及巨噬細(xì)胞等增加，分泌大量免疫炎性細(xì)胞因子［15］，可影響胚胎著床及早期發(fā)育，而前列腺素也可刺激子宮異常收縮，造成子宮內(nèi)膜容受性降低。

目前研究認(rèn)為卵子和胚胎質(zhì)量受損是內(nèi)異癥性不孕癥的關(guān)鍵因素之一［17］。本研究顯示EMs 組的卵子受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于對(duì)照組。研究表明這可能與氧化應(yīng)激、免疫系統(tǒng)失調(diào)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)關(guān)鍵機(jī)制被破壞進(jìn)而對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎發(fā)育潛力產(chǎn)生不利影響有關(guān)［18-20］。EMs 患者卵子和受精均可能受內(nèi)異癥盆腔和卵巢內(nèi)環(huán)境的影響，即使輔助生殖助孕也不能完全糾正這種影響。本研究還發(fā)現(xiàn)行輔助生殖助孕的EMs 患者的CA125 值顯著高于對(duì)照組，說明CA125 升高可能與生育力降低有關(guān)，提示CA125 可作為預(yù)測(cè)EMs 患者生育力的潛在指標(biāo)，但尚需更多實(shí)驗(yàn)研究支持。

本研究顯示內(nèi)異癥患者移植胚胎后早期自然流產(chǎn)率升高，胚胎質(zhì)量差可能是其中原因之一，進(jìn)一步加深了對(duì)內(nèi)異癥疾病的新認(rèn)識(shí)，為將來進(jìn)一步闡明EMs 對(duì)卵子和胚胎質(zhì)量的影響機(jī)制提供臨床依據(jù)，將有助于更加全面地認(rèn)識(shí)EMs對(duì)生育力的阻礙，并提高EMs患者輔助助孕成功率及活產(chǎn)率。