鄭 美，陳開珍，黃建峰，毛春麗

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復產業(yè)研究院，福建 福州 350003)

輕度認知功能障礙(MCI)是一種介于正常衰老和癡呆(AD)之間的過渡狀態(tài)，該病存在阿爾茨海默病(AD)的病理基礎，尚未達到癡呆標準，臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性記憶力減退，但個體社會功能以及日常生活能力基本正常[1]。本病發(fā)病率較高，且進展為AD的風險較正常老年人更高。與此同時，國外研究提示，MCI患者普遍存在嗅覺功能障礙，且該功能障礙與AD的發(fā)生發(fā)展直接相關，嗅覺減退在AD早期及MCI期就已經存在[2]。現(xiàn)代醫(yī)學針對MCI尚無具有明確療效的靶向藥物，臨床主要采用藥物對癥治療[3]。筆者在臨床應用復嗅啟智針法治療MCI的過程中發(fā)現(xiàn)，該方法在改善MCI患者認知功能的同時亦能減輕嗅覺障礙，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2018年7月-2020年6月于福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院門診就診的MCI患者60例，隨機分為對照組和治療組各30例。研究過程中治療組1例因往返路程較遠治療不便而脫落，對照組2例患者因治療期間并發(fā)上呼吸道感染而未按療程完成治療故予剔除，最終治療組余29例，對照組余28例。治療組男14例，女15例；年齡 55～73 歲，平均(63.21±3.86)歲；接受教育時間平均(8.82±1.73)年；平均病程(3.21±1.85)年。對照組男15例，女13例；年齡51～75歲，平均(61.75±2.18)歲；接受教育時間平均(9.37±2.44)年；病程平均(3.57±1.29)年。兩組患者性別、年齡、受教育時間、病程相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

本研究參照國際MCI工作組和歐洲阿爾茨海默病MCI工作組制訂的標準[4-5]：①患者或知情者主觀感覺有認知功能下降；②客觀檢查有認知功能受損；③日常生活能力基本正常。

1.3 納入標準

①符合上述MCI診斷標準；②年齡45～75歲；③右利手；④初中學歷及以上；⑤受試者及其家屬充分了解并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并其他疾病所致的認知功能障礙；②已臨床確診的癡呆；③有精神病史者或因服用抗精神病藥物而影響認知功能者；④合并嚴重的心、腦、肝、腎疾病者；⑤近30天內接受過任何改善認知功能的藥物或其他具有改善認知功能相關治療者。

1.5 脫落及剔除標準

①因臨床資料收集不完整、導致無法正確判定療效及安全性的病例；②治療期間合并腦血管意外、鼻炎、上呼吸道感染或其他相關疾病致使認知功能及嗅覺功能受影響無法按原計劃完成治療者；②因各種原因未完成原定治療計劃，中止相關治療或提前脫落的患者。

1.6 治療方法

對照組單純服用藥物銀杏葉提取物滴劑(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20003010)。每次2 mL，每天3次，連續(xù)服用12周。

治療組采用復嗅啟智針法治療，取穴：神庭透上星、印堂、迎香(雙側)、風池(雙側)、合谷(雙側)、足三里(雙側)。定位：神庭穴在頭部，當前發(fā)際正中直上0.5寸；上星穴位于頭部，當前發(fā)際正中直上1寸；印堂穴位于兩眉頭間連線與前正中線之交點處；迎香穴位于鼻翼外緣中點旁開，當鼻唇溝中；風池穴位于項后，與風府穴相平，當胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中；合谷穴位于手背，第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩鹊闹悬c處；足三里穴位于小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指。操作方法：穴區(qū)常規(guī)消毒，針具選用華佗牌30號1.5寸不銹鋼毫針。神庭穴以平刺法向上星穴透刺0.5～1寸，迎香穴針刺時在雙側迎香穴進針向內上方透刺至鼻唇溝起點處，印堂穴針刺時提捏局部皮膚，向鼻根方向平刺0.5寸，針后須有流淚和鼻腔酸脹等得氣感；風池穴進針時針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；合谷穴直刺0.5～1寸，足三里穴直刺1～1.5寸。上述諸穴小幅均勻捻轉得氣，平補平瀉，留針40 min，每10 min行針1次。1次/d，每天上午治療，連續(xù)治療5 d，休息2 d，4周為1療程，共治3個療程。

