陳 越 于亞華 杜偉娟 廖藍(lán)飛 劉煥強(qiáng)

(河北中醫(yī)學(xué)院研究生院2019級專業(yè)碩士研究生，河北 石家莊 050091

白癜風(fēng)是一種常見的以皮膚及黏膜出現(xiàn)白斑為主要臨床表現(xiàn)的色素脫失性疾病，可發(fā)生在全身任何部位[1]，臨床上通過Wood燈、皮膚鏡等手段不難診斷，但難以預(yù)防其發(fā)生，且發(fā)病率呈逐年增加趨勢。白癜風(fēng)的病因尚不清楚，與諸多因素有關(guān)。由于其具有一定的損容性，影響患者社交活動及日常工作生活，增加了患者的精神及心理壓力，患者要求治療的期望較高。臨床上治療方法較多，包括口服或外用糖皮質(zhì)激素、光療、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或維生素D3衍生物，但療效欠佳。中醫(yī)藥以其安全性好、副作用小的優(yōu)勢，能彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高療效。本研究采用中藥熱敷聯(lián)合鹵米松封包和308nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)36例，并鹵米松封包聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子光治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年11月河北省中醫(yī)院皮膚二科門診白癜風(fēng)患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男19例，女17例；年齡18～60歲，平均(29.92±3.10)歲；病程6～60個月，平均(29.86±3.51)個月；發(fā)病部位：軀干部19例，四肢13例，肢端關(guān)節(jié)4例；分型：局限型19例，散在型13例，肢端型4例。對照組36例，男14例，女22例；年齡19～60歲，平均(29.72±3.29)歲；病程5～56個月，平均(29.47±3.97)個月；發(fā)病部位：軀干部15例，四肢17例，肢端關(guān)節(jié)4例；分型：局限型14例，散在型18例，肢端型4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《白癜風(fēng)診療共識(2018)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮膚及黏膜部位出現(xiàn)色素脫失，白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著，1年內(nèi)無同形反應(yīng)發(fā)生，Wood燈下皮損顏色呈白色，邊界清楚。中醫(yī)辨證參照《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識》[3]及《中醫(yī)外科學(xué)》[4]，辨證為肝腎不足證。主癥：多見于體虛或有家族史患者，皮膚白斑日久，色呈瓷白色或乳白色，邊界清楚。次癥：頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，腰膝痠軟。舌脈：舌紅、少苔，脈細(xì)弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲，男女不限；分型屬局限型、散在型、肢端型，分期屬穩(wěn)定期；近1個月未接受過其他治療且未參加其他臨床試驗(yàn)及觀察者；對本研究知情同意，并能配合完成此項研究，自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，符合醫(yī)學(xué)臨床研究的倫理學(xué)要求。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲或>60歲的患者；分型屬泛發(fā)型和神經(jīng)節(jié)段型，分期屬進(jìn)展期者；白斑位于顏面、黏膜、褶皺及生殖器部位者；合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重臟器病變及其他全身性疾病者；對治療中的任何組分過敏者；合并精神障礙或其他精神性疾病不能配合治療者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2.4 終止及退出標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；未堅持用藥及中途要求退出試驗(yàn)者；其他原因?qū)е略囼?yàn)終止者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹵米松封包聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子光治療。鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20181019)每晚睡前涂抹于白斑區(qū)，保鮮膜封包8 h，連用2周停1周，若局部皮膚破潰，則停用，待皮損恢復(fù)后繼續(xù)使用。308nm準(zhǔn)分子光療儀(希蘭UV308，日本牛尾醫(yī)療科技有限公司)照射患部。起始劑量根據(jù)文獻(xiàn)[5]由皮損發(fā)生部位及最小紅斑量而定，四肢及肢端400 mJ/cm2，軀干200 mJ/cm2，同時根據(jù)治療后的反應(yīng)調(diào)整照射劑量：①紅斑持續(xù)<24 h，則下次治療增加照射劑量10%～20%；②紅斑持續(xù)24～72 h，則維持原有劑量；③紅斑持續(xù)>72 h，則降低照射劑量10%～20%；④若局部出現(xiàn)水皰、滲出、灼痛等不良反應(yīng)，則停止治療，并于皮損恢復(fù)后降低照射劑量15%繼續(xù)治療。每周2次(中間間隔3 d)。照射過程中要注意保護(hù)眼睛及生殖器周圍。

