郭麗芳，田慶豐，馬 蘭，李穎菲，李 越，徐偉龍，余欣玥

1鄭州大學公共衛(wèi)生學院，河南鄭州，450001；2河南省衛(wèi)生健康委員會財務處，河南鄭州，450001；3鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州，450052

河南省是老年人口大省。截至2018年底，河南省60歲及以上人口達到1605萬，占總人口的16.71%[1]。預計到2030年，河南省老年人口比例將達到22.84%[2-3]。然而，家庭結構的縮小和預期壽命的提高不可避免地會導致2個成年人供養(yǎng)4個甚至8個老人。如果家中老人身患慢性病或急病住院，必然需要全家的陪伴，整個家庭就會失去平衡。鑒于河南省醫(yī)療保險基金的調劑空間有限，探索建立長期照護保險制度迫在眉睫。目前，國內外對長期照護保險的研究多集中在宏觀制度設計、制度對比、供需評估以及全國層面試點地區(qū)的情況總結，還沒有出現(xiàn)過結合河南省實際進行的微型籌資水平研究?；诖耍狙芯窟\用ILO籌資模型，以2017年數(shù)據(jù)為預測基數(shù)，研究河南省未來5年長期照護保險的繳費情況，為政府建立和完善養(yǎng)老服務補貼制度提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

利用2008-2018年《河南統(tǒng)計年鑒》和各類政府統(tǒng)計公報，獲取人口、收入等基礎數(shù)據(jù)。采用多階段抽樣方法，以河南省18個省轄市作為初級抽樣單位，按照人均GDP水平和不同年齡段老年人的比例，在每個省轄市抽選3個城區(qū)和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個城區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取56人，共抽取5770名60歲及以上老年人進行日常生活能力評估，了解不同能力等級老人的數(shù)量和比例[2]。通過現(xiàn)場考察、行政命令等方法，收集河南省16個省轄市、119家醫(yī)養(yǎng)結合試點機構的收費信息，掌握不同能力等級老人的照護費用。

1.2 調查工具

1.2.1 老年人日常生活能力評估。采用國際通用的Barthel指數(shù)對老年人進行面對面訪談式評估[4]。根據(jù)10個評估項目的總得分，將其分為無需依賴和輕、中、重度依賴4個級別。

1.2.2 醫(yī)養(yǎng)結合試點機構收費標準。在經(jīng)過前期文獻分析工作后，編制出河南省醫(yī)養(yǎng)結合試點機構調查問卷。問卷的內容包括機構基本情況、入住老年人情況、服務內容及頻次、能力等級分類標準、收費標準等信息。

1.3 研究方法

國際勞工組織(international labour organization，ILO)與國際社會保障協(xié)會(international social security association，ISSA)于2000年提出ILO籌資模型，主要是為了向世界衛(wèi)生保健領域推廣衛(wèi)生籌資的建模思路及數(shù)量技術。該模型可用于社會健康保險短期籌資比例的測算[5]，包括人口與經(jīng)濟模型、收入估算模型、成本預算模型與結果模型4個子模型[6]。計算公式為：

(1)

式(1)中，R(0)表示0年末的儲備金，(t)表示第t年，CR是保險繳費率，TAB是參保對象的總收入，vt是折現(xiàn)率v=1/(1+i)的t次冪，TE是總成本[5]。

2 結果

2.1 人口與經(jīng)濟模型

構建人口與經(jīng)濟模型的目的在于計算長期照護保險基金的繳費人數(shù)、就業(yè)水平等指標。本研究基于長期照護保險試點地區(qū)經(jīng)驗和河南省現(xiàn)行醫(yī)保人群分類，將模型中的參保對象擬定為兩類。其中，第一類對象為城鎮(zhèn)職工，第二類為城鄉(xiāng)居民。2017年河南省第一類參保人數(shù)LF1(t)=883.9萬人，第二類參保人數(shù)LF2(t)=9182.5萬人，總人數(shù)LF=10066.4萬人。經(jīng)測算，2012-2017年河南省第一類、第二類參保人數(shù)的年均增長率分別為0.7%、0.2%。河南省每年參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，故假設2018-2022年的參保人數(shù)將與2017年持平。

據(jù)2018年《河南統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2017年河南省城鎮(zhèn)職工年均薪金為55495元，城鄉(xiāng)居民年均收入為42277元。經(jīng)計算，2012-2017年河南省地區(qū)生產(chǎn)總值年均增長率為6.6%，在崗職工年均工資增長率為7.3%，城鄉(xiāng)居民年均收入增長率為7.8%。考慮到河南省經(jīng)濟轉型升級，故假設河南省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民收入按年增長率4.0%、3.0%來測算。見表1。

