趙文靜 沈犁 劉巾銘 王瑩 周碧琴

原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[1]中要求：科學設置護理崗位，明確崗位職責和工作標準，合理配置護士人力。護理人力資源配置應以患者實際需求是否被滿足為依據，我院從開院起全面貫徹“以患者為中心”的護理理念，全面引進和借鑒我國臺灣長庚醫(yī)院的護理管理模式，實施垂直管理。開業(yè)初期護理人員對于排班模式、臨時調配工作時間等護理工作機制存在不理解，又因全院床位統(tǒng)一管理，科室內收治不同專科屬性患者，不同科室內患者病情及需求差異大，出現忙閑不均的現象，護理人力配置不夠精細，護理人員滿意度下降，離職率上升。為有效解決此困境，我院持續(xù)進行系列優(yōu)化措施，通過以實際工作需求為導向進行護理崗位及人力動態(tài)配置，創(chuàng)新優(yōu)化護理排班模式，利用HIS系統(tǒng)數據提前進行人力資源調配預判，提升調配的準確度等多方面舉措，為科學有效地進行人力資源管理，進行一系列科學精細的實踐與探索。

1 以工作需求為導向的護理崗位及護理人力配置

崗位設置與崗位管理是提高護理人力資源配置與使用效率的有效途徑[2]，依照原衛(wèi)生部《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》[3]，醫(yī)院內護理崗位分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位3大類。

1.1 護理管理崗位配置

護理管理崗位包括主任、副主任，督導（科護士長）、正/副護士長。其中正/副主任依照醫(yī)院總體規(guī)模設置；督導編制配置依照每名督導負責護理人員100～140人為基礎（約5個病區(qū)）設定編制1人。護士長依照科室護理人員≥14人設置護士長編制1人，副護士長依照每班（白班、小夜班、大夜班）人數≥4人設置副護士長編制1人，故輪三班制科室如三班上班人數均≥4人設副護士長編制3名。輪二班制科室依二班每班人數≥8人設副護士長編制1名，故輪二班制科室二班人數均≥8人設副護士長編制2名。門診，體檢中心依區(qū)域或非24小時制作業(yè)上班人數≥4人設置副護士長編制1人。

1.2 臨床護理崗位配置

臨床護理人員崗位包括護士一級（培訓）、護士一級、護士二級、護士三級、護士四級。對護理工作量進行測定，可合理配置護理人力資源［4-5］。護理工作量是指護理人員在相關活動上的時間量，包括體力、智力的消耗及護理活動的風險度、技術難度等［6］。護理工作時間是衡量護理工作量的一個重要指標，因此護理工作時間也成為我院進行人力配置和調配的重要依據。

1.2.1 應用護理時數進行護理人力動態(tài)配置

我院結合文獻檢索和臨床實際工作確定直接、間接護理項目，由院內護理專家對操作性定義進行統(tǒng)一，明確測量項目并對觀察員進行規(guī)范化培訓，確保測量過程的一致性。觀察員跟隨各班護士，測量并記錄護士執(zhí)行護理項目所用時間。被測量護理人員包含不同年資、不同能級，測量操作涉及不同病情患者，測算出科室內實際護理時數，依照實際護理時數測算科室所需臨床護理崗位人數。護理人員數=測量護理時數×病床數×床位使用率/8×休假系數［7］。護理時數為測量的直接護理時數與間接護理時數之和。病床數為單位實際開放床日數。床位使用率為實際占用的總床日數與實際開放的總床日數之比。休假系數為實際上班天數與全年天數的比值（實際上班天數為全年天數減去國家法定節(jié)假日、單位護理人員平均年假天數和病事假天數）。例如，某普通病房測量護理時數為2.5 h，病床數為56床，床位使用率為91%，節(jié)假日為115 d，護理人員平均年假天數為5.6 d，病事假為11.2 d，則此病房護理人員應為2.5×56×91%/8×[（365-115-5.6-11.2)/365]=25人。

1.2.2 依照能級要求，合理配置護理能級結構

我院依照工作性質、任務、技術難度等要素對護士進行能級設定，每一能級均設有相應的資質與能力要求，層層遞進。全面梳理各科室護理工作，依照患者病情復雜程度、崗位技術要求及風險等級結合護士能級要求合理配置科室護理人員能級結構。擬定各級護理人員比例為護士一級∶護士二級∶護士三級=3∶4∶3，不同科室依照?？茖傩?、診療范圍、護理時數等對比例進行調整，例如呼吸內科病房，平均病重患者占比、一級護理占比高于全院平均水平，實際護理時數同樣高于全院平均水平，調整各級護理人員比例為護士一級∶護士二級∶護士三級=2∶4∶4，護士二級以上護理人員高于護理部平均配比。