1.7 觀測周期

在第一次治療前做1次評估(包括MMSE、MoCA等量表評定)及嗅覺檢測，最后一次治療后再做1次量表評估及嗅覺檢測。負責各量表評估及嗅覺檢測的醫(yī)師在課題實施過程中未更換，且各測評醫(yī)師不參與治療，亦不知曉受試者分組情況。

1.8 觀察指標

1.8.1 認知評估 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知量表(MoCA)評估認知功能，所評估的認知功能主要涵蓋包括：視空間與執(zhí)行功能、瞬時記憶、命名、注意力、語言復述、計算力、抽象能力、定向力、延遲回憶、數(shù)字符號等。

1.8.2 嗅覺評估 采用五味試嗅液[6]測試兩組受試者嗅覺察覺閾值(Detection threshold，DT)和嗅覺識別閾值(Identification threshold，IT)。此測試液由中國科學院半導體研究所研制，共有5種嗅素：A酸味；B果香(香蕉味)；C薄荷；D花香；E糞臭味。每種嗅素分為5種濃度級別，按照10倍重量濃度稀釋系列10n，即每種試嗅液的相鄰濃度的比值為10。最高濃度標為5，最低濃度標為1。取各濃度嗅素60 mL 分別放入雙層磨口油脂滴瓶內，檢測時在無異味且通風安靜的室內，取下外層磨口帽，取出磨口滴棒并置于受試者鼻孔前1 cm處，給受試者嗅聞。每次聞2～3次，忌用力深吸氣。由低濃度向高濃度依次試驗，并依次按A～E的順序進行測試[7]。受測試者首先察覺氣味但不知何種氣味，記錄此種嗅素濃度分值為DT；繼續(xù)測試至嗅出何種氣味，記錄此時嗅素分值為IT；以受試者對5種嗅素的平均值作為受試者的總體DT和總體IT，分值越高，嗅覺功能障礙越明顯。

1.9 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，對兩組受試者的年齡、性別比例及受教育程度等基本信息進行單因素方差分析；對兩組受試者治療前后的DT、IT值以及MMSE、MoCA等量表評分組內治療前后比較采用自身配對t檢驗，各組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者治療后MMSE、MoCA量表評分較治療前升高(P<0.05)，治療組各項積分改善較對照組更顯著(P<0.05)；療程結束后，治療組患者嗅覺察覺閾值和嗅覺識別閾值較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組嗅覺察覺閾值較治療前改善(P<0.05)，嗅覺識別閾值較治療前無明顯變化(P>0.05)；且治療組治療后嗅覺察覺閾值及嗅覺識別閾值均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后認知及嗅覺察覺閾值、嗅覺識別閾值評分比較 分)

3 討論

認知障礙是老齡人群的普遍問題，MCI患者進展為AD的年轉化率是同齡認知功能正常老年人的10倍[8，9]。AD的臨床特征表現(xiàn)為全面性癡呆[10]，且難以逆轉，但MCI患者如在早期接受相關的有效干預，則有可能延緩或阻止病情繼續(xù)進展為AD。因此，對MCI群體進行監(jiān)測篩查及早期臨床干預，延緩或阻止MCI發(fā)展為AD是目前研究的重點。

認知功能障礙是MCI患者的最主要臨床表現(xiàn)，嗅覺障礙亦是MCI人群的常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為嗅覺感知閾提高和嗅覺識別能力的降低，但此類癥狀往往容易被忽視。相關研究表明MCI患者普遍存在嗅覺功能障礙。MCI患者早期神經元纏結和斑塊主要位于嗅球、嗅束、前嗅核、梨狀皮層以及鄰近的結構，因此嗅覺功能的受累要早于其他臨床癥狀[11]。雖然正常老年人群也存在一定程度的嗅覺減退，但MCI患者的嗅覺減退更為嚴重，AD患者的嗅覺減退程度較MCI患者則進一步加重。國外研究[2]提示，嗅覺功能障礙與AD的發(fā)生發(fā)展直接相關，嗅覺功能減退在AD早期及MCI就已經存在。另有報道[12]顯示嗅覺減退的程度與MCI的嚴重程度存在明顯的聯(lián)系，即MCI病情越嚴重，嗅覺減退越明顯，提示嗅覺檢查結果也可作為評價MCI嚴重程度的參考指標。當前現(xiàn)代醫(yī)學并無特別有效的手段可以治療MCI。

