楊月毅

(麗水市殘聯(lián)康復(fù)醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

老年3級(jí)高血壓患者需在院外長(zhǎng)期服用藥物來控制血壓水平，但在各種因素影響下，導(dǎo)致其院外用藥依從性不斷下降，進(jìn)而降低藥物治療效果，導(dǎo)致血壓控制效果不理想，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后〔1〕。因此，分析老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性的影響因素，實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施提升患者用藥依從性，對(duì)改善患者預(yù)后有十分重要的臨床意義。本研究探討老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集2018年9月至2019年9月麗水市蓮都區(qū)紫金街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的100例院外用藥依從性好的老年3級(jí)高血壓患者的臨床資料，納入依從性好組；同期建檔的100例院外用藥依從性差的老年3級(jí)高血壓患者的臨床資料，納入依從性差組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》〔2〕中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥180 mmHg及舒張壓≥110 mmHg；臨床資料完整；心肝腎功能正常；免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神及意識(shí)障礙無(wú)法配合研究；近期家庭有重大變故；合并急慢性感染性疾病、傳染性疾?。焕^發(fā)性高血壓。

1.2依從性判定 采用Morisky-Green測(cè)評(píng)表〔3〕評(píng)估患者的院外用藥依從性，共計(jì)4個(gè)問題：①是否有忘記服藥經(jīng)歷？②是否有時(shí)不注意用藥？③當(dāng)你覺得癥狀較之前好轉(zhuǎn)時(shí)，是否自行停藥？④覺得癥狀改善不顯著時(shí)，是否自行停藥？當(dāng)上述問題均回答為“否”時(shí)提示用藥依從性好；當(dāng)上述問題有1個(gè)及以上回答為“是”時(shí)則提示用藥依從性差。

1.3基線資料調(diào)查 通過查閱病案的方式明確兩組基線資料，見表1。使用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)中總癥狀指數(shù)〔4〕評(píng)估患者心理狀態(tài)(心理障礙、心理健康)：該量表Cronbach α為0.88，共有90個(gè)項(xiàng)目，均采用1～5級(jí)評(píng)分，將“沒有、很輕、中度、偏重、嚴(yán)重”分別賦予1～5分?？偘Y狀指數(shù)=總分/90，其中分值2.5分<總癥狀指數(shù)≤5分為心理障礙，1分≤總癥狀指數(shù)≤2.5分心理健康。使用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)〔5〕評(píng)價(jià)患者應(yīng)對(duì)方式(消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì))：該問卷Cronbach α為 0.883，共2個(gè)維度，20項(xiàng)條目，每條項(xiàng)目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，即積極應(yīng)對(duì)(12項(xiàng)條目，12～48 分)和消極應(yīng)對(duì)(8項(xiàng)條目，8～32分)，應(yīng)對(duì)傾向=積極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分-消極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分，應(yīng)對(duì)傾向>0分為積極，≤0分為消極。明確患者年齡、病程，通過社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔6〕評(píng)定患者社會(huì)支持度：該量表Cronbach α為 0.869，包括10個(gè)條目分屬于3個(gè)維度，累及各條目得分，分?jǐn)?shù)范圍12～66分，分?jǐn)?shù)越低，社會(huì)支持度越低。采用一般自我效能感量表(GSES)〔7〕評(píng)估患者自我效能感，該量表Cronbach α為0.89，共10個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分法，累及各條目得分，分?jǐn)?shù)范圍在10～40分，分?jǐn)?shù)越低，自我效能感越低。使用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)-Ⅱ〔8〕評(píng)估患者健康生活水平，該量表Cronbach α為 0.856，內(nèi)含52個(gè)條目，各條目使用4級(jí)評(píng)分法，累及各條目得分，分?jǐn)?shù)范圍52～208分，分?jǐn)?shù)越低，健康生活水平越低。參考Kayaniyil等〔9〕研制的問卷制定高血壓知識(shí)認(rèn)知度調(diào)查問卷，該問卷Cronbach α為 0.871，分半信度系數(shù)為0.73，包括高血壓病因、危險(xiǎn)因素、癥狀表現(xiàn)、治療方法等知識(shí)，均為判斷題，正確得1分，錯(cuò)誤得0分，分?jǐn)?shù)范圍0～20分，分?jǐn)?shù)越低，高血壓知識(shí)認(rèn)知度越低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件，采取Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性情況，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 依從性差組文化程度、聯(lián)合用藥、SSRS評(píng)分、心理狀態(tài)、GSES評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式、HPLP-Ⅱ評(píng)分、高血壓知識(shí)認(rèn)知度與依從性好組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n=100)