1.3 其他護理崗位配置

其他護理崗位包括個案管理師、呼吸治療師、轉介護理師。醫(yī)院管理部門依據診療需求、對醫(yī)療成本及管理效益等方面進行評估，提出設置需求，由護理部依照實際工作量進行配置。如某專科申請個案管理師，由醫(yī)院管理部門首先審核申報病種、病患量、管案人數預估、負荷率預估以及個案管理師的作業(yè)內容并預測算護理作業(yè)時數，護理部依照實際測得護理時數進行配置，隨著業(yè)務量進行調整。

2 創(chuàng)新護理排班模式，實行動態(tài)調配人力

我院全面借鑒我國臺灣長庚醫(yī)院護理管理模式，在臨床護理工作中實施責任制整體護理，使每一位患者均有固定的護士負責，實現全人、全程照護，提供優(yōu)質護理。強化“我的患者，我的護士”，密切護患關系，提升護理品質，體現護理人員自身價值。

2.1 創(chuàng)新護理排班模式

在臨床護理工作中實行“以患者為中心”的動態(tài)排班模式，采用月排班、周夜班模式，至少連續(xù)一周白班、一周夜班，每月護士長進行排班時綜合考慮均衡各班次人員的能級，科室不設主班及治療班，每班均設置臨床組長或副護士長1名，主要職責為把控臨床護理工作及人力安排調整。責任護士負責所照護患者的護理工作，包括患者評估、醫(yī)囑處理、執(zhí)行給藥、護理處置、健康教育等內容；患者入院至出院期間由相對固定的護理人員照護。

依照優(yōu)質護理服務工作方案要求并結合我院護士能級要求、患者病情復雜程度、崗位技術等因素規(guī)定白班每名責任護士照護患者人數≤8位，小夜班責任護士照護患者人數≤12位，大夜班責任護士照護患者人數≤16位，當責任護士照顧患者人數達規(guī)定人數上限仍有未分配患者時再分配給臨床組長照護，且分配給臨床組長的患者應為病情穩(wěn)定者。原則上白班臨床組長照護患者人數≤5位，大夜班、小夜班臨床組長照護患者人數≤8位；每班組長安排責任護士照護患者時應考慮責任護士的能級、患者的病情，照護同一個患者三班須穿插不同能級的護理人員，每班護士二級以上護理人員須占總體上班人員60%以上，若科室護士二級人員不足時，各班至少有2位護士二級以上的高年資人員，以便及時發(fā)現并解決照護過程中的問題。以某病房小夜班為例，在院患者55位，應安排4名責任護士和1名臨床組長或副護士長上班，責任護士照護12位患者，臨床組長或副護士長照護7位患者。5名護理人員中至少要有3名護士二級以上人員。能級高（護士二級以上）的護士與能級低（護士一級）的護士搭班時，能級高的護士可發(fā)揮自身經驗豐富的優(yōu)勢帶動能級低的人員協同工作。每班臨床組長依照患者病情嚴重程度、護理工作量及實際在院患者人數動態(tài)調整每班護理人員，當日患者數量不滿時，上一班組長依現有患者人數、下一班預計收治患者人數、責任護士累計上班時數，可適當減少上班人數，安排下一班責任護士休息，通知休息時間應提前2小時告知人員，當本班內患者數量下降，但未到下班時間時，臨床組長可依責任護士照護患者數量、患者病情的輕重程度安排護理人員休息；調整人員休息時應參考個人意愿及家庭位置等因素進行人性化考量，若本班內患者病情嚴重或發(fā)生病情突然變化，當班人力緊張時臨床組長可評估現場情況聯系護理人員進行加班，以利于護理工作的順利完成。在靈活運用護理人力的基礎下，均衡各班人力，提高護理質量，保證護理安全。

2.2 依數據平臺進行護理人力動態(tài)調配

以《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》[8]為思路結合我院自行監(jiān)控指標，于2018年基于HIS系統(tǒng)構建了我院護理指標科學化管理平臺，平臺包含17項管理指標，其中包括床位使用率、入院人數、出科人數、等級護理數、護理時數、護患比6項綜合評定反映護理工作量的指標，每日由夜班組長依據現場業(yè)務量對本科室數據進行填報，填報采用系統(tǒng)自動調取方式。護理部每日通過信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)控各臨床科室護理時數、護患比及護士排班情況。數據管理平臺為所有護理管理者開放權限，管理者可以隨時關注人力資源使用情況，同時管理者可根據管理需求提取不同科室、不同時段的護理工作量，依照數據進行科室內的縱向比較和科室間的橫向比較。

