王金萍

（沈陽市遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，遼寧 沈陽 110200）

皮膚炭疽為炭疽芽孢桿菌感染所致的一種傳染性疾病，人畜共患，可相互傳播，牛、羊等草食家畜均為傳染源[1]。本病發(fā)生后患者的主要表現(xiàn)為暗紅色血皰，軟組織紅腫，并可引起嚴(yán)重全身癥狀，如高熱、嘔吐、全身性中毒等，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥及腦膜炎，存在一定致死風(fēng)險[2]。雖然近年來我國關(guān)于皮膚的防治已取得一定成效，但各地依然有病例報道[3]。一般情況下炭疽芽孢桿菌無法穿透人體肌膚層，直接造成感染，但當(dāng)肌膚出現(xiàn)破損，病菌經(jīng)破損處進(jìn)入深層組織即可誘發(fā)感染，2019年7月遼中區(qū)疾控中心報告本區(qū)老大房鎮(zhèn)腰街村3例皮膚炭疽診斷病例病例，為一起突發(fā)公共衛(wèi)生事件。本文通過此3例病患的皮膚炭疽發(fā)病原因分析探討皮膚炭疽預(yù)防方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者1：男性，53歲，回族，農(nóng)民，家中現(xiàn)飼養(yǎng)6頭牛。自述6月30日稻田地里干農(nóng)活時胳膊被蚊蟲叮咬，在家自行用真空拔罐器吸附于患處，吸附結(jié)束后部分出水，后因瘙癢于7月3日前往沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科就診，7月6日未見好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)結(jié)痂，再次回院復(fù)診，懷疑皮膚炭疽，于當(dāng)日下午至沈陽市第六人民醫(yī)院就診并收治入院?；颊吖舶l(fā)生皮損4處，左上肢前臂可見一處2 cm×2 cm、一處1 cm×1cm的皮膚破損，右上肢前臂可見一處2 cm×2 cm、一處1 cm×1 cm的皮膚破損，黑色結(jié)痂，邊緣紅腫，周圍有水泡，發(fā)病期間最高體溫38.4 ℃，無頭痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等癥狀。血象檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.2%，淋巴細(xì)胞數(shù)量百分比21.0%，C反應(yīng)蛋白66.03 mg/L。入院診斷為疑似皮膚炭疽，給予青霉素、頭孢靜脈滴注，2次/d。

患者2：男性，52歲，回族，農(nóng)民，家中現(xiàn)飼養(yǎng)22頭牛，夫妻、小女兒3人共同居住。自述6月24日在自家田地里被蚊子叮咬右眼，因瘙癢腫脹自行到沈陽市第七人民醫(yī)院就診，否認(rèn)有病死牛羊接觸史。于7月10日下午前往傳染病醫(yī)院就診并收治入院。在患者右眼瞼處發(fā)現(xiàn)一處3 cm×2 cm皮膚破損，黑色結(jié)痂，邊緣紅腫，周圍有水泡，在發(fā)病期間無發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等癥狀。

患者3：男性，50歲，回族，廚師，家中不飼養(yǎng)牛羊。自述6月27日被蚊蟲叮咬，于7月1日自覺發(fā)熱，左臂有腫大，先后前往七院、沈陽醫(yī)學(xué)院附屬二院就診，均未明確診斷，后前往虹橋中醫(yī)院就診，以蚊蟲叮咬感染入院，患者否認(rèn)有病死牛羊接觸史。在患者左手臂發(fā)現(xiàn)一處10 cm×8 cm皮膚破損，黑色結(jié)痂，邊緣紅腫，周圍有水泡，在發(fā)病期間體溫最高為40 ℃，伴有咳嗽、無頭痛、嘔吐、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 確診方法 此3例患者均將血液樣本及皮損分泌物送往疾病控制中心完成進(jìn)行檢查，以皮損PCR核酸檢測和膠體金檢測法完成檢測。

1.2.2 接觸環(huán)境排查 取患者家外環(huán)境土壤樣品各5份，送往疾病控制中心完成炭疽芽孢桿菌檢測。將其中患者1、2家牛棚土壤糞便混合物樣品10份、牲畜飲用水樣品6份送往疾病控制中心完成進(jìn)行炭疽芽孢桿菌檢測。

