郜 佳，劉 軍，田美蓉,陳晶晶，張 蕾

1四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川成都，610041；2四川大學華西醫(yī)院運營管理部，四川成都，610041

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的職能，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分。新醫(yī)改實施后，各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行了大規(guī)模投入，基層的硬件設施設備建設和人才建設等均取得較大的成效[1]。為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和服務效率，2020年8月國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司發(fā)布了《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見(試行)》(以下簡稱《意見》)，并頒布了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核指標體系(試行)》。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，強調服務效率是未來管理的趨勢之一。既有研究對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行和服務效率較為關注,但鮮有文獻涉及其投入產出效率?；诖吮尘?，本文意在分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入產出效率，希望能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源配置使用等方面存在的問題，為改進和優(yōu)化基層醫(yī)療資源的投入使用提供理論依據(jù)，也為基層醫(yī)改政策的制定提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集我國31個省份基層醫(yī)療衛(wèi)生機構2012-2018年的面板數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來自2013-2019年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 評價方法

在傳統(tǒng)DEA方法的基礎上，采用Bootstrap-DEA方法對投入產出效率進行糾偏[2]，采用Malmquist指數(shù)分析方法對時間序列數(shù)據(jù)進行分析，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入產出效率變化趨勢[3]。

1.3 評價指標

對于評價醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入產出效率，學者們進行了較多研究。從文獻研究的內容來看，目前學者們對我國醫(yī)院的投入產出效率評價日臻完善，也逐步形成了比較成熟的評價指標，常用的投入指標主要有床位數(shù)、醫(yī)務人員數(shù)量和經(jīng)濟指標等，產出指標主要有門急診人次數(shù)、入院人數(shù)、出院人數(shù)、手術人次數(shù)以及業(yè)務收入類指標等[4-5]。但是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入產出效率的相關研究較少，且尚未形成科學規(guī)范的評價指標體系。一些學者認為，一方面，在投入產出效率分析中，經(jīng)濟類指標和數(shù)量類指標的混用會造成分析的偏倚[5]；另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更強調其公益性質和兜底功能，因此本研究不納入強調經(jīng)濟效益的指標。結合既往研究成果和《意見》相關內容，本文選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)3項投入指標，門急診人次數(shù)和入院人次數(shù)兩項產出指標來反映基層資源的投入和產出情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用Excel 2007收集整理數(shù)據(jù)，運用DEAP 2.1計算2012-2018年所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的Malmquist指數(shù)，運用MaxDEA Pro 8.3進行Bootstrap分析，采用有放回抽樣2000次，置信系數(shù)為0.05。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況

截至2018年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的數(shù)量、衛(wèi)生技術人員數(shù)和床位數(shù)一直處于增長狀態(tài)，其中床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)平均增長率較高，分別為3.26%和5.13%，表明近些年來國家在逐漸加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入。與投入的大幅度增長趨勢不同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次數(shù)和入院人次數(shù)的變動幅度不大。2012-2018年的兩項指標的平均增長率僅為1.21%和0.48%，遠低于全國同期平均增長水平(3.43%和7.15%)，且2018年兩項指標均呈現(xiàn)降低的趨勢。見圖1。

圖1 2012-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指標增長率

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構Bootstrap-DEA結果分析

利用Bootstrap-DEA模型分析，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體投入產出效率穩(wěn)中略降，其中2017年、2018年效率值一直處于降低狀態(tài)，2018年效率值最低僅為0.731。從橫截面數(shù)據(jù)看2018年僅有5個省份的投入產出效率值在0.900以上，10個省份的投入產出效率小于0.700，其他16個省份的投入產出效率處于0.700和0.900之間，見表1。從地區(qū)來看，2012-2018年糾偏后東部地區(qū)平均效率值一直高于中西部地區(qū)，8年間東部地區(qū)的平均效率值為0.800，中部地區(qū)和西部地區(qū)的平均效率值分別為0.718和0.726，見圖2。

表1 2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構Bootstrap糾偏后效率值分布

圖2 2012-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構東中西部糾偏后效率值變化情況

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構Malmquist指數(shù)結果分析

2.3.1 各年份Malmquist指數(shù)分析。2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全要素指數(shù)整體有所降低，其中僅2012-2013年的全要素生產率提高了0.5%，2013年后全要素生產率一直處于降低狀態(tài)，年均降幅達到3.7%。從具體分解指標看，2014年和2016年綜合技術效率指標有所增加，其他年份均有所降低；2013年技術進步指標有所增加，其他年份均降低。數(shù)據(jù)表明，技術進步成為限制全要素生產率達標的關鍵因素。見表2。

表2 2012-2018年各年份Malmquist指數(shù)情況

2.3.2 各省份Malmquist指數(shù)分析。2012-2018年只有2個省份(6.45%)全要素生產率指數(shù)的平均變化趨勢大于1，29個省份(93.55%)均小于1。其中綜合技術效率大于1的省份有16個(51.61%)，技術進步大于1的省份僅有2個(6.45%)，再一次表明技術進步成為限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率提升的關鍵因素。從綜合技術效率分解指標來看，純技術效率大于1的省份有19個(61.29%)，規(guī)模效率大于1的省份有11個(35.48%)。見表3。

