羅夢琦,鄭 暉
(成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075)
牙痛是指因各種原因引起的牙齒疼痛,是口腔疾患中常見的癥狀之一,屬中醫(yī)“牙宣”“骨槽風”“牙咬痛”等范疇。牙痛在現代醫(yī)學中可見于齲齒、牙髓炎、牙周炎和牙本質過敏等口腔疾病,往往給患者帶來生理和心理上的雙重痛苦,若牙痛遷延日久,則會嚴重影響患者的生活質量,針灸在治療牙痛方面有顯著療效。
《針灸甲乙經》是我國現存最早而較為全面系統的針灸學專著,在該著《卷之十二·手足陽明脈動發(fā)口齒病第六》中詳細論述了治療牙痛的處方選穴,而其他關于牙痛治療選穴的論述則主要作為兼證出現在《卷之七·六經受病發(fā)傷寒熱病第一下》《卷之七·足陽明脈病發(fā)熱狂走第二》《卷之八·五臟傳病發(fā)寒熱第一下》《卷之十·陽受病發(fā)風第二下》《卷之十一·陽厥大驚發(fā)狂癇第二》《卷之五·繆刺第三》之中。現將《針灸甲乙經》對于牙痛的診治特點總結歸納如下。
在《針灸甲乙經》中,“牙痛”的診治主要采用了經絡辨證的方法。手陽明經和足陽明經在經絡上與牙痛密切相關,手陽明大腸經:“其支者……貫頰,下入齒中,還出俠口”[1];而“胃足陽明之脈……下循鼻外,上入齒中,還出俠口環(huán)唇”[1]。手陽明經與足陽明經分別入下齒和上齒之中。正如《卷之二·十二經脈絡脈支別第一上》所云:“大腸手陽明之脈……是動則病齒痛,頰腫。”[1]手陽明經本經發(fā)生病變,則會在其本經循行所經過的部位產生相應的癥狀,牙痛則是癥狀表現之一。雖然在足陽明胃經經絡病候原文中未提及牙痛,但“經脈所過,主治所及”,由可推之,足陽明胃經亦主口齒疾病。
關于牙痛的診斷,《卷之十二·手足陽明脈動發(fā)口齒病第六》有言:“診齲齒痛,按其陽明之來,有過者獨熱,在左者左熱,在右右熱,在上上熱,在下下熱?!盵1]在診察齲齒痛時,可以通過按觸陽明脈所過之處,觀察按壓處是否單獨發(fā)熱來判斷病變的部位[2]。
《針灸甲乙經》開創(chuàng)以經統穴的先河,但僅對四肢部腧穴進行歸經,而頭面軀干部腧穴則是分部進行論述。根據現在十四經經穴歸經理論,在牙痛的治療上《針灸甲乙經》共涉及7條經脈,32個穴位(納入文字上有爭議的口禾髎穴和陽溪穴),其中手陽明大腸經9個穴位,足陽明胃經6個穴位,足少陽膽經7個穴位,手少陽三焦經5個穴位,手太陽小腸經2個穴位,督脈2個穴位,足太陽膀胱經1個穴位。
牙痛的治療取穴上,主要選用手、足陽明經和足少陽經的穴位。本研究認為,選擇手足陽明經的腧穴與此兩經循行入齒密切相關,《卷之十二·手足陽明脈動發(fā)口齒病第六》云:“齒動痛,不惡清飲,取足陽明;惡清飲,取手陽明?!盵1]胃經惡熱不惡寒,大腸惡寒不惡熱[2],因此當牙痛時,醫(yī)者根據患者是否厭惡冷飲,而首辨手、足陽明經病變從而選擇相關腧穴。而足少陽膽經循行路徑雖未直接入齒,但“其支者,別目銳眥,下大迎……加頰車”[1],卻循行經過下頜部,是牙痛往往投射和牽涉疼痛的部位,且足少陽膽經“是主骨所生病者,頭面頷痛……”[1]齒為骨之余,牙痛亦為足少陽經所主。
牙痛多由風、火、蟲所致,根據其病因,牙痛可分為風火牙痛、胃火牙痛、虛火牙痛以及齲齒牙痛。實火牙痛往往多由胃腸實熱、循經上擾,或風邪外襲、內郁陽明、胃火上炎所致[3]。而《針灸甲乙經》所論述的牙痛基本上為實火牙痛,如《卷之七·足陽明脈病發(fā)熱狂走第二》曰:“熱病汗不出,下齒痛……惡寒目急,內庭主之”;《卷之十·陽受病發(fā)風第二下》曰:“頸頷滿,痛引牙齒,口噤不開……曲鬢主之。”[1]內庭、曲鬢皆為陽經的腧穴?!夺樉募滓医洝吩谘劳吹娜⊙ㄌ攸c上,皆選用陽經的腧穴,沒有選用陰經腧穴。
治療牙痛以頭面部腧穴為主,配合遠端取穴?!夺樉募滓医洝吩谘劳吹娜⊙ㄉ?,重視局部取穴,32個穴位中,共有17個穴位于頭面部,其中足少陽膽經所取穴位全部位于頭面部,“腧穴所在,主治所在”,這些鄰近牙齒的腧穴能夠有效緩解牙痛以及牙痛所帶來的面頰、耳周部位的疼痛。
