郭宏梅 徐春燕 劉麗群 高春麗

頭頸部腫瘤術(shù)后患者常出現(xiàn)軟硬組織缺損，隨著顯微外科學(xué)的快速發(fā)展以及患者對生活質(zhì)量和外貌功能要求的不斷提高，組織瓣修復(fù)術(shù)在口腔頜面部組織缺損的診療中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是血管化游離組織瓣移植是當前臨床上常采用的組織修復(fù)技術(shù)[1]。然而，由于組織瓣移植手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后需要臥床制動，同時因口腔功能嚴重受損，術(shù)后患者會經(jīng)歷各種癥狀與不適，如疼痛、入睡困難、呼吸困難等。這些不適癥狀不僅會極大地降低患者術(shù)后舒適感，還會促進身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。如能及早準確識別和掌握該類患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀的特點，將有助于尋找有效的干預(yù)措施，以幫助患者減輕術(shù)后癥狀負擔，促進患者康復(fù)。

患者癥狀自我報告是指沒有經(jīng)過醫(yī)護人員解釋，直接來自患者的有關(guān)癥狀與不適等方面的信息，是衡量與疾病和治療相關(guān)癥狀的發(fā)生率、頻率和嚴重程度的非常重要的患者結(jié)局指標，也是評價臨床治療效果的重要指標，已成為住院期間值得醫(yī)護人員關(guān)注和研究的方向之一[4-7]。因目前尚缺乏針對頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者自我報告癥狀特點的研究，所以本研究通過內(nèi)容分析法了解頭頸組織瓣移植修復(fù)術(shù)后住院治療期間患者自我報告所經(jīng)歷的癥狀問題，匯總癥狀特點，為后續(xù)開展癥狀發(fā)生規(guī)律及其影響的研究，以及針對性地進行監(jiān)測和干預(yù)術(shù)后癥狀提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣法選取2017年9—11月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科病區(qū)住院患者為研究對象。納入標準：①因頭頸腫瘤、骨髓炎等行手術(shù)治療，術(shù)后組織缺損行組織瓣修復(fù)術(shù)的患者；②患者能正常溝通。排除標準：文盲，即無法完成記錄的患者。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究主要采用對患者癥狀報告進行內(nèi)容分析的方法，結(jié)合基本資料的描述性統(tǒng)計，分析頭頸組織瓣移植修復(fù)術(shù)后住院治療期間患者所經(jīng)歷的癥狀與“不舒服”。

1.2.1 研究小組成員組成

本研究小組成員共6人，包括主任醫(yī)師1名，主要負責研究設(shè)計指導(dǎo)及癥狀定義資料分析；碩士研究生1名，負責癥狀定義資料分析；護士長1名，負責研究設(shè)計和執(zhí)行、癥狀信息提取、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；護士3名，負責資料收集、癥狀信息提取。

1.2.2 資料收集方法

在術(shù)前，由研究者向患者詳盡闡述本研究的目的、意義及要求，征得患者及其家屬的同意。采用一般信息調(diào)查表收集患者性別、年齡、疾病診斷、組織瓣類型、缺損部位等信息，其中組織瓣按照是否攜帶骨組織分為骨組織皮瓣和軟組織皮瓣，按照是否進行血管吻合分為游離組織瓣和帶蒂組織瓣。從手術(shù)后第1天至患者出院，讓患者以書寫形式每日記錄所感受到的各種癥狀與“不舒服”。由研究小組成員每日收回調(diào)查材料并進行內(nèi)容分析。

4名護士組成兩個小組分別獨立地對每位患者所表述的癥狀與“不舒服”進行定性分析，提取術(shù)后癥狀項目。兩組人員在同一患者提取到的癥狀種類不一致時，由研究小組的另2人，即第3組人員共同討論。當連續(xù)有5位新患者沒有表述出新癥狀時，認定癥狀種類飽和，不再納入新的病例，結(jié)束癥狀種類收集調(diào)查。