1.2.3 密切接觸者處理辦法 對此患者6例密切接觸者進(jìn)行密切觀察，囑其有任何皮膚異常立即入院接受診斷檢查。

2 結(jié)果

2.1 皮膚炭疽發(fā)生原因分析 本次觀察中3例患者經(jīng)皮損PCR核酸檢測、膠體金檢測法檢查，均表現(xiàn)為炭疽PCR核酸檢測陽性、炭疽膠體金陽性，確診為皮膚炭疽臨床診斷病例，3例患者均否認(rèn)與病死牲畜有接觸，均有蚊蟲叮咬史，發(fā)病部位位于蚊蟲叮咬處，于患者1家周圍土壤5份樣本中檢測出炭疽核酸檢測陽性2份，其余2例患者土壤炭疽核酸檢測均為陰性。見表1。結(jié)合炭疽芽孢桿菌感染特點，分析此3例患者均為皮膚破損后不注重個人衛(wèi)生所致感染。

表1 皮膚炭疽發(fā)生原因分析

2.2 密切接觸者觀察結(jié)果 與此3例患者密切接觸者共有6例，均為患者直系親屬，于14 d醫(yī)學(xué)觀察期均未表現(xiàn)出受感染癥狀，健康狀況良好，于14 d后解除醫(yī)學(xué)觀察。

2.3 治療結(jié)果 本次觀察的3例皮膚炭疽病例經(jīng)2周規(guī)范治療后均已康復(fù)，皮膚破損處已愈合，已解除隔離后順利出院。

3 討論

皮膚炭疽又被稱為惡性水腫、惡性膿皰，為炭疽桿菌感染所致的嚴(yán)重傳染性疾病。本病與其他傳染病比較，傳染途徑有限，因而臨床病例較少見[4]。在普通情況下人接觸患病禽類、病死牲口、土壤時不易感染，因人體皮膚對炭疽芽孢桿菌具有較強的免疫能力，但當(dāng)皮膚皮損后，機體缺乏有效抵御，皮損處即有較高感染風(fēng)險[5-7]。炭疽發(fā)生后患者的主要表現(xiàn)為皮膚壞死、潰瘍、周圍組織廣泛性水腫、皮下結(jié)締組織出血性浸潤等。部分患者可見血液凝固不良表現(xiàn)，呈現(xiàn)為煤焦油樣，少數(shù)病例可出現(xiàn)肺部、腸道、腦膜等急性感染，甚至并發(fā)敗血癥。皮膚炭疽以牛、養(yǎng)、馬等牲畜為主要傳染源，在少數(shù)情況下使用染菌飼料也可染病，成為傳染源，攜帶炭疽桿菌的牲畜排泄的糞便也為傳染源之一。

皮膚炭疽的主要傳播方法包括工業(yè)傳播、農(nóng)業(yè)傳播2種，接觸感染為其主要傳播途徑，出現(xiàn)皮膚破損者接觸傳染源后即可染病，偶見吸入大量炭疽芽孢塵?；蚴秤萌揪忸惾静。瑪y菌昆蟲叮咬后也可致病。此病易感群體包括農(nóng)民、牧民及需與牲畜皮毛、排泄物接觸者。尤其在皮膚炭疽疫區(qū)，此類從業(yè)者具有較高的染病風(fēng)險。炭疽桿菌具有較強生命力，不僅繁殖能力強，且有自我保護(hù)功能，一般消毒劑無法殺滅破壞，潛伏期可達(dá)40～50年，徹底殺滅難度較大。皮膚炭疽發(fā)生后，臨床治療中患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，病情嚴(yán)重者治療難度大，鑒于皮膚炭疽的高危險性，相關(guān)疾病防控工作廣受重視[8-12]。此次遼中區(qū)同一村莊一個潛伏期內(nèi)同時發(fā)生3例皮膚炭疽患者，達(dá)到一般級突發(fā)公共衛(wèi)生事件，遼中區(qū)疾控中心對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告，后續(xù)對3例皮膚炭疽的發(fā)病原因進(jìn)行深入分析，此3例患者均為農(nóng)民，且自述近期無與牲畜接觸史，通過排除法剔除為牲畜接觸致病，結(jié)合患者蚊蟲叮咬史，周邊環(huán)境土壤炭疽桿菌檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此3例患者均為皮損出現(xiàn)后，由于不注重個人衛(wèi)生所致感染，后續(xù)給予相應(yīng)治療，對其密切接觸者進(jìn)行14 d醫(yī)學(xué)觀察，確定密切接觸者無感染后解除醫(yī)學(xué)觀察，通過對其所在生活區(qū)進(jìn)行8000 m2消毒，有效控制了疫情擴大。此3例患者入院治療2周后也順利出院，總體防控效果良好。

