楊茹俠 黃春芳 謝紅

伴隨人口的老齡化和失能化，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。為了滿足失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求，我國(guó)從2016年陸續(xù)將河北承德、吉林長(zhǎng)春、黑龍江齊齊哈爾、上海、江蘇南通和蘇州等15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，吉林和山東兩省作為國(guó)家試點(diǎn)省份試行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)照險(xiǎn)）[3]。目前國(guó)內(nèi)長(zhǎng)照險(xiǎn)的試行，總體政策包括長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象資格認(rèn)定、長(zhǎng)照險(xiǎn)可支付的服務(wù)項(xiàng)目選擇與利用、依當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付3大部分。其中長(zhǎng)照險(xiǎn)資格認(rèn)定的評(píng)估工具是基礎(chǔ)，服務(wù)項(xiàng)目的選擇是長(zhǎng)照險(xiǎn)服務(wù)核心，也是長(zhǎng)照險(xiǎn)支付的依據(jù)和使用效果的保障。長(zhǎng)照險(xiǎn)不同于醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)照險(xiǎn)重點(diǎn)保障因年老、慢性病、殘疾等導(dǎo)致長(zhǎng)期失能的人員，界定功能喪失程度和需要，給予針對(duì)性的照護(hù)服務(wù)是長(zhǎng)照險(xiǎn)支付服務(wù)項(xiàng)目選擇的依據(jù)。

目前，長(zhǎng)照服務(wù)項(xiàng)目多包含日常生活照料類和與生活密切相關(guān)的其他類服務(wù)，主要由正式和非正式兩類照護(hù)人員承擔(dān)。其中，正式照護(hù)由養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)士、社工、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員提供；“鼻飼照護(hù)及指導(dǎo)”“血糖監(jiān)測(cè)”等醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員提供。長(zhǎng)照服務(wù)項(xiàng)目的選擇一方面受到失能人員功能缺失引發(fā)照護(hù)需求的影響[4]，另一方面受試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)提供能力，特別是長(zhǎng)照服務(wù)提供模式（簡(jiǎn)稱照護(hù)模式）的制約。根據(jù)服務(wù)場(chǎng)所，照護(hù)模式分為社區(qū)居家模式和機(jī)構(gòu)模式兩大類型，其在服務(wù)環(huán)境、軟硬件配置、照護(hù)人員資質(zhì)和服務(wù)能力等方面存在差異，造成不同照護(hù)模式能完成的服務(wù)項(xiàng)目不同。

由于我國(guó)長(zhǎng)照險(xiǎn)試行時(shí)間尚短，各地長(zhǎng)照險(xiǎn)保障失能人員的功能范圍存在差異，評(píng)估工具也不盡相同，長(zhǎng)照險(xiǎn)支付的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目選擇使用情況存在差異。為了提高長(zhǎng)照險(xiǎn)利用效率，保障長(zhǎng)照險(xiǎn)使用效果，研究長(zhǎng)照險(xiǎn)支付服務(wù)項(xiàng)目的選擇現(xiàn)狀非常必要。由于巴氏日常生活能力量表（簡(jiǎn)稱巴氏量表）是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍、最廣泛的失能評(píng)估工具，故本研究選擇使用巴氏量表的某試點(diǎn)地區(qū)，對(duì)該試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇情況進(jìn)行調(diào)查，分析不同照護(hù)模式和老年人不同日常生活能力狀況下項(xiàng)目選擇的差異，為長(zhǎng)照險(xiǎn)相關(guān)政策的制定與完善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年6—7月，采用便利抽樣法，選擇以巴氏量表進(jìn)行長(zhǎng)照險(xiǎn)資格評(píng)定的某試點(diǎn)地區(qū)獲得長(zhǎng)期險(xiǎn)保障資格的對(duì)象為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①日常生活能力量表得分≤40分；②調(diào)查期間正在享受長(zhǎng)照險(xiǎn)服務(wù)；③年齡≥60歲；④知情同意，自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間，因突發(fā)急重癥疾病、死亡等原因退出長(zhǎng)照險(xiǎn)保障范圍者。

