李蔚 高坤

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全國普及，“規(guī)培”已成為醫(yī)學生成長為醫(yī)生的重要過程。在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境中，腎內(nèi)科這樣的以慢性病診療為主的臨床科室，提高一線規(guī)培醫(yī)生的溝通能力可以改善患者體驗，提高醫(yī)療效率，構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。目前，多數(shù)醫(yī)學院還沒有將醫(yī)患交流設(shè)置為主要課程。因為規(guī)培醫(yī)生的實戰(zhàn)經(jīng)驗不足，所以帶教老師應(yīng)當重視規(guī)范化培訓中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。對策主要有以下幾種：重視診療中的人文精神，重視臨床溝通能力的培養(yǎng)，在專業(yè)帶教中融合專業(yè)溝通技巧，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高教師的帶教能力。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;醫(yī)患溝通;腎科

[中圖分類號]? C975? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）42-0192-02

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后，通過在教學醫(yī)院的實習，成長為合格臨床醫(yī)生的重要過程。住院醫(yī)師培訓的目標是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)品質(zhì)、扎實的專業(yè)知識和臨床技能的各科專業(yè)醫(yī)生，研修后的醫(yī)學生承擔自己看診的基本診療任務(wù)，為各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)。在教學醫(yī)院中，規(guī)培醫(yī)生及住院醫(yī)生往往承擔著重要的現(xiàn)場接診和問診任務(wù)，直接面對患者。但是由于在面對患者時缺乏經(jīng)驗和溝通技巧，常常造成不必要的誤解。

隨著人口持續(xù)老齡化，慢性病發(fā)病率的上升，我國醫(yī)療資源的不足日益突出?；颊咂诖鼮槿诵曰尼t(yī)療救助、更方便的醫(yī)療條件。臨床醫(yī)生工作專業(yè)性強，工作強度高，晉升和科研壓力大，長期處于疲勞狀態(tài)。由于多因素作用，醫(yī)患雙方對疾病的認識差異變大，導致現(xiàn)有醫(yī)療關(guān)系緊張，容易發(fā)生醫(yī)患矛盾[1]。

腎內(nèi)科是三甲教學醫(yī)院的重要內(nèi)科之一，據(jù)統(tǒng)計，我國慢性腎臟病患者已達到總?cè)丝诘?0.8%。而慢性腎臟病患者有以下幾個特點：（1）慢性腎臟病患者病程長，病情復(fù)雜，多系統(tǒng)病變，服用藥物較多，住院規(guī)培醫(yī)生問診難度較大。（2）腎功能不全、血液透析患者由于長期毒素刺激、經(jīng)濟與健康壓力，可出現(xiàn)不同程度的性格改變，為住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通帶來很大困難。（3）患者依從性差。一些腎科老患者存在“久病成醫(yī)”的思維，喜歡自作主張更改醫(yī)療方案，透析患者對于體重控制不佳，自己非常不以為然，對住院規(guī)培醫(yī)師缺乏信任與配合。

在腎科帶教過程中如何幫助住院醫(yī)師成長，在臨床的溝通和問診中如何能夠了解患者心理，理解患者訴求，有效溝通顯得尤為重要。我們就目前規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的問題及規(guī)培醫(yī)師溝通能力培養(yǎng)兩方面進行闡述。

一、存在的問題

（一）醫(yī)學院醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)未成體系

在我國大多數(shù)醫(yī)學院，目前醫(yī)學交流還沒有作為必修科目進行。即使年輕的醫(yī)生和醫(yī)學生想系統(tǒng)地學習臨床交流的技能，也沒有恰當?shù)挠柧毞椒?。隨著經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高，目前北美的大多數(shù)醫(yī)學院課程設(shè)置中，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)學核心課程，并形成了較完善的課程評價體系。