表3 2012-2018年各省份Malmquist指數(shù)平均變化趨勢

3 討論

3.1 從“擴總量”到“提質量”，投入產出效率分析應成為基層配置資源的風向標

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和服務效率在保障全民健康中起著至關重要的作用[6]，“強基層”是我國醫(yī)改的總體要求之一。為了改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎薄弱、服務能力較差的狀況[7]，新醫(yī)改后基層的主要發(fā)展路徑是“擴總量”。政府通過增設基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、增加基層床位數(shù)等基礎建設性投入來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的能力，并取得了一定成效，截至2018年底我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)高達94.36萬家，構建了世界上最大的基層衛(wèi)生服務網(wǎng)，基層的基礎設施和就診環(huán)境等均有了顯著提升[1]，能夠在一定程度上保障基層群眾的就醫(yī)需求。

2020年發(fā)布的《意見》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核指標體系(試行)》，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展已進入到“提質量”的新階段。根據(jù)衛(wèi)生投入產出的邊際收益遞減規(guī)律，基層需要轉變高投入、低效率的發(fā)展模式，推動向質量效益型轉變。本研究結果顯示，2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源投入逐年增加，但是整體投入產出效率卻呈現(xiàn)出滑落態(tài)勢，表明我國基層的資源配置不盡合理、資源利用不充分。未來，進一步選擇合適的評價指標進行基層醫(yī)療資源的投入產出效率分析，并以此作為基層配置醫(yī)療資源的風向標，有利于轉變基層傳統(tǒng)的重投入輕內涵的工作理念，提升基層的服務質量和服務效率[4]。

3.2 基層投入產出效率整體下降，提升技術進步指數(shù)是關鍵

結果顯示，2012-2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的Bootstrap效率值和全要素生產率整體有所降低。究其深層次原因，從Malmquist指數(shù)模型的結果來看，基層綜合技術效率達標率較高，但技術進步指數(shù)達標率則非常低。由于技術進步指數(shù)小于1，阻礙了基層全要素生產率提升，也表明基層通過技術進步或者技術創(chuàng)新來提升產出水平的能力有限[8]，技術衰退成為限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入產出效率的關鍵因素，這與相關研究的結論一致[9-10]。技術進步水平反應基層的醫(yī)療衛(wèi)生技術發(fā)展，與基層的設施設備和人才建設等密切相關。我國自新醫(yī)改后，基層的基礎設施設備建設取得了巨大進步，前期的硬件建設為基層的技術進步提供了基礎。但是基層存在著衛(wèi)生技術人員短缺、經(jīng)過系統(tǒng)訓練的醫(yī)生不足等現(xiàn)象，在基本醫(yī)療服務方面仍存在一定問題，很難將人力、財力轉化成有效的服務[11-12]，技術進步指數(shù)則表現(xiàn)為一定程度的降低。在未來改革中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應通過推動新技術發(fā)展來提升技術水平，通過管理體制的變革來提高基層的人才質量。首先在技術發(fā)展上，基層應以基本醫(yī)療服務為基礎，結合當?shù)厝丝诮Y構和基礎病種，開拓醫(yī)療衛(wèi)生服務項目，提升常見病、多發(fā)病的診療水平和診療質量；在管理體制上，通過探索合理績效激勵制度、職稱晉升通道和社會保障措施等吸引人才到基層，通過給予基層一定的自我治理權利以充分發(fā)揮人才的作用。

3.3 東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入產出效率存在差異

從地區(qū)來考察，無論是從糾偏后的效率水平還是全要素生產效率指數(shù)來看，東部地區(qū)的投入產出效率均為最高，中、西部地區(qū)則表現(xiàn)欠佳。根據(jù)分解指標來分析效率差異形成原因發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)投入產出效率較高的原因在于基層的技術條件、規(guī)模發(fā)展等均較為適宜，未出現(xiàn)明顯的短板；中部地區(qū)的基層規(guī)模效益增長，但是技術水平明顯不足；而西部地區(qū)則受規(guī)模和技術條件的雙重限制。因此根據(jù)東、中、西部地區(qū)的不同特點，衛(wèi)生行政部門應為基層制定不同的發(fā)展策略。東部地區(qū)應著重強調以技術發(fā)展帶動基層服務規(guī)模和服務質量；中部地區(qū)可以先適當擴展基層的規(guī)模，實現(xiàn)基層服務量的提升，進而把工作的重點放在基層人才培養(yǎng)和技術水平的發(fā)展上來，實現(xiàn)服務效益的提升；西部地區(qū)則適合將單純的基礎建設性投入轉變?yōu)榧钚酝度?，提高基層工作人員的積極性，同時通過醫(yī)聯(lián)體模式來提升基層的技術水平和服務質量。

4 結論

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入產出效率整體有所降低，且呈現(xiàn)明顯的地域差異。在醫(yī)療改革的進程中，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，管理者需要打破傳統(tǒng)的“負資產”觀念，轉變重投入輕內涵的管理理念，按需配置各項醫(yī)療資源，不斷提高內部管理水平，提升服務能力和服務水平，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行效率。