從中醫(yī)學角度看，MCI患者的臨床表現(xiàn)同時涵蓋了腦神減退與嗅覺失靈，五官與腦同居于人體之高位，清空之所，其功能減退的直接病機均為精氣無以上達、失于濡養(yǎng)所致。治療應通利經脈、開竅啟智。經絡在不同程度上與腦聯(lián)結，對腦功能的正常發(fā)揮起著調控作用，是針灸療法起效的基礎[13]。本研究所用復嗅啟智針法所用穴位中，神庭為督脈經穴，為督脈與足太陽、足陽明之會，系神光所結之庭，腦府之庭堂，主治一切與“神”相關之病癥，具有開竅醒腦、寧神增智之功效，同時主治鼻淵、鼻衄、不聞香臭等癥；上星亦為督脈經穴，又名神堂，主治鼻淵、鼻衄、鼻痔等鼻部疾患及癲狂等神志病，可寧神通鼻、通官利竅。迎香穴是治療鼻部疾病之要穴，《素問·氣府論》所載“手陽明脈氣所發(fā)者二十二穴”首穴，也是該經脈在面部的唯一腧穴，此穴針刺能夠增強對嗅覺的刺激作用，具有促進嗅覺通路再生之作用。鼻為嗅覺器官，取位于鼻周的迎香穴符合近部取穴原則。印堂穴位于鼻根部，居于督脈之上，為主治鼻病及神志病的常用腧穴，與迎香合用同為近部取穴，可協(xié)同增效。合谷為手陽明經原穴及“四總穴歌”要穴，主通經活絡、疏風解表，為上病下取之意，與迎香同用，為表里同治。風池穴為少陽經與陽維脈、陽蹺脈的交會穴，針刺可激發(fā)少陽、陽維、陽蹺經氣，同時又能調節(jié)腦的嗅神經功能，可疏風利竅、醒腦益智。另外，足陽明胃經在經脈循行上直接入通于腦，《靈樞·動輸》記載：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦……此胃氣別走于陽明者也”，提示胃氣可通過其經脈走行路線直接將胃中精氣上輸于腦，供養(yǎng)神志活動。在臟腑功能上，胃為水谷之海，主腐熟水谷以化生精微，是全身氣血生化之源，為“神”的功能活動提供物質基礎，通過對本經脈的調治可激發(fā)陽明經氣，以利于精氣化生，使神有所養(yǎng)，從而達到治神的目的。足三里穴是足陽明胃經之合穴，能調脾胃、養(yǎng)氣血、通經絡、益腦髓。諸穴合用一可加強頭面的血液循環(huán)，二可循經入腦，加強嗅覺功能的調整，促進嗅神經功能的恢復，同時可改善腦部代謝、提高腦神功能。

本研究結果表明：復嗅啟智針法治療組受試者治療后的認知功能評分(MMSE、MoCA)較治療前有明顯提高，嗅覺察覺閾值(DT)、嗅覺識別閾值(IT)均較治療前有明顯降低；且治療組在治療后的MMSE、MoCA評分高于對照組，治療后的DT、IT值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述研究結果提示，復嗅啟智針法干預MCI可顯著提高該類患者的認知功能，且同時改善其嗅覺功能障礙，與藥物對照組相比具有明顯的療效優(yōu)勢，值得臨床借鑒使用。

本研究以嗅覺與認知的內在關聯(lián)為主要研究切入點，以針刺為手段進行治療并取得一定效果，其內在機制可能是由于嗅覺功能障礙具有一定可逆性，通過適當?shù)氖侄慰纱碳ば嵊X通路神經元再生、改善嗅覺通路功能，并由此減輕認知功能損害。筆者后期擬進一步就該方法的效應機制展開進一步研究。另外，本療法是否可切實延緩MCI患者進展為AD亦值得隨訪、觀察、探討。