服務(wù)項(xiàng)目選擇單因素分析樣本量計(jì)算使用公式：N=n×（10 ～20)×（1+r）[5]，以預(yù)設(shè)方案中照護(hù)模式、失能等級(jí)為自變量，自變量分類為4，服務(wù)項(xiàng)目為因變量，無(wú)效應(yīng)答r=20%，樣本量=4×10×（1+20%）=48例。由于該地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)試行時(shí)間尚短，且主要保障對(duì)象以職工參保對(duì)象為主，獲取保險(xiǎn)資格人員數(shù)量較有限，目前符合入選標(biāo)準(zhǔn)的樣本有81例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象的一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、照護(hù)模式等。該試點(diǎn)地區(qū)照護(hù)模式包括社區(qū)居家和機(jī)構(gòu)兩種模式，其中，社區(qū)居家照護(hù)模式是指以親屬或家政護(hù)理員等提供的居家日常生活照料為主，以定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排照護(hù)人員上門提供專業(yè)上門照護(hù)為輔的照護(hù)模式；機(jī)構(gòu)照護(hù)模式是指長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)的照護(hù)模式。

（2）巴氏量表：包括修飾、穿衣、平地行走等10個(gè)條目，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考試合格的專職人員進(jìn)行評(píng)估?？偡衷礁叽砣粘Ｉ钅芰λ皆礁遊6]。100分為能力完好，65～95分為輕度失能，45～60分為中度失能，25～40分為重度失能，≤20分為極重度失能。

（3）長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目供需匹配度調(diào)查：當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)清單共31項(xiàng)服務(wù)，研究小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧法，根據(jù)護(hù)理程序，將巴氏量表中評(píng)估出的護(hù)理問(wèn)題對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與當(dāng)?shù)胤?wù)項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)，確定與巴氏量表各條目關(guān)聯(lián)的服務(wù)項(xiàng)目有25項(xiàng)[7]。其中，與“進(jìn)食”“洗澡”“修飾”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項(xiàng)目分別有6、3、1項(xiàng)，與“大便控制”“小便控制”“如廁”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項(xiàng)目分別有3、8、1項(xiàng)，與“床椅轉(zhuǎn)移”“平地行走”“上下樓梯”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項(xiàng)目分別有2、8、2項(xiàng)。與巴氏量表各條目均無(wú)關(guān)聯(lián)的服務(wù)項(xiàng)目6項(xiàng)，均為醫(yī)療護(hù)理類，包括“血糖監(jiān)測(cè)”“協(xié)助用藥”“監(jiān)測(cè)生命體征”“物理降溫”“吸氧”“無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴及指導(dǎo)”。此外，由于巴氏量表的各條目針對(duì)不同的能力特征進(jìn)行描述，其對(duì)應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)不同，本研究采用巴氏各條目關(guān)聯(lián)服務(wù)項(xiàng)目中，實(shí)際選擇項(xiàng)目數(shù)與關(guān)聯(lián)服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)的比值作為衡量長(zhǎng)照險(xiǎn)服務(wù)供給和需求匹配度的指標(biāo)，其數(shù)值越高，說(shuō)明服務(wù)供給和需求匹配度程度越高。

1.2.2 資料收集方法

將研究工具開(kāi)發(fā)為線上問(wèn)卷，由專職評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)定和填寫；由另一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考試合格的專職評(píng)估人員檢查填寫問(wèn)卷是否有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題返回填寫人處重新填寫。若存在矛盾信息，評(píng)估人員及時(shí)核實(shí)，當(dāng)場(chǎng)修正，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。本研究發(fā)放了81份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷81份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇數(shù)、日常生活能力得分均為偏態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、斯皮爾曼相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象的一般資料

長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象年齡為（77.35±15.31)歲，男性39人，女性42人；有殘疾人證60人（71.4%），無(wú)殘疾人證21人（29.5%）；慢性病種類 2.00（1.00，2.00）種，其中無(wú)慢性病3人（3.7%），有1種慢性病19人（23.5%），有2種慢性病 55人（67.9%），有3種慢性病4人（4.9%）；日常生活能力總分為10.00（0，22.50）分，極重度失能50人（61.7%），重度失能31人（38.3%）；機(jī)構(gòu)照護(hù)模式29人（35.8%），社區(qū)居家照護(hù)模式52人（64.2%）。

2.2 長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇情況

該地區(qū)31項(xiàng)長(zhǎng)照險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中被長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇的服務(wù)項(xiàng)目有27項(xiàng)，選擇頻次最高為“協(xié)助進(jìn)食/水及指導(dǎo)”，占87.7%；未被選擇項(xiàng)目有4項(xiàng)，包括“造口護(hù)理”“吸氧”“臨終關(guān)懷”“預(yù)防跌倒、墜床、燙傷指導(dǎo)”，詳見(jiàn)表1。

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2.3 不同照護(hù)模式在長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇上的差異