2.2 收入估算模型

收入估算模型是基于經(jīng)濟和人口數(shù)據(jù)要素來估算長期照護保險的繳費基數(shù)。首先，考慮到長期照護保險將會是以國家法律作為保障的社會保險，所以covri(t)=contri(t)=compri(t)=100.0%[7]。其次，社會保險的繳費基數(shù)通常為在崗職工的工資總額，所以這里只計算第一類參保人群[8]。因此，2017年河南省長期照護保險的參保繳費人數(shù)CONT(t)=(883.9+9182.5)萬人×100.0%×100.0%=10066.4萬人。2017年河南省第一類參保人群的平均繳費基數(shù)AB1(t)=55495元×100.0%=55495元，繳費總和TAB(t)=CONT(t)×AB(t)=883.9萬人×55495元=4905.2億元。2017-2022年第一類人群的繳費基數(shù)總和見表1。

表1 2017-2022年河南省居民收入與繳費總和預測值

2.3 成本預算模型

2.3.1 長期照護保險需求人數(shù)估算。長期照護保險的成本應以失能老人的需求為測算依據(jù)。首先，根據(jù)實地調研資料，對不同等級失能率進行年齡標化，得出河南省2017年無需依賴者占老年人口的82.5%，輕度依賴者占14.7%，中度依賴者占1.5%，重度依賴者占1.3%。盡管未來老年人口失能率受到醫(yī)療技術、健康素養(yǎng)等眾多不確定因素的影響，但由于測算時間較短，故采用靜態(tài)失能率。其次，基于2008-2018年《河南統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，利用GM(1,1)灰色模型對2018-2022年的老年人口數(shù)進行預測[9]。最后，根據(jù)失能率測算出河南省第一、二類參保人群中不同失能等級老人的人數(shù)。見表2。

表2 2017-2022年河南省長期照護保險需求人群估算(萬人)

2.3.2 月均長期護理費用預算。長期照護保險的支出主要包括護理人員的服務開支、管理過程中的經(jīng)費開支和其他費用[8]。其中，照護費用占總支出的80%-90%，管理費用占比為5%-8%，其他費用占總支出的比重很低，可以粗略估計[9-11]。本研究以醫(yī)養(yǎng)結合試點機構護理成本作為估算的參考標準。通過整理河南省16個省轄市、119家醫(yī)養(yǎng)結合試點機構收費標準，計算出輕度依賴老人每月照護費用平均為2115元，中度依賴老人為2646元，重度依賴老人為3222元。見表3。由于通貨膨脹、經(jīng)濟發(fā)展等因素的變化，長期照護服務的成本也逐漸發(fā)生變化。眾所周知，員工工資的上調必然帶來照護成本的提高。鑒于此，本研究以河南省職工工資和城鄉(xiāng)居民收入增長速度為基數(shù)，將2018-2022年長期照護成本的年均增長速度分別定為5%和4%，并以此進行測算，得出成本增長情況。

表3 2017年河南省醫(yī)養(yǎng)結合試點機構護理費用(元/人/月)

2.3.3 保險成本預算。由于長期照護保險護理成本與人口數(shù)量和月均成本密切相關，其成本計算公式如下：

(2)

式(2)中，BE(t)為第t年長期照護保險的護理成本，Pi(t)為第t年失能等級為i的老年人口數(shù)，Si(t)為失能等級為i的平均照護成本[10]。以2017年數(shù)據(jù)為例，第一類參保人群保險成本為：TE1=BE1/85%=(21.5×2115+2.1×2646+1.9×3222)/85%=67386.3萬元；第二類參保人群保險成本為：TE2=BE2/85%=(223.6×2115+22.0×2646+19.9×3222)/85%=700142.0萬元。由此類推，可以得到2018-2022年參保人群保險成本。

2.4 結果模型

綜合以上計算結果，2017年河南省第一類參保人群的繳費率為：PAYGR1=67386.28÷49052000=0.14%，每個月繳費約為0.14%×55495元/年/12=6.5元/月。第二類參保人群繳費為：PAYGR2=700141.98÷9182.5=76元。2017-2022年河南省長期照護保險的繳費情況見表4。

表4 2017-2022年河南省長期照護保險的繳費情況

3 討論

3.1 基于ILO籌資模型測算的河南省長期照護保險籌資水平具有合理性

經(jīng)測算，2017年河南省城鎮(zhèn)職工長期照護保險繳費水平為0.14%，城鄉(xiāng)居民繳費金額為76元/年。隨著老年照護服務成本的變化，到2022年，河南省城鎮(zhèn)職工繳費水平將達到0.18%，城鄉(xiāng)居民繳費金額將為114元/年。對目前長期照護保險試點城市中籌資標準的整理發(fā)現(xiàn)，上海市、寧波市和成都市城鎮(zhèn)職工繳費比例為0.1%，南通市和上饒市城鄉(xiāng)居民籌資標準暫定為100元/年[12]。這說明大多數(shù)參保人能夠負擔得起的籌資標準就能夠支撐起河南省長期照護保險的開展，這樣的測算方式是可行的，這樣的籌資標準是合理的。