而遠端取穴則全部選用特定穴,說明其重視特定穴的使用。在牙痛所取的32個穴位中,共有15個特定穴,占47%,特定穴以分布于四肢的五輸穴為主,手部特定穴11個,多于足部的特定穴。其中手陽明大腸經所選9個腧穴中共有8個特定穴,主要包括了該經的五輸穴和原穴、絡穴、郄穴,足陽明胃經6個腧穴中選用了內庭、厲兌、沖陽這3個特定穴,手太陽小腸經選用經穴陽谷、合穴小海,手少陽三焦經中取滎穴液門,足太陽膀胱經則選用經穴昆侖。而足少陽膽經則以局部取穴為主,未選用該經的特定穴。大量特定穴的運用,說明《針灸甲乙經》已充分認識到了特定穴的主治作用,并把這些穴位運用到臨床中,使取穴少而精,療效顯著,這也是《針灸甲乙經》取穴特點之一。
在牙痛的治療選穴上,《針灸甲乙經》中只論述了“……主之”,指出所選取的穴位,而未明確在該穴位上的施術方法是針刺還是艾灸,但《針灸甲乙經》所選腧穴全部都來自于陽經,主要從實證牙痛來辨證取穴,且頭面部腧穴取穴眾多,傳承了《素問》《靈樞》的學術思想,繼承了《黃帝內經》中“盛則瀉之,虛則補之,陷下則灸之,不盛不虛,以經取之”的針灸治療總則。據研究,《針灸甲乙經》主要采用針刺的方法治療實證牙痛,一般不采用灸法。
《卷之十二·手足陽明脈動發(fā)口齒病第六》云:“臂之陽明有入鼽齒者,名曰大迎,下齒齲取之臂,惡寒補之(一作取之),不惡寒瀉之……方病之時,其脈盛,脈盛則瀉之,虛則補之。一曰取之眉外,方病之時,盛瀉虛補?!盵1]秉承“盛則瀉之,虛則補之”的原則,在針刺穴位時根據牙痛癥狀、診脈判斷病機之虛實,從而采用補法或者瀉法,這是其針刺治療的根本,但在具體手法操作上,原文并未論述。
《卷之五·繆刺第三》云:“諸經刺之,所過者不病,則繆刺之……齒齲刺手陽明立已,不已,刺其脈入齒中者立已?!庇衷疲骸翱妭饕淆X,齒唇寒(《素》多一痛字),視其手背脈血者去之,刺足陽明中指爪甲上一痏,手大指次指爪甲上各一痏,立已,左取右,右取左?!盵1]對于牙痛,“經不病者繆刺之”,可以采用針刺絡脈的方法,通過觀察循按血脈察其異常,在手背皮部血絡暴露的地方,采用絡脈刺血的方法。同時對于牙痛寒痛,采用針刺病變對側絡脈治療一側絡脈病變的方法,左病取右、右病取左,針刺足陽明經的厲兌穴和手陽明經的商陽穴。
《針灸甲乙經》對于牙痛診治原則、方法和選穴規(guī)律都有相關闡述,在具體選穴上的論述尤為詳細。治療齒痛,主要選取陽經的腧穴,其中以手、足陽明經和足少陽經為主經。其分部取穴特點,以局部選穴為主配合循經遠端取穴,重視特定穴的運用。在針灸療法上,則根據“補虛瀉實”的原則,重視針刺的運用,并提出繆刺以治療牙痛的方法。曹方等[4]基于現代文獻研究針灸治療牙痛的選穴規(guī)律,亦發(fā)現現代文獻中針灸治療牙痛“同功穴”主要為合谷、下關和頰車,“同功穴”所屬經脈主要為足陽明胃經和手陽明大腸經。王雨寧[5]對期刊類文獻進行數據挖掘,通過分析針灸治療牙痛的腧穴和配伍規(guī)律,也發(fā)現手足陽明經的使用頻次及用穴個數顯著高于他經,并且以合谷、頰車、下關、內庭、太溪等腧穴使用頻次最高。這些研究結果和《針灸甲乙經》的選穴規(guī)律基本相符,說明《針灸甲乙經》對牙痛辨經論治的方法和所選的大部分穴位,對現代針灸臨床依然具有指導價值。
但是,根據《針灸甲乙經》治療牙痛的條文分析,可以發(fā)現其所選穴主要針對的是實火牙痛,腎主骨,齒為骨之余,牙痛與腎、胃、大腸等臟腑關系密切,對于腎陰不足、虛火上炎所引起的虛火牙痛卻沒有相關的論述,這可能是當時對于牙痛的病因病機認識還不足的緣故。同時在論述牙痛選穴上,《針灸甲乙經》主要是根據牙痛部位和兼有癥狀進行選穴,條文論述較為簡單,由于讀者在閱讀過程中可能產生誤解,其中的選穴規(guī)律還需要進一步進行系統化歸納整理。這也提示我們在現代針灸科研和臨床過程中,在進一步對《針灸甲乙經》等古代文獻進行文獻挖掘時,應結合臨床,基于疾病病因病機,對不同疾病診治方法和選穴規(guī)律進行實踐驗證,從而進一步提高臨床療效。