2.2老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素二分類變量作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值，分別為：文化程度為分類變量(1=是，0=否)；聯(lián)合用藥為分類變量(1=是，0=否)；心理狀態(tài)為分類變量(1=心理障礙，0=心理健康)；應(yīng)對(duì)方式為分類變量(1=消極，0=積極)；SSRS評(píng)分、GSES評(píng)分、HPLP-Ⅱ評(píng)分均為連續(xù)變量。將老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性情況作為因變量(1=依從性差，0=依從性好)，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.1，納入符合條件的因素，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，文化程度高中以下、聯(lián)合用藥、SSRS評(píng)分低、有心理障礙、GSES評(píng)分低、消極應(yīng)對(duì)、HPLP-Ⅱ評(píng)分低、高血壓知識(shí)認(rèn)知度低是老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性差的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性的Logistic回歸分析

3 討 論

對(duì)老年3級(jí)高血壓患者實(shí)施科學(xué)合理的藥物治療能有效控制疾病發(fā)展、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，利于提升患者生活質(zhì)量〔10〕。但老年3級(jí)高血壓患者在院外能否遵醫(yī)囑實(shí)施藥物治療計(jì)劃，受到自身用藥依從性的影響。因此，分析老年3級(jí)高血壓患者院外用藥依從性的影響因素，并采取藥學(xué)干預(yù)措施，對(duì)提升患者用藥依從性，改善其預(yù)后至關(guān)重要。

分析本研究多元Logistic回歸分析結(jié)果的原因?yàn)椋孩傥幕潭雀咧幸韵碌幕颊咧R(shí)面較為狹窄，自主學(xué)習(xí)積極性較差，不會(huì)主動(dòng)去了解高血壓藥物方案、并發(fā)癥、控制目標(biāo)、不依從用藥弊端、用藥不良事件的識(shí)別及預(yù)防等知識(shí)，患者長(zhǎng)期處于被動(dòng)的治療狀態(tài)下，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其用藥依從性會(huì)不斷降低〔11〕。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要高度關(guān)注文化程度低的患者，定期對(duì)其進(jìn)行健康宣教，告知患者依從用藥重要性及必要性，指導(dǎo)患者掌握疾病治療及護(hù)理知識(shí)及實(shí)踐操作，以此提升患者用藥依從性。②聯(lián)合用藥者一般要服≥2種藥物，服藥次數(shù)也不盡相同，患者可能會(huì)因此漏服某種藥物或減少服藥次數(shù)，進(jìn)而降低其用藥依從性〔12〕。針對(duì)上述情況，醫(yī)師要在全面了解患者血壓控制情況及用藥史的基礎(chǔ)上，尋求最佳的藥物劑型，盡量減少單次用藥種類及每日用藥次數(shù)，以此提升患者用藥依從性。③社會(huì)支持度低的患者可利用的外部資源有限，從外部獲取的物質(zhì)及精神支持均較低，會(huì)給患者用藥依從性帶來不良影響〔13〕。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要鼓勵(lì)患者家屬監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥，并將患者納入隨訪名單中，利用網(wǎng)絡(luò)或者電話等方式，對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，給予患者缺失的社會(huì)支持，以期提升其用藥依從性。④高血壓是無(wú)法治愈的疾病，只能依靠科學(xué)的管理來控制血壓水平。存在心理障礙的患者，在治療過程中更容易產(chǎn)生抑郁、焦躁等負(fù)面情緒，進(jìn)而引發(fā)較強(qiáng)的身心應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)相應(yīng)增加患者不依從用藥風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者實(shí)施專業(yè)的心理干預(yù)，緩解其心理壓力，并聯(lián)合家屬、親友給予患者關(guān)心及鼓勵(lì)，幫助其消除心理障礙，提升其用藥依從性。⑤應(yīng)對(duì)方式在應(yīng)激事件與身心健康間起著重要的中介作用，采取消極應(yīng)對(duì)方式的患者會(huì)更加封閉自我，會(huì)沉溺于厭倦、消極甚至放棄治療的不良情緒中，用藥依從性較差〔15〕。⑥自我效能感越低的患者治療信心值越低，越會(huì)消極對(duì)待日常治療方案，用藥依從性較差〔16〕。針對(duì)該種情況，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者溝通交流，為患者提供專業(yè)的心理指導(dǎo)，引導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì)疾病及治療，增強(qiáng)其治療信心，以此提高患者用藥依從性。⑦健康生活水平低的患者對(duì)疾病防治及保健知識(shí)掌握度低，對(duì)自身健康關(guān)注度不夠，因而治療積極性不高，用藥執(zhí)行力較差，進(jìn)而降低用藥依從性〔17〕。⑧高血壓知識(shí)認(rèn)知度低的患者對(duì)疾病知識(shí)的了解過于片面且零碎，尚未形成系統(tǒng)的疾病認(rèn)知體系，易根據(jù)自己的生活經(jīng)驗(yàn)管理病情，在一定程度上影響患者用藥依從性〔18〕。針對(duì)上述情況，可通過座談會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、發(fā)放宣傳手冊(cè)等多種途徑對(duì)患者進(jìn)行宣教，為患者構(gòu)建系統(tǒng)且全面的疾病認(rèn)知體系，不斷提示患者健康生活水平，以期改善患者用藥依從性。