長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)為（9.02±2.11），其中機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目選擇數(shù)為（10.69±0.71），社區(qū)居家照護(hù)的項(xiàng)目選擇數(shù)為（8.08±1.99），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=8.49，P＜0.001）。不同照護(hù)模式下長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇的差異詳見(jiàn)表1。

2.4 不同失能等級(jí)的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在服務(wù)項(xiàng)目選擇上的差異

長(zhǎng)照保險(xiǎn)保障對(duì)象中極重度失能者選擇服務(wù)項(xiàng)目數(shù)為（8.85±2.25）項(xiàng)，重度失能者選擇服務(wù)項(xiàng)目數(shù)（9.29±1.75)項(xiàng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.560，P=0.911）。不同失能等級(jí)長(zhǎng)照保險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目選擇的差異詳見(jiàn)表1。

2.5 長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象日常生活能力與關(guān)聯(lián)服務(wù)項(xiàng)目供需匹配度的相關(guān)性

將長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象日常生活能力得分與服務(wù)項(xiàng)目供需匹配度做相關(guān)分析，結(jié)果顯示，“如廁”“平地行走”

與關(guān)聯(lián)服務(wù)項(xiàng)目供需匹配度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其他日常生活能力條目得分與關(guān)聯(lián)服務(wù)項(xiàng)目供需匹配度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

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3 討論

3.1 某試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)選擇種類以日常生活照料類為主

本調(diào)查結(jié)果顯示，該地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇頻率高的服務(wù)項(xiàng)目仍然以“協(xié)助進(jìn)食/水及指導(dǎo)”“洗臉、洗手、洗足”“排泄照護(hù)及指導(dǎo)”等日常生活照料類服務(wù)項(xiàng)目為主，選擇頻率低的或未被選擇的服務(wù)項(xiàng)目以醫(yī)療照護(hù)類、風(fēng)險(xiǎn)防范類服務(wù)項(xiàng)目為主，這與李輝等[8]對(duì)于社區(qū)老年人的研究結(jié)論相一致。首先，該試點(diǎn)地區(qū)資格評(píng)定工具為巴氏量表，工具僅能測(cè)量長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象的日常生活能力，難以反映其他類別的照護(hù)服務(wù)需求，缺乏選擇醫(yī)療護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)防范、功能維護(hù)類項(xiàng)目的依據(jù)。其次，由于當(dāng)前缺乏專業(yè)人員和專業(yè)機(jī)構(gòu)，加之長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象及家屬對(duì)專業(yè)類服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)知度有限，因此盡管長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象有需求，并且長(zhǎng)照險(xiǎn)也將專業(yè)類服務(wù)項(xiàng)目作為長(zhǎng)照險(xiǎn)支付項(xiàng)目，但長(zhǎng)照險(xiǎn)的供需雙方仍更傾向于選擇其熟悉或能力所及的生活照料類服務(wù)項(xiàng)目，忽視了其他專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目的選擇與利用。

3.2 某試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)選擇的內(nèi)容與需求匹配程度低

本調(diào)查結(jié)果顯示，該試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)選擇內(nèi)容與需求并不匹配，如日常生活能力條目得分最低的為“洗澡”，說(shuō)明沐浴功能較差，但實(shí)際選擇中與該能力最為相關(guān)的“擦浴”和“沐浴”等服務(wù)項(xiàng)目分別在長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇頻次的第6位和第15位，服務(wù)提供與功能需求不匹配。這說(shuō)明目前老年人能力評(píng)估僅作為長(zhǎng)照險(xiǎn)資格的評(píng)定依據(jù)，并沒(méi)有與實(shí)際的服務(wù)提供內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，這也就無(wú)法保障長(zhǎng)照險(xiǎn)支付的照護(hù)服務(wù)能針對(duì)老年人能力存在的不足，更無(wú)法判斷老年人接受的長(zhǎng)照服務(wù)是否具有效益或效果，其后果是無(wú)法評(píng)價(jià)長(zhǎng)照險(xiǎn)支付的效率性，無(wú)法完善和優(yōu)化長(zhǎng)照險(xiǎn)制度。