據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，2017年河南省醫(yī)保基金累計結余809.6億元[13]。然而，預測數(shù)據(jù)顯示河南省參保人群老年人照護成本由2017年的76.8億元增長到2022年的115.0億元，6年間增長了38.2億元。如果持續(xù)讓醫(yī)療保險來承擔失能老人的長期照護費用，隨著醫(yī)保基金和失能人群供需矛盾的加劇，醫(yī)療保險將會更側重于提供臨床護理和治療服務，而不能滿足大多數(shù)輕度依賴老年人的基本生活護理和非治療性的康復服務[14]。為了避免這一弊端，我國應盡快將長期照護保險納入相關法律法規(guī)，從法律上對籌資主體、籌資渠道、繳費水平等籌資機制的多個方面做出法律規(guī)定[6,9,15]。河南省應結合本省實際情況，在法律規(guī)定范圍內制定本省的行政法規(guī)，為長期照護服務籌集足夠的資金，以便讓失能老人及相關家庭免去金錢之憂，享受到公平、專業(yè)的照護服務。

3.2 多方籌資機制能夠有效應對河南省長期照護保險籌資水平的增長

結果模型顯示，2017-2022年河南省第一類參保人群的繳費水平由0.14%提高到0.18%，第二類參保人群的繳費金額由76元/年增長到114元/年。然而，據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，河南省有41.6%的老人需要子女支付其經(jīng)濟來源，有13.8%的老人享受離退休金，僅有0.3%的老人擁有財產(chǎn)性收入[16]。因此單純依靠老年人自身難以維持不斷提高的繳費水平，需要建立多方籌資機制來緩解其經(jīng)濟壓力。

通過對相關文獻的梳理發(fā)現(xiàn)，目前已經(jīng)建立的長期照護保險籌資主體包括政府、企業(yè)、個人和非營利組織四方[17-18]。因此，在建立四方共擔的籌資方式的基礎上，探索多元化的籌資渠道刻不容緩。本研究認為未來可拓展的籌資渠道包括按適當比例調配的醫(yī)?；鸾Y存余額、發(fā)行養(yǎng)老債券、特殊家庭保障金、社會捐款、彩票公益金等[14]。只有聯(lián)合多方力量把長期照護保險的資金池做大，減輕居民個人出資壓力，長期照護保險制度才能落地生根。因此，河南省應進一步探索多方共擔的多元化籌資渠道的長期照護險制度，在不增加老年人負擔的前提下，盡可能擴大覆蓋面和提高保障水平。

3.3 老年人能力等級的評定是測算河南省長期照護保險籌資水平的基礎

調查結果顯示，2017年河南省不同日常生活能力等級老年人口的占比分別為82.5%(1479/1793)、14.7%(264/1793)、1.5%(27/1793)和1.3%(23/1793)。按照該需求人數(shù)測算的不同失能等級老年人的照護成本分別為45472.5萬元、5556.6萬元、6121.8萬元，不同失能等級老年人的照護成本存在差異。因此，老年人能力等級的評定是測算河南省長期照護保險籌資水平的先決條件。一方面，老年人的失能率會影響長期照護保險的繳費水平。測算的失能率越高，需要照護的人群越多，照護成本越高，繳費水平越高，反之亦然。另一方面，在長期照護保險實施的前期階段，如果不分級分類，籠統(tǒng)地為所有的失能老人來設計保險制度顯然是不現(xiàn)實的，但是如果以保障中、重度失能人員的照護需求為先來設計制度，然后逐漸考慮擴大甚至達到全覆蓋，這樣的制度目標則是有可能實現(xiàn)的。然而，失能等級的評定與采用的評估工具有密切的關系。目前，國內外關于老年人長期照護等級評價工具有單一指標和復合指標兩種。但在老年人口基數(shù)大且資源有限的現(xiàn)實情況下，河南省應首先滿足的是老年人的日常生活能力。因此，本研究采用Barthel指數(shù)對河南省老年人日常生活能力進行評估，為長期照護保險需求的測算奠定了基礎。目前，河南省尚未制定統(tǒng)一的老年人能力評估標準，老年服務機構評估內容各異。因此，河南省長期照護保險應在循證構建老年人綜合健康狀況量化評估指標體系，制定規(guī)范的失能評定標準的基礎上，定期測評老年人的失能照護等級[19]。