姚 惠，慈 超，何麗娜，朱格格，江佳慧，季易環(huán)，吳 儀

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院皮膚科，安徽 蕪湖 241000)

梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體(Treponema pallidum,Tp)感染引起的一種慢性性傳播疾病，具有傳染性強(qiáng)、危害性大等特點(diǎn)。早期梅毒臨床表現(xiàn)多樣隱匿性強(qiáng)，易被漏診、誤診。本文報(bào)告1例被誤診為濕疹的早期梅毒患者。

1 病例資料

患者，男性，68歲。因“頭面部暗紅丘疹、鱗屑伴微癢20 d”而入院?；颊呷朐呵?0 d面部、頸部出現(xiàn)散在暗紅色斑疹、丘疹，伴有輕度癢感，當(dāng)時(shí)未予以重視，皮疹逐漸增多，部分互相融合，瘙癢加重。隨后頭皮、軀干、會(huì)陰出現(xiàn)皮疹，皮疹呈鱗屑性暗紅斑、環(huán)狀暗紅斑等多形性皮疹，門診擬“泛發(fā)性濕疹”收入院治療。患者既往有乙肝肝硬化病史5年。體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結(jié)未觸及。?？撇轶w:頭部大小不等暗紅色斑疹、表面環(huán)狀粘著性鱗屑，頭發(fā)呈束狀分布(圖1A、B)，面部、頸部彌漫性暗紅色斑疹、丘疹，部分融合成片，輕度腫脹及滲液，軀干密集分布米粒至黃豆大小淡紅色斑疹(圖1C)，會(huì)陰多發(fā)性環(huán)狀暗紅斑丘疹(圖1D)。

圖1 患者皮膚改變

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.2×109/L,淋巴細(xì)胞百分比17%，單核細(xì)胞百分比9.3%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.5×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.4×109/L，紅細(xì)胞3.21×1012/L，血紅蛋白107 g/L，血小板48×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白7.56 mg/L；尿常規(guī)示：尿膽素原++；腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HIV-Ab(-)，HCV-cAg(-)，HCV-Ab(+)；T細(xì)胞亞群：總T細(xì)胞62.1%，T輔助淋巴細(xì)胞35.8%,T抑制淋巴細(xì)胞21%，輔助/抑制淋巴細(xì)胞1.70%；輔助檢查：肝膽胰脾腎彩超：肝硬化，慢性膽囊炎，脾臟腫大。胸部CT平掃示：右肺中葉及左肺下葉胸膜結(jié)節(jié)灶；縱隔及兩側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)，部分增大；肝硬化、脾大；肝左葉萎縮，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石可能；腸系膜及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。心電圖示：竇性心律。

初步診斷為“1.泛發(fā)性濕疹？2.銀屑病？”，予以復(fù)方甘草酸苷60 mL靜滴，枸地氯雷他定片8.8 mg、富馬酸酮替芬片1 mg口服，糖皮質(zhì)激素乳膏外用治療2 d，無效。皮疹繼續(xù)增多，面部腫脹加重，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，查血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等感染指標(biāo)未見明顯異常，予以補(bǔ)液、吲哚美辛栓納肛降溫治療后，體溫恢復(fù)正常。詳細(xì)詢問病史，患者訴1月余前有不潔性接觸史。行梅毒血清學(xué)檢查，結(jié)果示：TP-Ab(+)，TRUST1:128(+)，TPPA(+)。修正診斷：梅毒(二期)。停上述所有治療藥物，予以芐星青霉素240 U兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射一次，2 d后全身皮疹顏色變暗，頭皮鱗屑減少，面部腫脹減輕。給予出院治療，門診繼續(xù)予以芐星青霉素240 U肌注，qw×2次，經(jīng)3次治療后全身皮疹消退。3個(gè)月后復(fù)診，全身未見明顯皮疹，血清TRUST1:16(+)，患者目前仍處于隨診中。