3.3 照護(hù)模式對(duì)該地長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)選擇的影響

3.3.1 照護(hù)模式影響長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)和內(nèi)容

本研究結(jié)果顯示，在該試點(diǎn)地區(qū)，機(jī)構(gòu)模式下的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)更多，且在14項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中，長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在機(jī)構(gòu)模式中選擇頻率更高。原因之一為該地區(qū)社區(qū)居家模式下，長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在長(zhǎng)照險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)僅可選擇8項(xiàng)服務(wù)，而機(jī)構(gòu)模式下的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象可選擇11項(xiàng)服務(wù)。其次，大多數(shù)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象對(duì)于照護(hù)服務(wù)的消費(fèi)理念保守，消費(fèi)能力有限，僅在長(zhǎng)照險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)選擇服務(wù)項(xiàng)目，造成了不同服務(wù)模式下項(xiàng)目選擇數(shù)目的差異。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，照護(hù)模式影響了長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容選擇，社區(qū)居家模式下的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象更常選擇日常生活照料類服務(wù)項(xiàng)目，機(jī)構(gòu)模式下的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象更常選擇日常生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類、功能維護(hù)類三類服務(wù)項(xiàng)目。這主要由不同照護(hù)模式服務(wù)能力差異性決定。社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)主要由親屬（或家政服務(wù)人員）和提供居家上門服務(wù)的專業(yè)人員來(lái)提供。首先，親屬或家政服務(wù)人員大多不具備提供除日常生活照料外的其他服務(wù)能力；其次，居家環(huán)境極少滿足專業(yè)服務(wù)執(zhí)行條件，同時(shí)提供居家上門服務(wù)的專業(yè)人員短缺，且只針對(duì)某個(gè)領(lǐng)域的某類服務(wù)，限制了專業(yè)服務(wù)的提供；另外，居家上門照護(hù)服務(wù)收費(fèi)較高，長(zhǎng)照險(xiǎn)保障金額和比例相對(duì)較低，給長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象及其家屬帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，這些使得社區(qū)居家模式下的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象更傾向選擇日常生活照料類服務(wù)。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中了更多資源，相對(duì)于居家和社區(qū)配備了更豐富醫(yī)療護(hù)理、功能維護(hù)所需的軟硬件條件，可以為長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象提供包含更多品類的集束式照護(hù)服務(wù)。目前，社區(qū)居家模式服務(wù)資源匱乏、服務(wù)提供能力不足的問(wèn)題已經(jīng)得到政府相關(guān)部門的重視，但很難在短時(shí)間內(nèi)得到根本解決[8-9]，長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在選擇服務(wù)模式時(shí)，應(yīng)更多考慮兩種模式提供能力和提供服務(wù)內(nèi)容上的差異，根據(jù)個(gè)人需求的服務(wù)項(xiàng)目的種類、數(shù)量，選擇更有針對(duì)性的服務(wù)模式，提高長(zhǎng)照險(xiǎn)的使用效率。

3.3.2 肢體康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目是兩種照護(hù)模式需要關(guān)注的重點(diǎn)

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在該試點(diǎn)地區(qū)，社區(qū)居家模式和機(jī)構(gòu)模式的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象在13項(xiàng)服務(wù)選擇中沒(méi)有差異，這些服項(xiàng)目大致可分為三類，第一類為“洗臉、洗手、洗足”“擦浴”等日常生活照料類服務(wù)，該類服務(wù)項(xiàng)目在兩類照護(hù)模式的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象中需求程度均處于較高水平，且絕大多數(shù)需求得到了滿足；第二類為“預(yù)防噎食吞咽障礙指導(dǎo)”“預(yù)防壓力性損傷”等2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范類服務(wù)，“監(jiān)測(cè)生命體征、物理降溫”“留置尿管照護(hù)及指導(dǎo)”“無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴及指導(dǎo)”等5項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)，該類服務(wù)項(xiàng)目在兩類照護(hù)模式的長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象中需求程度均較低，且依據(jù)保障對(duì)象的吞咽能力、皮膚情況、管道情況等病理生理特征的不同，個(gè)體化需求差異明顯，在不同照護(hù)模式間選擇情況不存在差異；第三類為“良肢位擺放及指導(dǎo)”“肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及指導(dǎo)”等2項(xiàng)功能維護(hù)類服務(wù)，由“平地行走”“床椅轉(zhuǎn)移”“上下樓梯”等條目得分可知，肢體康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目在長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象中需求程度處于較高水平，但受限于服務(wù)能力不足，目前兩種照護(hù)模式下均未能有效提供此類服務(wù)，這與陳申等[10-12]對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人的研究一致。這說(shuō)明兩種照護(hù)模式下均需要提高肢體康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)能力，長(zhǎng)照險(xiǎn)支付更有“性價(jià)比”的服務(wù)，需要盡量減少因?yàn)榉?wù)提供能力不足造成的服務(wù)提供亂象和不規(guī)范。