1.2.3 資料分析方法

在資料收集的過程中，研究人員進行資料分析時注意患者自我報告癥狀的特點，將癥狀概念定義為因疾病變化引起的患者主觀上的感覺異?；蚰承┛陀^病態(tài)改變，從數(shù)據(jù)分析中排除了非患者主觀感受的問題，如患者主訴高血壓等。根據(jù)患者表述的癥狀問題，由研究人員共同討論，商定癥狀的名稱；同時根據(jù)名稱檢索MeSH、國際疾病分類等，對照癥狀的定義，確定頭頸腫瘤切除組織瓣修復(fù)術(shù)后患者經(jīng)歷的癥狀類型。

用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，對人口學(xué)因素、組織瓣類型與癥狀負擔條目出現(xiàn)情況及癥狀負擔合并出現(xiàn)情況等進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比、M（P25，P75），統(tǒng)計推斷采用χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-WallisH檢驗。

2 研究結(jié)果

本研究共收集31名患者的資料。第1名至第26名患者共表述出170條癥狀條目，第27名到第31名患者，未表述出新的癥狀問題，此時，認定癥狀條目飽和，不再納入新的病例。

2.1 病例資料

2.1.1 一般資料

31例患者中男性17例，女性14例，年齡17～73歲，年齡中位數(shù)為52。良性腫瘤8例，惡性腫瘤21例，放射性骨壞死2例。

2.1.2 缺損部位及組織瓣類型

組織缺損的部位：包括頜骨牙齦12例，舌/口底9例，頰3例，面部2例，咽、唇、舌下腺、腭、腮腺各1例。組織瓣類型：骨性皮瓣16例，其中腓骨肌皮瓣15例，髂骨瓣1例；軟組織瓣15例，包括頦下動脈島狀皮瓣8例，前臂皮瓣4例，股前外側(cè)皮瓣2例，胸大肌瓣1例。

2.2 表述癥狀分類

根據(jù)癥狀定義檢索，170條癥狀條目共歸為25個癥狀種類。疼痛包含傷口、喉嚨、頭、輸液、脖頸、腰、腹、眼睛、全身痛9個子條目；呼吸困難包含鼻子堵、有痰憋氣、痰多稠、呼吸困難4個子條目；不舒適癥狀包含頭、喉嚨、胃、全身不舒適4個子條目，涉及全身、頭、胃部、胃管、咽喉和活動受限，患者感覺不舒適，但不能用具體的癥狀問題來描述。疼痛癥狀出現(xiàn)的病例數(shù)最多，31名患者中27人出現(xiàn)疼痛，達87.1%；另有半數(shù)以上的患者出現(xiàn)不舒適癥狀及呼吸困難癥狀，主訴有呼吸困難的17個病例中，14人存在有痰憋氣、痰液粘稠和痰多的情況。病例數(shù)排在前6位的癥狀依次為疼痛、不舒適、呼吸困難、入睡困難、熱/多汗、口干，見表1。

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2.2.1 不同人口學(xué)特征患者報告癥狀負擔的比較

男性患者17例，共主訴出22個種類93項癥狀問題；女性患者14例，主訴18個種類77項問題，男女患者出現(xiàn)的項目種類和癥狀總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呶幕潭纫愿咧?、中專學(xué)歷為主，所表述癥狀覆蓋了全部25個癥狀種類，總條目達到132條。不同文化程度的患者所表述的癥狀種類及總條目數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

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2.2.2 不同組織瓣類型患者報告癥狀負擔情況的比較

骨組織瓣患者共主訴了20個種類89項問題，軟組織瓣患者共主訴了20個種類81項條目的問題，見表3。

在游離組織瓣患者中，有38.5%（5/13）進行了氣管切開術(shù)；在帶蒂組織瓣患者中，有75.0%（6/8）進行了氣管切開術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.183）。游離組織瓣患者共主訴了21個種類共111項條目，帶蒂組織瓣患者共主訴了19個種類共59項問題。軟/硬組織瓣、游離/帶蒂組織瓣在癥狀問題出現(xiàn)條目數(shù)量上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

