李偉 趙翠 王國(guó)玉 王璐 王淼 馮玉梅 霍靜 曲忠慧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段〔1〕。對(duì)著近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，CHF發(fā)病率具有逐年增高、臨床治療困難及臨床預(yù)后差等特點(diǎn)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅老年人群生命健康〔2〕。目前，對(duì)于CHF的病理生理學(xué)概念已經(jīng)由原來(lái)認(rèn)為的單器官損傷逐漸發(fā)展成為包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝及全身炎癥在內(nèi)的全身性疾病〔3〕。由于各類心血管疾病患者長(zhǎng)時(shí)間心臟負(fù)荷過(guò)重，CHF發(fā)生后可導(dǎo)致全身代謝的改變，再加之機(jī)體消耗的增加，因此CHF患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)又將進(jìn)一步促進(jìn)CHF疾病的進(jìn)展，從而影響患者臨床預(yù)后〔4,5〕。而目前關(guān)于CHF營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者炎性因子、心功能等影響機(jī)制尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，本研究分析老年慢性充血性心力衰竭不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1及白細(xì)胞介素(IL)-17水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2018年3月至2019年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治住院的老年CHF患者139例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合Framingham CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病程≥6個(gè)月；②年齡≥60歲；③有基礎(chǔ)性心臟病病史；④患者紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤經(jīng)超聲診斷，患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%；⑥患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)肺部疾病及其他因素導(dǎo)致的呼吸困難患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及急慢性感染患者。其中男96例、女43例，年齡60～81歲，平均(68.92±9.48)歲，病程0.5～7.0年，平均(3.28±1.16)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2分組 患者入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估并分組，PNI=白蛋白(ALB，g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC，109/L)。將PNI≤50分患者作為營(yíng)養(yǎng)不良組，PNI>50分患者作為營(yíng)養(yǎng)正常組，其中營(yíng)養(yǎng)不良組77例、營(yíng)養(yǎng)正常組62例。兩組性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3方法 測(cè)定患者清晨排便后體重及身高，并計(jì)算患者體重指數(shù)(BMI)。抽取患者清晨空腹靜脈，分別檢測(cè)患者血清總蛋白(TP)、ALB、前白蛋白(PA)，此外，采用放射免疫法檢測(cè)患者血清IGF-1水平，采用雙抗體夾心法檢測(cè)患者血清IL-17水平。此外，采用心臟彩色多普勒超聲測(cè)定患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，并計(jì)算患者LVEF及6 min步行距離(6MWD)。均由同一組醫(yī)師完成檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心功能比較 營(yíng)養(yǎng)不良組LVEDD、LVESD顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05)，而營(yíng)養(yǎng)不良組患者PNI評(píng)分、BMI、TP、ALB、PA、LVEF及6MWD均顯著低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心功能比較

2.2兩組血清IGF-1、IL-17水平比較 營(yíng)養(yǎng)不良組血清IGF-1、IL-17水平均顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血清IGF-1、IL-17水平比較

2.3血清IGF-1、IL-17水平與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、心功能相關(guān)性分析 患者血清IGF-1、IL-17水平與PNI評(píng)分呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.318、0.326，均P<0.05)，而與患者BMI、TP、ALB、PA、LVEF、6MWD呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.297、-0.306、-0.322、-0.279、-0.269、-0.342，r=-0.277、-0.335、-0.298、-0.285、-0.273、-0.315，均P<0.05)，與LVEDD、LVESD無(wú)相關(guān)性(r=0.162、0.170，r=0.151、0.145，均P>0.05)。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇及人民生活習(xí)慣的改變，老年人群中心血管疾病發(fā)病率日益升高，而伴隨著心血管疾病時(shí)間的延長(zhǎng)必然導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常及心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑等，最終可導(dǎo)致患者死亡〔6，7〕。學(xué)者研究顯示〔8〕，CHF患者發(fā)展過(guò)程中，除心臟解剖結(jié)構(gòu)重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常之外，同時(shí)也可導(dǎo)致心肌能量代謝途徑的異常變化。而心肌能量代謝異常則可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌重塑的加速，增加心肌缺氧、缺血，導(dǎo)致機(jī)體惡性循環(huán)，加重肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血，同時(shí)增加了胃腸道負(fù)擔(dān)，使患者發(fā)生厭食、少食、惡心等臨床癥狀，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差〔9，10〕。

IGF-1作為抗心肌細(xì)胞凋亡的重要因子，其作用在大鼠缺血-再灌注模型中得到證實(shí)，IGF-1可有效減少心肌凋亡，在心肌胚胎發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用〔11〕。此外，研究顯示，IGF-1可有效促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，抑制心肌細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)心肌的修復(fù)及建立側(cè)支循環(huán)，改善機(jī)體心肌缺血的產(chǎn)生〔12，13〕。IL-17是由輔助性T淋巴細(xì)胞亞群17所分泌的，IL-17在T淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞及肝脾等組織器官、細(xì)胞中均有所表達(dá)，IL-17及其受體結(jié)合后可促進(jìn)集落刺激因子、黏附因子和趨化因子的表達(dá)，從而引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)〔14，15〕。近年來(lái)，動(dòng)物研究顯示〔16〕，IL-17在心血管中具有著至關(guān)重要的作用，IL-17可促進(jìn)小鼠自身免疫性心肌炎的發(fā)生，從而促進(jìn)CHF小鼠心肌纖維化，進(jìn)而促進(jìn)心肌重構(gòu)的作用。

PNI通過(guò)反映老年CHF患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)，從而預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。臨床上常用PNI對(duì)老年CHF患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)患者的臨床治療。PNI由ALB及TLC所組成，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估價(jià)值大于單一指標(biāo)，從而可更為準(zhǔn)確地評(píng)估老年CHF患者的營(yíng)養(yǎng)狀況〔18〕。本研究提示營(yíng)養(yǎng)不良組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及心功能較差，與學(xué)者相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似〔19〕。本研究提示CHF患者血清IGF-1、IL-7水平與患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心功能密切相關(guān)，其中營(yíng)養(yǎng)狀況越差、心功能越差的患者血清IGF-1、IL-7水平越高。IGF-1參與CHF的病理生理過(guò)程，并可能成為CHF的一種代償性機(jī)制，表明營(yíng)養(yǎng)狀況越差、心功能越差的患者，其代償性IGF-1水平越高；而IL-7則可顯示CHF患者炎癥水平，表明患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差、心功能越差其機(jī)體炎癥水平越高〔20，21〕。