3.4 日常生活能力對(duì)該地長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)選擇的影響

既往研究[13-14]表明，不同失能等級(jí)人員需要接受不同項(xiàng)目數(shù)量和內(nèi)容的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。美國(guó)、日本、北歐等長(zhǎng)照保障制度完備的國(guó)家或地區(qū)[15-16]，均建立了完整的、以照護(hù)程序（評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)）為核心的長(zhǎng)照服務(wù)提供機(jī)制。評(píng)估作為基礎(chǔ)，針對(duì)評(píng)估出的問(wèn)題進(jìn)行照護(hù)計(jì)劃與方案的制定是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量和成本控制的重點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定是長(zhǎng)期照護(hù)保障制度服務(wù)成本測(cè)算的依據(jù)，決定了長(zhǎng)期照護(hù)保障制度設(shè)計(jì)中支付和籌資水平。因此，將針對(duì)失能人員的能力水平評(píng)估與服務(wù)方案聯(lián)動(dòng)是長(zhǎng)照險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，目前在該長(zhǎng)照險(xiǎn)試行地區(qū)，不同失能等級(jí)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象選擇的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、內(nèi)容并沒(méi)有看到預(yù)期的差別，而且在巴氏量表中的各條目得分高低也與服務(wù)項(xiàng)目選擇關(guān)聯(lián)度不高。原因在于，目前我國(guó)試行長(zhǎng)照險(xiǎn)地區(qū)出臺(tái)的文件，重點(diǎn)在于用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)篩選出保障對(duì)象，根據(jù)失能程度決定支付水平，通過(guò)服務(wù)清單規(guī)定可選擇的服務(wù)項(xiàng)目等，但是這些制度設(shè)計(jì)之間缺乏了以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的邏輯聯(lián)系，造成長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象只要獲取資格后，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的選擇是盲目和隨意的，保險(xiǎn)公司核保中更關(guān)注的是資格和支付標(biāo)準(zhǔn)，而服務(wù)提供方往往基于自身的服務(wù)提供能力，只針對(duì)服務(wù)清單內(nèi)容提供服務(wù)，以上三方面均對(duì)失能人員的個(gè)性化需求或服務(wù)針對(duì)性關(guān)注不夠，更談不上長(zhǎng)照險(xiǎn)服務(wù)使用的效率性和合理性。國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)保障制度相對(duì)完善的國(guó)家和地區(qū)均配置大量專業(yè)人員或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，根據(jù)失能評(píng)估結(jié)果完成照護(hù)計(jì)劃的制定和最佳服務(wù)方案的選擇[17-18]。在我國(guó)，由于發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)時(shí)間尚短，缺乏大量專業(yè)機(jī)構(gòu)與人員來(lái)執(zhí)行這一任務(wù)。隨著大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的出現(xiàn)，未來(lái)可利用新技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)從失能照護(hù)評(píng)估到護(hù)理方案優(yōu)選的智能照護(hù)引擎的開(kāi)發(fā)，通過(guò)機(jī)器深度學(xué)習(xí)，用智能方式解決從評(píng)估到照護(hù)計(jì)劃，再到最佳服務(wù)方案選擇的工作，以提高長(zhǎng)照服務(wù)項(xiàng)目選擇的科學(xué)性和有效性。

4 小結(jié)

綜上所述，目前該試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目選擇情況不容樂(lè)觀，建立長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估到服務(wù)方案的智能照護(hù)引擎系統(tǒng)，按需為長(zhǎng)照險(xiǎn)保障對(duì)象提供照護(hù)服務(wù)，改善長(zhǎng)期照護(hù)供給側(cè)服務(wù)的精準(zhǔn)性，是優(yōu)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策的關(guān)鍵。

受限于長(zhǎng)照險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化程度低，各長(zhǎng)照險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)資格評(píng)定工具、服務(wù)清單均不統(tǒng)一，地區(qū)間數(shù)據(jù)難以整合，故本研究只抽取了以國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍、最廣泛的巴氏量表為評(píng)估工具的長(zhǎng)照險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，由于各地長(zhǎng)照險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)邏輯相同，因此本研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在其他試點(diǎn)地區(qū)也普遍存在。但是由于長(zhǎng)照險(xiǎn)試行時(shí)間短和保障對(duì)象條件限制，目前符合長(zhǎng)照險(xiǎn)保障資格的樣本例數(shù)較少。隨著長(zhǎng)照險(xiǎn)試行時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)照險(xiǎn)資格人群的逐步放開(kāi)，我們將不斷擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)一步完善本研究結(jié)論。