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2.2.3 癥狀問題合并出現(xiàn)情況

同一名患者可存在多個癥狀同時存在的情況，出現(xiàn)最多的為10個項目種類的合并，見表4。合并≥3個以上癥狀種類問題的有21人，占總病例數(shù)的67.7%，其中最多見的為合并5個（16.1%）和3個項目種類（12.9%），且多見于行氣管切開術(shù)的帶蒂組織瓣患者中。

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在27個有疼痛癥狀的患者中，有16人（59.2%）合并了不舒適癥狀，14人合并了呼吸困難（33.3%），9人（33.3%）同時合并入睡困難、不舒適、呼吸困難這3個癥狀，8人合并熱/多汗，3人（11.0%）無合并癥狀。

3 討論

癌癥及其治療會給患者帶來多種癥狀，通過醫(yī)務(wù)人員觀察到的患者問題并不能完全顯示患者的不適癥狀，而通過癥狀自我報告可以更加全面、準確地了解到患者的實際問題，這不僅可以為后續(xù)的癥狀程度及核心癥狀研究提供可靠的依據(jù)，同時也是對臨床治療效果信息的重要補充。

3.1 頭頸部組織瓣移植修復(fù)術(shù)后患者自我報告的癥狀種類多樣，以疼痛、不舒適和呼吸困難為核心癥狀

本研究探索性運用患者自我報告癥狀的內(nèi)容分析方法，了解頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者存在的癥狀情況，31例病例共分析出25個癥狀問題。其中疼痛癥狀病例數(shù)最多，31名患者中27人（87.1%）出現(xiàn)疼痛，這與Breivik等[8-10]的研究結(jié)果一致，且該研究指出與治療相關(guān)的因素與頭頸腫瘤的疼痛顯著相關(guān)。本研究中，患者疼痛癥狀包含9個子條目，至少有傷口、喉嚨、輸液、脖頸、腰、全身疼痛6項內(nèi)容與治療因素有相關(guān)，這可能也是此次研究對象顯示疼痛比例高的原因之一。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來身心痛苦，也是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[11]。應(yīng)加強對患者術(shù)后疼痛的管理，了解疼痛發(fā)生的原因并針對性地采取干預(yù)措施，在改善患者疼痛的同時加速康復(fù)。

除疼痛外，不舒適和呼吸困難癥狀出現(xiàn)的例數(shù)超過了總病例數(shù)的50.0%。雖然頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者存在較多種類的癥狀問題，但病例數(shù)超過50.0%以上的癥狀只集中在疼痛、不舒適和呼吸困難3個問題上，按照癥狀出現(xiàn)的病例數(shù)由高到低排序前6位依次為：疼痛、不舒適、呼吸困難、入睡困難、熱/多汗和口干，以上顯示的出現(xiàn)比例高的癥狀問題與楊雪藍等[12]關(guān)于頭頸癌手術(shù)患者住院期間營養(yǎng)相關(guān)癥狀研究結(jié)果有一致的地方，即患者住院期間存在疼痛、唾液粘稠、精力不足等癥狀問題，其中疼痛、唾液粘稠和乏力在特定的時間段相比其它癥狀嚴重。本研究除疼痛外，主訴呼吸困難的病例，多數(shù)存在有痰憋氣，痰液粘稠和痰多的情況。這些數(shù)據(jù)指標有助于幫助我們了解頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者存在的主要核心癥狀問題，臨床中如能夠早期識別重要的核心癥狀問題，則可向患者提供更好的干預(yù)和支持治療，更好地幫助患者減輕由疾病和治療帶來的癥狀負擔。建議護理團隊優(yōu)先篩查核心癥狀，使之成為癥狀干預(yù)策略重點的一部分。

