馬小兵,佘金燕（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 隨州 441300）

藥材必須經(jīng)過炮制（含凈制）之后才能入藥，這是中醫(yī)用藥的特點(diǎn)之一，按照中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論、中藥制劑以及調(diào)劑要求和中藥材本身的性質(zhì)，把中藥材通過適當(dāng)?shù)募庸し椒庸こ煽芍苯討?yīng)用于臨床的中藥飲片，其過程被稱作是炮制[1]。同一種藥物也有不同的炮制方法，中藥或多或少含有毒性成分，且毒理機(jī)制、毒性反應(yīng)也不相同，炮制方法的選擇也要差異化選擇[2]。28種毒性中藥飲片目錄包括生半夏、生川烏、生草烏等?！吨袊幍洹?020年版將含有毒性成分的中藥分為三級(jí)：有大毒、有毒、有小毒，性味與歸經(jīng)項(xiàng)下標(biāo)注“有大毒”的中藥10種，如川烏、草烏、馬錢子、巴豆、鬧羊花等；標(biāo)注“有毒”中藥42種，如全蝎、蜈蚣、山豆根、蒼耳子、牽牛子、金錢白花蛇、仙茅等。人們越來越關(guān)注中藥有毒與無毒，藥物的有毒與無毒有時(shí)與用量及使用方法的不同有關(guān)，有些無毒的藥，甚至是《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品的藥物，因過量或不合理應(yīng)用也可傷害人體，而有毒的中藥通過炮制加工、改變劑型、煎煮方法等途徑完全可以降低毒性，達(dá)到安全用藥的目的。近些年對于中藥炮制的安全性研究較多。本文進(jìn)一步探究中藥經(jīng)炮制后對于毒副作用的影響并對臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將2019年11月-2020年11月隨機(jī)抽選的200例患者處方作分組（隨機(jī)數(shù)表法）研究，分為甲組和乙組，兩組均100張?zhí)幏?，都?jīng)過醫(yī)師辨證用藥。甲組處方，女44例、男56例。年齡22-63歲，平均（38.52±5.15）歲。乙組處方，女40例、男60例。年齡24-61歲，平均（38.42±5.26）歲。中藥湯劑處方選取我院腦病科處方及耳鼻喉科處方，處方中含有蜈蚣、全蝎、金錢白花蛇、何首烏、蒼耳子、香加皮等《中國藥典》標(biāo)注“有毒”中藥飲片一種或多種，兩組基線資料比較P＞0.05。

1.2 方法 乙組處方組方中含“有毒”中藥飲片，未經(jīng)過特殊加工炮制（已凈制并符合藥用標(biāo)準(zhǔn)），甲組處方組方為傳統(tǒng)炮制方法炮制后的“有毒”中藥飲片，不同中藥存在不同的毒性成分及藥理作用，本次探討的主要炮制方法是：（1）加熱去除毒性包括清炒、加輔料炒、烘烤法，基本原理是對中藥進(jìn)行加熱，利用熱量對藥物內(nèi)含毒性物質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，從而導(dǎo)致毒性物質(zhì)作用降低。如通過炒制對蒼耳子進(jìn)行處理，毒性蛋白高溫下被破壞而降低毒性。（2）水火共制，包括蒸煮等方法，可以部分消除或者減少中藥的毒性。國內(nèi)外有關(guān)于何首烏及其制劑肝損傷的報(bào)道，現(xiàn)代研究證實(shí)蒸制后可顯著降低何首烏的毒副作用。（3）水處理法包括水飛、浸泡等。利用某些有毒成分易溶于水，指標(biāo)成分不溶于水的特性，加水研磨沉淀后傾倒上層清液，如對朱砂等礦藥物進(jìn)行炮制以出去砷、汞等雜質(zhì)。（4）凈制除去毒性。直接去除中藥有毒部位，一些中藥毒性來源主要是某個(gè)部位，去除該部位后就可減輕毒性，如蛤蚧、蜈蚣等，毒性成分存在于頭足部，去除這些部位即可。蘄蛇毒性主成分存在于其頭部毒腺，應(yīng)用前應(yīng)去除掉頭部，就會(huì)減輕毒性。（5）復(fù)制減毒法，①白礬，可同生物堿結(jié)合，對含毒性生物堿中藥炮制，如用白礬對烏頭進(jìn)行炮制，可使烏頭堿形成不容性沉淀而減輕毒性。②甘草，主要含甘草酸，同堿性物質(zhì)結(jié)合而生成甘草酸鹽而減輕毒性，甘草制吳茱萸、甘草制遠(yuǎn)志等。③豆腐，含豐富植物蛋白，一些重金屬與之結(jié)合可生成無毒性沉淀，如豆腐可降低藤黃的毒性。④醋，醋灸法是毒性中藥傳統(tǒng)的炮制方法，比如醋芫花、醋大戟等都通過炮制后減毒，其原理是利用醋酸同堿性物發(fā)生反應(yīng)生成無毒的衍生物而減輕毒性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 電話回訪患者用藥治療后不良反應(yīng)及療效進(jìn)行回顧性分析，詢問腹痛腹瀉、嘔吐惡心、共濟(jì)失調(diào)、失眠等不良反應(yīng)。對取得的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，癥狀消失計(jì)顯效；癥狀改善計(jì)有效；癥狀未減輕，甚至是加重計(jì)無效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS22.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 甲組總有效率為90.0%高于乙組的66.0%（χ2=8.3916，P=0.0038）。