從本次觀測結(jié)果可知，沈陽遼中區(qū)部分地土層存有土壤炭疽桿菌，而當(dāng)?shù)鼐用褡晕曳婪兑庾R較為薄弱，針對現(xiàn)狀提出如下預(yù)防措施：①強化疫情控制，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑似炭疽病例后立即上報并給予患者隔離治療，并需對發(fā)病病例所在地區(qū)的養(yǎng)殖戶、動物近期發(fā)病情況進(jìn)行排查，向高危職業(yè)人群告知炭疽的臨床特點、傳染途徑等相關(guān)防控知識。②進(jìn)行密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察，一般時間為14 d，炭疽桿菌最長潛伏期不足12 d，通過長時間觀察確?；颊呙芮薪佑|者無接觸性感染。③組織臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行炭疽防控知識培訓(xùn)，提高其臨床炭疽病例鑒別能力，自我保護(hù)意識。④炭疽的預(yù)防和控制中，衛(wèi)生宣傳是最經(jīng)濟、簡明、有效的辦法。通過廣播電視、宣傳畫、通告等方式向群眾宣傳炭疽的傳播方式和危害性，提高群眾對炭疽的警惕性；了解炭疽的臨床表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)疑似疫情立即向當(dāng)?shù)孬F醫(yī)或衛(wèi)生部門報告；讓群眾自覺做到“三不、一堅持”，即對炭疽動物不屠宰、不剝食、不銷售，堅持炭疽動物尸體火化。此外，還可通過特殊防護(hù)、易感人群接種等方法控制炭疽，從根本上解決外環(huán)境的污染問題。⑤加強檢疫，畜牧獸醫(yī)部門要加強牲畜的調(diào)運檢疫、交易檢疫和宰前檢疫，以及皮毛肉品的檢疫。出入境檢疫部門要對進(jìn)出口的皮毛，動物飼料、肉制品、有關(guān)動物產(chǎn)品原料等進(jìn)行嚴(yán)格的檢查。⑥大力提倡疫區(qū)炭疽減毒滅活菌疫苗接種，每年接種1次，提高疫區(qū)人群抵抗炭疽桿菌抵抗能力，尤其針對部分高危人群，強化宣教同時積極敦促其接受疫苗接種。落實牲畜接種，針對可能與病畜有接觸的畜群進(jìn)行疫苗接種，防止畜間感染，擴大疫情。⑦提倡農(nóng)業(yè)機械化，減少各地散落居民的牲畜養(yǎng)殖數(shù)量，政府適當(dāng)鼓勵當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)發(fā)展，通過津貼、補助等方式敦促當(dāng)?shù)鼐用穹e極購買農(nóng)耕器械，通過減少傳染源的方式降低皮膚炭疽發(fā)生風(fēng)險。⑧針對有關(guān)養(yǎng)殖場做好牲畜糞便處理工作，防止染病牲畜的糞便未經(jīng)處理即使用、掩埋，避免造成環(huán)境污染，擴大疫情。

綜上所述，沈陽遼中區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)依然存在皮膚炭疽疫情，當(dāng)?shù)鼐用衿毡橛蟹婪兑庾R不足、自我衛(wèi)生管理不當(dāng)現(xiàn)象，皮損出現(xiàn)后易感染炭疽桿菌，當(dāng)?shù)貍魅炯膊》揽刂行男杓訌娨咔榉揽?、落實宣教、加強檢疫等，以防止疫情擴散。