王 盛 周 敏

（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常州 213003）

氣腫性膀胱炎（emphysema cystitis，EC）是一種相對少見的泌尿系統(tǒng)感染疾病，其表現(xiàn)為伴有膀胱內(nèi)積氣的膀胱炎癥。EC患者的臨床表現(xiàn)各不相同，從無癥狀到嚴(yán)重膿毒癥均有報(bào)道[1]。該疾病常見于患有嚴(yán)重糖尿病的老年女性人群。尿液細(xì)菌學(xué)檢查常提示為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌以及變形桿菌感染[2]。在輔助檢查方面，X線片及CT掃描是確診EC的主要方法，尤其是CT掃描被認(rèn)為是診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。多數(shù)EC病例需聯(lián)合使用抗菌藥物治療，同時(shí)予以膀胱引流和積極控制血糖。EC可能會危及患者的生命安全，病死率較高，故早期干預(yù)對改善預(yù)后尤為重要。

1 病歷資料

病例1，患者女性，85歲，因“左下肢皮膚破潰流膿1周”入住普通外科。入院時(shí)查體：體溫37.2 ℃，第2日體溫升至39.1 ℃，腹軟，恥骨上區(qū)輕壓痛，無肌緊張，無反跳痛。左小腿后部可見3.0 cm×1.0 cm的皮膚潰瘍。血常規(guī)：WBC為11.94×109/L，中性粒百分比82.6%，尿常規(guī)+沉渣；WBC：1 041 UL，RBC 3 534 UL，血糖12.23 mmol/L，血肌酐100.3 μmol/L。腹部CT掃描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱內(nèi)以及膀胱周圍均可見氣體影（圖1）?？紤]膀胱感染。尿細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長。綜合病情考慮診斷為：氣腫性膀胱炎、左下肢皮膚潰瘍伴感染，同時(shí)合并高血壓病、2型糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、左下肢深靜脈血栓、紅斑狼瘡等?；颊邞?yīng)用胰島素控制血糖，并長期口服潑尼松控制紅斑狼瘡癥狀。留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，可見棉絮狀混濁尿液，遂給予膀胱持續(xù)沖洗，同時(shí)應(yīng)用比阿培南抗感染治療，控制血糖，予以改善心、腎功能等對癥支持治療。治療1周后患者發(fā)熱癥狀明顯改善，改抗菌藥物為頭孢吡肟治療5 d，復(fù)查腹部CT見膀胱內(nèi)及膀胱壁、膀胱周圍氣體基本消失，病情好轉(zhuǎn)。

圖1 腹部CT掃描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱內(nèi)以及膀胱周圍均可見氣體影

病例2，患者女性，79歲，因“下腹部疼痛伴發(fā)熱20 d”入住普通外科。患者有糖尿病史，平素不規(guī)則服用降糖藥物，未監(jiān)測血糖。入院時(shí)查體：體溫36.7 ℃，下腹部膨隆，腹軟，輕壓痛，無肌緊張，無反跳痛。血常規(guī)：WBC 4.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.0%，尿常規(guī)+沉渣；WBC 1 301 UL，RBC 125 UL，血糖13.49 mmol/L，血鉀2.13 mmol/L，血白蛋白25.2 g/L，腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱內(nèi)均見積氣，考慮膀胱炎（圖2）。尿細(xì)菌培養(yǎng)提示：大腸埃希菌生長。綜合病情考慮診斷為氣腫性膀胱炎、2型糖尿病。留置三腔導(dǎo)尿管，引出膿性尿液，持續(xù)膀胱沖洗，同時(shí)應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦治療1周，患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)查腹部CT見膀胱內(nèi)及膀胱壁氣體基本消失，病情好轉(zhuǎn)，帶導(dǎo)尿管出院。