2.2 不良反應(yīng)比較 甲組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于乙組（χ2=12.2500，P=0.0005），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

中藥炮制的方法有很多，通過炮制加工，去粗取精的過程，達(dá)到提高療效，擴(kuò)大應(yīng)用范圍，以適應(yīng)醫(yī)療的需要，其目的主要有：①炮制可減少或者消除毒副作用，比如草烏的毒性大，可外用，而制草烏的毒性減少，就可內(nèi)服，何首烏煮制可消除致瀉作用；②利于藥效保存和藥物貯藏，加熱可殺酶保苷，干燥處理可降低藥物含水量，防止藥物霉?fàn)€變質(zhì)，利于貯存；③增強(qiáng)藥物的療效，如種子類的藥物在炒微黃后易于煎出有效成分，提高臨床療效。炮制輔料具有協(xié)同作用，如延胡索醋煮可增強(qiáng)止痛功效，枇杷葉蜜炙可增強(qiáng)止咳作用；④改變藥物性質(zhì)，比如生甘草性涼，清熱解毒，蜜炙后性溫，補(bǔ)中益氣[4]。地黃性寒涼血，熟地黃則性溫補(bǔ)血；蒲黃生用性滑，行血消腫；炒黑性澀，功專止血；⑤緩和刺激性，如乳香、枳殼炒制后可以緩和對胃的刺激作用。

一般情況下，按照毒性成分可把毒性中藥分成內(nèi)酯類、萜類、苷類等有毒成分中藥、毒蛋白有毒成分中藥、重金屬元素有毒成分、生物堿有毒成分中藥等。對于不同毒性成分和藥理機(jī)制的中藥來說，其炮制方法以及炮制原理的差異比較明顯[5]。對于苷類有毒成分中藥，比如薔薇科、豆科植物等，炮制方法以炒、蒸、燙為主；對于內(nèi)酯類以及萜類中藥如川楝子、艾葉等，多用醋制、炒制等炮制方法，使揮發(fā)性成分減少，而降低毒性；對于金屬元素有毒成分如爐甘石、朱砂等礦物，大都經(jīng)煅、水飛法炮制，令有毒成分溶于水而減少毒性；對于生物堿有毒成分中藥來說，烏頭以水進(jìn)行處理，浸透加水煮以降低毒性；對于含毒性蛋白成分中藥來說，如蒼耳子、巴豆等，主要經(jīng)加熱法或去油法對毒性蛋白結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，使毒性物質(zhì)無法發(fā)揮作用，或減少油脂含量，可以明顯減輕毒性[6]。

本回顧性分析中，是對比服用組方中含有“有毒”中藥飲片治療（乙組）、服特殊炮制后的中藥飲片（甲組）的臨床療效以及不良反應(yīng)。結(jié)果甲組總有效率高于乙組（P＜0.05）；甲組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于乙組（P＜0.05）。證實(shí)中藥炮制可減輕毒副作用，刺激性小，患者服藥依從性高，臨床療效好。

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究手段的不斷提高，人們對中醫(yī)藥成分研究也在逐步深入，通過儀器分析研究中藥飲片化學(xué)成分和藥理作用。中藥炮制技術(shù)在傳統(tǒng)炮制技藝的基礎(chǔ)上，以安全有效為前提在不斷的發(fā)展和完善，不拘泥于固有方法，不斷創(chuàng)新。在臨床中安全使用中藥是炮制主要的目的，臨床應(yīng)用含毒性成分中藥飲片前，一定要進(jìn)行規(guī)范的炮制，確保用藥安全。此外，因?yàn)橹兴幉馁|(zhì)量、患者個(gè)體存在差異等情況，有毒中藥炮制后仍可能引起一定的毒副作用。故而要不斷完善中藥炮制方法，盡量減少或抑制毒性成分，進(jìn)一步提高中藥應(yīng)用安全水平[7]。同時(shí)在中藥炮制中還要注意：①在炮制過程中可能要加入一些輔料來消除毒性成分，提高療效。常見輔料是酒、鹽、醋、蜂蜜等，不同輔料存在不同作用機(jī)理，輔料選用不當(dāng)，也會(huì)產(chǎn)生相反的作用[8]。②中藥飲片質(zhì)量也是可能帶來某些毒副作用的原因，凈選不到位，有些商家為方便省時(shí)，未去除藥物中的非藥用部位及霉變品，甚至摻雜使偽，影響藥品質(zhì)量以及臨床用藥療效和安全，必須制定嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依法炮制，從而確保臨床用藥有效、安全。

總之，中藥炮制后毒副作用明顯減輕，患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，且可提高療效。