3.2 患者不舒適主訴多見，須關(guān)注舒適護理問題

在此次調(diào)查中，還有58.0%的患者主訴有不舒適癥狀，包括全身、頭、胃部、胃管、咽喉和活動受限，患者感覺不舒適，但不能用具體的癥狀問題來描述。不舒適是指個體身心不健全或有缺陷，對周圍環(huán)境有不良刺激、負荷極重的一種感覺[13]。這種不舒適的感覺很多情況下無法用醫(yī)療手段解決，而護理如能很好地發(fā)揮針對疾病和健康產(chǎn)生的反應(yīng)采取適應(yīng)的措施，則有望降低患者不良的感受體驗。1995年Kofcaba 提出了舒適護理理論(theory of Comfort acre) 的概念，并且認為舒適護理應(yīng)作為整體化護理藝術(shù)的過程和追求的結(jié)果?，F(xiàn)如今，正如更多的護理學(xué)者建議的應(yīng)把為患者提供舒適護理融入“以人為本，以患者為中心”的整體護理中，可以使整體護理更深入地開展，使護理內(nèi)容更明確，護理發(fā)展方向更加清楚，患者受益更多[14]。為了分析這些不適癥狀的影響因素，本研究進一步按性別、文化程度、組織瓣類型進行了人群分層后，發(fā)現(xiàn)這三大類因素對癥狀出現(xiàn)情況均沒有明顯影響。

3.3 頭頸組織瓣術(shù)后可能存在相關(guān)聯(lián)癥狀群

關(guān)于合并癥狀問題出現(xiàn)情況，本次調(diào)查中3個以上癥狀同時存在的病例有21例，占總病例數(shù)的67.7%，一名患者最多合并出現(xiàn)10個種類不適癥狀。對最高發(fā)生比例的疼痛進行合并癥狀分析，發(fā)現(xiàn)有疼痛癥狀患者中，59.2%合并了不舒適癥狀，51.8%合并了呼吸困難，33.3%同時合并疼痛、不舒適、呼吸困難3個癥狀；在組織瓣類型和氣管切開因素與合并癥狀出現(xiàn)情況分析時，≥3個以上癥狀病例更多見于行氣管切開術(shù)的帶蒂組織瓣患者中。

癥狀群概念最初由Dodd等[15]提出，雖然關(guān)于定義不同學(xué)者尚存在不同見解[16-18]，但癥狀群概念已被提出作為未來研究的新方向，以更好地理解癌癥患者所經(jīng)歷的多種癥狀的復(fù)雜性。目前，在接受放化療的頭頸癌患者中已發(fā)現(xiàn)存在兩個比較穩(wěn)定的癥狀群[19-20]。而我們的調(diào)查中如此高的合并癥狀的比例，是否存在相關(guān)聯(lián)癥狀群現(xiàn)象、合并癥狀患者是否是帶蒂組織瓣手術(shù)同期行氣管切開術(shù)的特定集群，值得進一步收集資料并做聚類分析及因子分析探究。

4 小結(jié)

有研究顯示，腫瘤患者術(shù)后癥狀出現(xiàn)可降低患者生理功能，使其預(yù)后不良，導(dǎo)致抑郁，影響生活質(zhì)量，甚至延遲或終止治療。頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者存在較多的癥狀問題，有可能對治療及預(yù)后產(chǎn)生負面影響，如影響組織瓣成活、傷口愈合，降低心理、身體功能狀態(tài)等。本研究運用患者癥狀報告進行內(nèi)容分析的方法，針對頭頸組織瓣修復(fù)術(shù)后患者收集到25個癥狀種類，并發(fā)現(xiàn)高頻率癥狀問題集中在疼痛、不舒適和呼吸困難三個問題上，以及合并出現(xiàn)3個以上癥狀的病例數(shù)達到67.7%的癥狀特點。數(shù)據(jù)資料可為后續(xù)研究、癥狀管理、醫(yī)學(xué)干預(yù)提供依據(jù)，具有重要臨床意義。