（二）規(guī)培醫(yī)生實戰(zhàn)經(jīng)驗不足

規(guī)培醫(yī)生尚無臨床經(jīng)驗，對于所學習醫(yī)學知識也僅僅停留在知識點的識記上，而患者的臨床癥狀并不是千人一面，治療方法更不會完全依照書本，這對新手來說無疑充滿了挑戰(zhàn)。在和患者交流病情時，往往知識儲備不足，信心不夠;規(guī)培住院醫(yī)師年紀較輕，他們?nèi)狈θ松啔v，并且溝通能力、共情能力和撫慰能力均較弱。一部分住院醫(yī)師不能正確認識臨床交流技能的重要性，與患者交流缺乏耐心和責任心，敷衍應(yīng)付患者的問題和要求;就腎科而言，患者多患病多年，常常有焦慮、悲觀等種種情緒。在這樣的情況下，更加考驗規(guī)培醫(yī)生的同理心和責任心。

（三）帶教老師忽視對規(guī)培住院醫(yī)師的溝通技能培養(yǎng)

帶教老師同時也是臨床醫(yī)師，他們處于節(jié)奏快、強度大、風險高的工作環(huán)境中，除了要與人溝通外，還要書寫病歷、查房手術(shù)等。因此帶教老師對于規(guī)培住院醫(yī)生的一對一帶教時間有限。而住院醫(yī)師的問診保證了診斷治療的準確性，接診時友好的談話方式奠定了醫(yī)患關(guān)系的和諧基調(diào)，有利于病史采集。每個?？贫加衅涮厥庑?，而在入科培訓時往往缺少針對性的醫(yī)患溝通方法的培訓。

二、住院醫(yī)師規(guī)培中醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)對策

（一）重視診療過程中的人文精神

在臨床診療過程中，應(yīng)認識到診療行為的對象為疾病狀態(tài)下的人，而非疾病本身。對病理生理過程的關(guān)注干預(yù)下，還要對該患者的心理、生活方式、工作狀態(tài)等社會屬性加以關(guān)注與干預(yù)。100多年前美國醫(yī)生特魯多就曾說過：“有時是治愈;常常是幫助;總是去安慰。”尤其慢性病的長病程導致相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求的改變，很多疾患不僅無法治愈，甚至連癥狀也難以緩解。對龐大的慢病人群來說，醫(yī)生服務(wù)的特點為隨訪與照顧多于醫(yī)療干預(yù)，人文精神的關(guān)懷重于機械給予藥物。

（二）重視臨床溝通能力的培養(yǎng)

醫(yī)學院及規(guī)培醫(yī)院應(yīng)充分考慮目前的醫(yī)療環(huán)境，不僅常規(guī)開設(shè)醫(yī)患溝通課程，還應(yīng)該以實戰(zhàn)的形式考核醫(yī)學生，例如標準病人，例如錄像回看教學等。這樣的實踐教學方式鍛煉了規(guī)培醫(yī)生的溝通技巧和應(yīng)變能力，非常值得借鑒。另外，醫(yī)學院可以開設(shè)臨床交流技能課程，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。借鑒其他國家的成功經(jīng)驗，分析他們是如何將臨床交流技能培養(yǎng)融入醫(yī)學教育中的。

（三）?？茙Ы讨腥谌雽？苹臏贤寄芘囵B(yǎng)

每個臨床專科的常見病都不相同，有自己的特點。在診療的過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)當分析患者的病情狀態(tài)以及心理特征，教規(guī)培學生怎么找切入口，用適當?shù)恼Z言與患者建立信賴的合作關(guān)系。每位患者的社會背景、文化程度、個性特征都不盡相同，在接診時要注意觀察及判斷。與患者溝通時，應(yīng)做好疾病發(fā)展、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等的交代，并且針對疾病風險做好心理建設(shè)，用患者可以接受的語言去溝通病情[2]。慢性腎病患者突然得知罹患尿毒癥需要透析治療，往往十分痛苦和恐懼，不能接受自己的病情，對透析治療充滿了抗拒。據(jù)報道，大約10%住院治療的終末期腎臟病患者存在心理疾患。血液透析患者和家屬面對的最主要心理問題有抑郁、焦慮及個性改變，不合作行為對患者和醫(yī)護人員來說是個難題。透析患者常常覺得被過度醫(yī)療，通常用拒絕作為處理心理困境的方法，而談話治療往往有效。在帶教中，應(yīng)當強調(diào)不同病程中患者不同的心理狀態(tài)，有的放矢地對住院醫(yī)師進行溝通培訓。