2 討論

梅毒為性傳播疾病，嚴(yán)重影響患者的身心健康，是我國法定管理的乙類傳染病之一。近10年來我國梅毒發(fā)病率在各年齡段均呈上升趨勢(shì)，年輕化和老年化傾向更明顯[1]。

本例患者面部、頸部皮損呈多形性，對(duì)稱分布，有滲出傾向，瘙癢明顯，符合濕疹的特點(diǎn)。頭皮散在鱗屑性暗紅斑，頭發(fā)呈束狀，在臨床上束狀發(fā)多見于銀屑病?；颊哕|干彌漫性淡紅色斑疹，類似于病毒疹及玫瑰疹表現(xiàn)。會(huì)陰多發(fā)性環(huán)狀暗紅斑丘疹，類似于扁平苔蘚樣外觀?；颊呷聿煌课怀霈F(xiàn)不同類型皮疹表現(xiàn)，無法用單一濕疹或銀屑病等疾病進(jìn)行解釋，且按濕疹治療無效、皮疹漸加重。根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)及梅毒血清學(xué)檢查，患者確診為梅毒后，僅予以芐星青霉素肌注驅(qū)梅治療，未行其它特殊治療，全身皮疹逐漸消退，癢感消失，3月后復(fù)查血清TRUST滴度明顯降低，為1∶16，說明治療有效，這也進(jìn)一步證實(shí)了“梅毒”的診斷。該患者血清TRUST目前暫未轉(zhuǎn)陰，考慮是治療時(shí)間較短所致。一般認(rèn)為，梅毒患者經(jīng)規(guī)范的驅(qū)梅治療，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)(TRUST)大多于1年左右可轉(zhuǎn)陰性，少數(shù)患者血清反應(yīng)滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長(zhǎng)期維持在該滴度兩年以上，在排除神經(jīng)梅毒、梅毒再感染等情況外，即為血清固定或稱為血清抵抗。梅毒血清固定的形成機(jī)制尚未明確。

梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，除了少數(shù)患者早期出現(xiàn)典型潰瘍性病變硬下疳之外，很多皮損不具有特征性。特別在男男性關(guān)系中，梅毒的口腔表現(xiàn)并不少見，梅毒可能會(huì)模仿各種傳染性、腫瘤性或免疫介導(dǎo)的過程，部分患者出現(xiàn)口腔無痛性白色或紅色潰瘍[2]。二期梅毒可表現(xiàn)為廣泛的黏膜性皮膚病變，因其多變的形態(tài)，更被稱為“萬能模仿者[3]”。梅毒不典型皮損表現(xiàn)極容易被誤診或漏診，給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)。Solak、Gianfaldoni等[4-6]曾報(bào)道梅毒患者被誤診為掌跖型銀屑病的個(gè)案。Seung等[7]發(fā)現(xiàn)1例二期梅毒陰囊濕疹樣病變的HIV陽性患者，予以青霉素治療3周后，陰囊病變明顯改善。梅毒患者也可表現(xiàn)為扁平苔蘚樣病變，手腕、小腿出現(xiàn)邊界清楚的紫羅蘭色鱗狀斑塊[8]。臨床上單一的以濕疹樣、銀屑病樣等表現(xiàn)的梅毒病例較常見，但如本病例報(bào)道的患者同時(shí)存在多種皮疹表現(xiàn)，不同部位分別表現(xiàn)為銀屑病、泛發(fā)性濕疹、玫瑰疹、扁平苔蘚四種不同疾病的未檢索到相關(guān)報(bào)道。這也提示我們?cè)谂R床診斷過程中，當(dāng)患者全身出現(xiàn)多種不同特征的皮疹，不能用一種或兩種疾病解釋時(shí)，須詳細(xì)詢問梅毒相關(guān)病史，考慮有無梅毒可能。由于梅毒是性傳播疾病，很多患者在就診時(shí)有意或無意隱瞞病史。因此，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體至關(guān)重要，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行患者就診時(shí)一醫(yī)一患一室，注意保護(hù)患者隱私，給予患者一定人文關(guān)懷也是獲取真實(shí)可靠病史，減少誤診、漏診的保證。