1.3.2 治療組 予中藥熱敷聯(lián)合鹵米松封包和308nm準(zhǔn)分子光治療。中藥熱敷藥物組成：補(bǔ)骨脂20 g，沙苑子20 g，煅自然銅15 g，紅花15 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸15 g，牛膝12 g，桂枝12 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，蒺藜10 g，獨(dú)活10 g。操作方法：選擇大小合適的紗布，將以上中藥放入布包內(nèi)，縫好包口做成紗布包，放到不銹鋼鍋或砂鍋中，加入涼水(以沒過紗布包為宜)浸泡30 min，武火煮沸后轉(zhuǎn)文火再煎煮15 min。待中藥包及藥液溫度降至42 ℃左右時，手持中藥包并蘸藥液敷白斑處，每日1劑，每次30 min。然后予鹵米松封包和308nm準(zhǔn)分子光照射治療，方法同對照組。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后以下指標(biāo)變化情況：①中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對2組患者治療前后頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、腰膝痠軟進(jìn)行量化評分。依據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，并計算各項得分之和。②白斑面積。用直尺測量白斑的最大橫軸及最大縱軸，兩者乘積為白斑面積(單位為cm2)，所有白斑面積之和為總面積。③皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分[7]。包括瘙癢和疼痛、尷尬或自卑、 購物和家務(wù)、衣物和食物、社交娛樂、運(yùn)動、學(xué)習(xí)和工作、親朋關(guān)系、性生活和治療情況10項，每項對應(yīng)無、少許、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重選項，分別記0、1、2、3分，于治療前和治療后分別記錄分值總和。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正?；虬装呙娣e消退≥90%；顯效：白斑恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥60%；有效：白斑恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥30%；無效：白斑面積無變化或消退面積<30%[8]。顯效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例完成情況 治療組因未按規(guī)定的方案治療剔除1例，對照組因失訪脫落1例，2組各35例完成研究。

2.2 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、腰膝痠軟評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后白斑面積比較 見表3。

表3 2組治療前后白斑面積比較中位數(shù) (下四分位數(shù)，上四分位數(shù))，cm2

由表3可見，治療后2組白斑面積均較本組治療前縮小(P<0.05)，且治療組小于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后DLQI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后DLQI評分比較 分，

由表4可見，治療后2組DLQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

由表5可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、精神神經(jīng)、免疫、微量元素異常等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)的發(fā)病常與自身免疫性疾病相伴隨[9]，如自身免疫甲狀腺炎、斑禿、銀屑病等，故多認(rèn)為免疫因素起著重要的作用[10]。白癜風(fēng)的治療方法較多，但未形成統(tǒng)一的共識，并且很多方法副作用較大，治療成本高，患者不易接受，實(shí)施難度大。激素療法和光療法是治療白癜風(fēng)應(yīng)用較為廣泛的方法。鹵米松乳膏為強(qiáng)效含鹵基的糖皮質(zhì)類固醇藥，抗炎、抗表皮增生作用較強(qiáng)，能抑制局部免疫反應(yīng)，阻止黑素細(xì)胞遭到破壞，同時能刺激白癜風(fēng)患者皮損部位黑素細(xì)胞恢復(fù)正常功能，修復(fù)白斑。用封包療法可減少藥物揮發(fā)，軟化局部皮損，還能提高病變部位溫度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而有利于藥物充分吸收、發(fā)揮藥效，提高治療效果。308nm準(zhǔn)分子光屬于中波紫外線的范疇，能誘導(dǎo)皮損區(qū)活化的T細(xì)胞凋亡，抑制局部免疫狀態(tài)，刺激殘余的黑素細(xì)胞增殖，從而阻止白癜風(fēng)進(jìn)展[11]。