（四）提升教師帶教能力

作為一線教學的臨床大夫，不僅應(yīng)當掌握扎實的醫(yī)學知識，還應(yīng)當具備幫助學生解決問題的能力，培養(yǎng)團隊的能力，激發(fā)學生主動思考的能力。帶教老師要指導住院醫(yī)生改變立場思考，培養(yǎng)醫(yī)學人文精神，掌握臨床交流技能[3]。而醫(yī)院的臨床醫(yī)生并非專業(yè)教師，大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)的教學培訓，醫(yī)院應(yīng)當重視對臨床醫(yī)生教師的培訓以及考核。在帶教中，除了關(guān)注患者主訴和檢測指標異常，還應(yīng)該主動和規(guī)培學院探討患者的心理狀態(tài)，這樣的醫(yī)患溝通會更加人性化。例如，血液透析患者每年門診特種病報銷有上限，而多數(shù)患者由于疾病失去勞動力，經(jīng)濟條件十分有限。本不便宜的藥費及治療費使他們的經(jīng)濟狀況更是雪上加霜。用心的臨床醫(yī)生不僅幫助患者制訂合適的治療方案，更可以為如何節(jié)約開支提出建議，這樣的溝通可以贏得患者加倍的信任。這樣的溝通經(jīng)驗適合提煉及總結(jié)，以集中授課等方式予以傳授，給予年輕的規(guī)培醫(yī)生進步的方向。

三、討論

當今社會生產(chǎn)力不斷提高，技術(shù)革新帶來的是疾病譜改變，慢性疾病診療水平不斷上升。另外，由于通訊快速發(fā)展，信息獲取的便利，患者對健康要求的提高，醫(yī)療模式已發(fā)生很大改變，已從單純關(guān)注疾病，轉(zhuǎn)換為對疾病—人—社會的關(guān)注。社會對醫(yī)師的溝通能力提出了更高要求，醫(yī)患溝通能力是診療行為的基本技能。

我們應(yīng)當改變思維模式，充分認識到醫(yī)患溝通方式已經(jīng)由“醫(yī)生權(quán)威型”逐漸改變?yōu)椤搬t(yī)患合作型”。當患者在接受治療時依法享有知情權(quán)、選擇權(quán)。醫(yī)生們在征求患者同意時，需要充分告知患者治療的風險、不良反應(yīng)、其他替代方案?；颊哂袡?quán)在理解的基礎(chǔ)上選擇是否接受治療。臨床醫(yī)生怎樣在繁忙的診療工作中與患者進行高質(zhì)量、高效率、有效的溝通是規(guī)范化培訓的必修課。對于規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通訓練，不僅可以為醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)秀的后備人才，還可以有效避免教學單位醫(yī)患糾紛的發(fā)生，減少患者投訴，建立和諧高效的醫(yī)療環(huán)境。

總而言之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是每位青年醫(yī)師職業(yè)生涯最初的實踐課程，猶如帆船剛剛啟航，又如雛鳥初次展翅飛行。在習慣養(yǎng)成的初期，加強訓練醫(yī)患溝通技能訓練，會使其職業(yè)素養(yǎng)得到巨大提高，起到事半功倍的成效。另外，對于醫(yī)療單位而言，擁有訓練有素、溝通到位的住院醫(yī)師隊伍，將大大減輕醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率，節(jié)約時間，更高效地為患者及其家屬提供診療服務(wù)。

參考文獻：

[1]李香蓮，陳莉.醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀調(diào)查及醫(yī)患溝通的改進[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（19）：55.

[2]王聰慧.Mini-CEX在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程育，2018，16（20）：49-50.

[3]黃宇玲，趙良君.醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學教育雜志，2011，31（1）：123-124.

◎編輯 魯翠紅