護理人力動態(tài)調配分為三級調配，一級調配為科室內調配，二級調配為科組內調配，三級調配為護理部調配，一級調配無法滿足時實施二級調配，二級調配無法滿足時實行三級調配。當某一科室床位使用率高或患者病情危重，根據護理工時測量結果及護患比水平，首先由護士長進行科室內人力增補，科組督導可根據所管轄科組內其他科室情況進行科組內護理人力調配，避免忙閑不均的情況，如科組整體均不需要護理人員調動，可根據護理人員的累計休假時數安排休息；護理部根據各科室床位使用率及患者情況進行總體人力調配，從護患比較高的病區(qū)抽調人員派往護患比較低的病區(qū)進行護理人員調整。當護理人員晉升至護士二級后，開始進行本專科以外的其他?？婆嘤?，為動態(tài)調配護理人員提供技術及專業(yè)保障，以適應不同?？谱o理需求。在這樣靈活運用護理人力的基礎下，均衡各病區(qū)人力資源，將護理人力資源應用到最優(yōu)化。

3 結果

3.1 實施動態(tài)調配人力前后護理質量情況

實施動態(tài)調配人力后，護理病歷管理、護理交接班及核心制度落實等6項護理質量管理得分由（93.33±6.92)提升至（98.01±3.42），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

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3.2 實施動態(tài)調配人力前后護理人員滿意度情況

實施動態(tài)護理人力調配后，護士對科室護士配置合理、工作時間與強度、排班時能級搭配合理等5方面人力資源調配滿意度平均分由實施前（90.27±7.20)提 升至（96.65±4.31），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

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4 討論

4.1 實施動態(tài)調配護理人力，提升臨床護理質量

護理崗位的合理設置對于護士配置、崗位培訓、職稱晉升等制度框架的制定和完善具有決定性的作用[9]，是影響護理人力資源質量的重要因素，也是臨床護理管理者控制人力成本的一種有效的護理管理手段。合理配置和調配護理人力，改變了過去床位相等的科室采用同樣人力配置導致的護士人均工作量不均衡的狀況，避免護士超負荷勞動，從而保障了護理質量。不同級別護士配置旨在讓護理管理者除了關注護理團隊的數量和規(guī)模外，還要關注護理團隊的能力結構[10]。護士能力級別不同，勝任的工作也不同，讓能級不足的護士承擔復雜的工作，會直接影響護理質量，讓能力較高的護士周而復始，重復簡單工作，會增加護理工作成本，醫(yī)院管理者只有根據臨床科室實際的護理工作出發(fā)，才能更科學地配置不同科室責任護士人數及結構，從而滿足臨床護理需求，最大化滿足患者的護理需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療護理質量。我院自2018年開始關注不同級別護士配置與護理質量關系，當管理者在日常質量管理過程中發(fā)現監(jiān)測的某一個指標或多個指標異常時，可在科室護理人力能級結構配置上尋找原因，根據原因分析結果合理進行護士人力結構配置，實施后科室護理質量在護理病歷的正確性、交接班的正確性、危重癥患者綜合基礎質量、急救及麻醉精神藥品管理、感染控制與消毒隔離和核心制度的落實方面均較實施前有提升（P＜0.05）。

4.2 實施動態(tài)調配護理人力，提升護理人員工作滿意度

責任制整體護理模式下的排班模式，要求責任護士全面了解患者治療、檢查、護理、心理等方面，尤其是健康教育方面，對護士的專業(yè)知識有更高的要求，此工作模式也激發(fā)了護士學習的主動性和積極性。在此基礎上，根據護理人員的職稱和學歷等多因素進行能級管理，安排合理的崗位，營造不斷發(fā)展的護理專業(yè)實踐環(huán)境，提高了護理職業(yè)對護士的吸引力［11］，同時動態(tài)調配護理人力有利于護理資源的合理利用，降低護士身心及工作壓力。2018年我院開始實施基于HIS系統(tǒng)敏感指標數據平臺相關護理人力調配，動態(tài)且均衡調配護理人力，縮小各病區(qū)間護理人員工作強度差別，護理人員分配給每位患者的護理時數達到最大化，及時滿足患者的需求。同時病區(qū)內各時段的人力配置也是基于HIS系統(tǒng)下數據平臺相關護理人力數據進行測算，臨床護士承擔的工作相對均衡，工作量大的病區(qū)護士相對多，保持護士良好的工作狀態(tài)。自開始根據臨床需求及系統(tǒng)測算數據進行動態(tài)護理人力調配后，護士對人力資源調配滿意度高于實施前（P＜0.05）。

5 小結

醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的關鍵在于人力資源配置數量及結構的合理性。護理人才隊伍是醫(yī)院人力資源的重要組成部分，動態(tài)配置及調配護理人力模式遵循臨床實際需要原則，以患者病情需要、護理工作量作為護士排班動態(tài)調整的依據。護理人力資源配置如護患比，護士結構配置等與醫(yī)療護理質量相關性的研究[12-14]結果表明，護理管理者在配置護理人力時，選擇合適的護士配置模式，對最大化滿足患者的需求，保障患者安全有著重要的作用。尋求科學合理配置護理人力結構的方法，構建優(yōu)質高效低耗的人力資源運行機制，值得未來在護理人力資源管理中進一步探索。