白癜風(fēng)在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中有“白癜”“白駁”“斑白”“斑駁”之稱[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白癜風(fēng)是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，隋·巢元方《諸病源候論》有論“此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退病?，認(rèn)為白癜風(fēng)的病因?yàn)轱L(fēng)邪外侵，致腠理氣血失和，血不養(yǎng)膚。清·王清任《醫(yī)林改錯》載“白癜風(fēng),血瘀皮里”，認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病與血瘀有關(guān)。本研究認(rèn)為，白癜風(fēng)的病機(jī)多為肝腎不足，氣滯血瘀，復(fù)受風(fēng)邪。肝藏血，腎藏精，精血同源，二者相互資生，保證人體氣血津液的正常運(yùn)行，即“肝腎同源”“乙癸同源”。腎精充盈，則肝有所養(yǎng)，血有所充，肝血充盈，肝氣條達(dá)，則氣血隨之運(yùn)行至全身各處，臟腑、肌膚、官竅得以滋養(yǎng)，臟腑功能正常，肌膚色澤明暗有序。若七情內(nèi)傷，五志不遂等導(dǎo)致肝郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，復(fù)受風(fēng)邪，搏于肌膚，氣血失和，則生白斑；肝血不足，腎精不充，肝郁化火，日久必耗肝腎之陰，則難以濡養(yǎng)肌膚皮毛而發(fā)白斑；腦髓失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，不能濡養(yǎng)骨骼、肌肉則見腰膝痠軟。治宜補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，疏風(fēng)通絡(luò)。中藥熱敷方方中補(bǔ)骨脂入腎經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽，消風(fēng)祛斑，《本草經(jīng)疏》稱其“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”，沙苑子入肝、腎經(jīng)，甘溫補(bǔ)腎且以收澀見長，《本草匯言》稱“沙苑蒺藜，補(bǔ)腎澀精之藥也”，二者重用，補(bǔ)肝腎之效益彰，共為君藥。煅自然銅、紅花、雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀消斑，共為臣藥。牛膝助君藥補(bǔ)肝腎，助臣藥活血通經(jīng)，桂枝辛、甘，溫，透達(dá)營衛(wèi)，助紅花、雞血藤行血通經(jīng)，又善解風(fēng)邪，祛風(fēng)通絡(luò)，防風(fēng)、白芷祛風(fēng)通絡(luò)，散肌膚之風(fēng)邪，有消斑之效，共為佐藥。蒺藜、獨(dú)活祛風(fēng)消斑，引諸藥入肝、腎經(jīng)，為使藥。補(bǔ)骨脂、沙苑子等溫補(bǔ)固攝，與蒺藜、防風(fēng)等辛散祛風(fēng)藥合用，補(bǔ)腎固精而不留邪，從而起補(bǔ)瀉兼顧、標(biāo)本兼治之功。本方補(bǔ)而不滯，散不傷正，共奏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)之效。中藥熱敷在西醫(yī)屬于物理治療，將藥物直接作用于局部，具有藥療和熱療的雙重作用，直達(dá)病所，同時降低藥物在體內(nèi)代謝引起的副作用及不良反應(yīng)。中藥熱敷的溫?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)，起到靶向治療的作用。有研究顯示[12-13]，在42 ℃的熱干預(yù)下，可以使人體產(chǎn)生熱應(yīng)激，使黑素細(xì)胞體積增大，樹突增多且變短，部分呈多極化分支的樹枝狀，這使黑素細(xì)胞的功能較前增強(qiáng)，且黑素細(xì)胞合成量及酪氨酸酶的活性明顯增加?，F(xiàn)代研究表明，中藥熱敷方富含鐵、銅、鋅離子等，具有增加光敏性、上調(diào)酪氨酸酶活性、促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其遷移和黏附、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。其中補(bǔ)骨脂具有光敏性，能增加黑素細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞增殖速率，上調(diào)酪氨酸酶活性[14]。沙苑子[15]、自然銅[16]可為酪氨酸酶提供其發(fā)揮生物活性的微量元素，增加黑素合成，同時可增加超氧化物歧化酶的活性，清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞膜。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組顯效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、腰膝痠軟評分低于對照組(P<0.05)，白斑面積低于對照組(P<0.05)。說明加用中藥熱敷方可明顯減輕白癜風(fēng)肝腎不足患者癥狀，使患者皮膚恢復(fù)正常顏色?？赡芘c該方能補(bǔ)益肝血及腎精，使精血互生，肝腎得養(yǎng)，氣血運(yùn)行正常，充盈臟腑、肌膚、官竅有關(guān)。李佩聰?shù)萚17]、甄希等[18]臨床研究也證實(shí)了中藥熱敷治療白癜風(fēng)的療效及可行性，與本研究結(jié)果相契合。

由于白癜風(fēng)具有一定的損容性，加之現(xiàn)代人的工作和生活壓力較大，對容貌有更高的要求，因此該病給患者的日常生活及工作造成了極大的影響，且患病后治療難度較大，增加了其心理及精神壓力。有研究表明[19]，精神因素在白癜風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要作用，白癜風(fēng)患者合并抑郁、焦慮及其他心理障礙率高于無色素脫失疾病人群，且白癜風(fēng)的發(fā)生與心理障礙之間可相互影響，需要通過治療改善其生活質(zhì)量，緩解精神壓力。DLQI是常用的皮膚病評價量表之一，將此作為研究評價指標(biāo)具有臨床意義。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組DLQI評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合中藥熱敷方通過促進(jìn)皮損色素恢復(fù)，緩解患者日常生活及社交中的焦慮，減輕精神及心理壓力，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明加用中藥熱敷未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床上可以應(yīng)用。

綜上所述，中藥熱敷聯(lián)合鹵米松封包及308nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)療效確切，直接作用于局部，靶向治療，安全性高，便于操作。但缺乏大樣本的臨床觀察，影響結(jié)果數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，未對遠(yuǎn)期臨床療效及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察，尚有待研究。今后還需做進(jìn)一步的臨床觀察或動物研究，明確中藥熱敷方的作用機(jī)制。