圖2 腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱內(nèi)均見積氣

病例3，患者女性，77歲，因“腰痛、左下肢放射痛1個(gè)月”入住骨科。入院時(shí)查體：體溫36.2 ℃，血壓91 mm Hg/61 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體型消瘦，下腹部膨隆，壓痛，輕度肌緊張，無反跳痛。血常規(guī)提示：WBC 18.49×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.7%，血肌酐299.8 μmol/L，尿素氮19.61 mmol/L，血糖15.94 mmol/L，血白蛋白20.9 g/L，C-反應(yīng)蛋白390 mg/L，尿常規(guī)+沉渣；WBC 9 318 UL，RBC 1 329 UL，血降鈣素原＞100 ng/mL，尿細(xì)菌培養(yǎng)及血細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。彩超檢查：下腹部混合回聲團(tuán)塊（考慮膀胱炎癥或占位）；腹部CT檢查：膀胱炎，膀胱憩室，膀胱內(nèi)及膀胱壁積氣，腸管擴(kuò)張積氣，腹股溝皮下積氣（圖3）。診斷為氣腫性膀胱炎、急性腎衰、2型糖尿病、低蛋白血癥、腦梗死。留置三腔導(dǎo)尿管，引出300 mL咖啡樣乳糜性尿液后逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色渾濁尿液，行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，口服諾和龍控制血糖，補(bǔ)充白蛋白等治療，同時(shí)給予哌拉西林+他唑巴坦抗感染，患者尿液渾濁有所好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，改抗菌藥物為比阿培南，治療3 d后復(fù)查血WBC 25.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.7%，患者仍間歇性發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，調(diào)整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）+替加環(huán)素治療，但患者因其他原因拒絕繼續(xù)治療，自動出院。

2 討論

氣腫性膀胱炎是罕見的復(fù)雜性尿路感染疾病，其特征是尿路感染伴有膀胱腔內(nèi)及膀胱壁內(nèi)氣體。19世紀(jì)晚期Eisenlohr在尸檢時(shí)首次報(bào)道了膀胱感染性氣腫，Bailey在1961年將該疾病定義為氣腫性膀胱炎[3-5]。EC是一種較為嚴(yán)重的尿路感染，總病死率為3%～12%。當(dāng)EC伴發(fā)上尿路感染，氣腫性腎盂腎炎時(shí)，病病死率達(dá)14%～20%。EC常見于患有嚴(yán)重糖尿病的老年女性，其中女性的報(bào)告病例數(shù)約是男性的2倍。尿路感染的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、膀胱出口梗阻、慢性尿潴留等，同時(shí)也是EC的危險(xiǎn)因素。幾乎70%的EC患者患有糖尿病[6-7]。導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病原菌以大腸埃希菌菌（60%）和肺炎克雷伯菌（10%～20%）最為常見。上述細(xì)菌可發(fā)酵葡萄糖和乳酸，產(chǎn)生各種氣體，如氮?dú)狻錃?、氧氣、二氧化碳等。此外，?dǎo)致該疾病發(fā)生的病原菌還包括產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌以及熱帶假絲酵母和煙曲霉。

EC患者的臨床表現(xiàn)變化很大，從無癥狀到嚴(yán)重膿毒癥均可見，最常見的癥狀是腹痛。本文中的3例患者病程中均有腹痛癥狀，其次為肉眼血尿、排尿困難及發(fā)熱，有2例患者伴有膀胱刺激癥狀，1例患者排尿中夾雜氣泡。需要引起重視的是高達(dá)7%的患者可能無任何癥狀，此類患者需依靠影像學(xué)檢查確診[8-10]。EC病情加重可引起腹腔內(nèi)感染，甚至感染性休克。

臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識EC，盡早診斷，及時(shí)治療，以降低病死率。由于EC較為罕見，臨床表現(xiàn)又較為多變，故診斷比較困難。目前認(rèn)為CT掃描是診斷EC的金標(biāo)準(zhǔn)，相比之下，膀胱鏡并非必要檢查。EC患者的CT掃描特點(diǎn)包括膀胱體積增大，膀胱內(nèi)可見氣液平面，外周膀胱壁內(nèi)可見氣體影，散在分布或者環(huán)形分布。

該疾病通常采取保守治療，包括充分的膀胱引流、控制感染及控制血糖等。膀胱引流需使用管徑適合的Foley導(dǎo)尿管引流，必要時(shí)可留置三腔導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)存在大量血凝塊或渾濁雜質(zhì)的情況下，需可給予膀胱持續(xù)沖洗，以防止膀胱填塞。在控制感染方面，可按照復(fù)雜尿路感染的抗菌藥物應(yīng)用原則，早期可予以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，同時(shí)多次留取尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，同時(shí)控制血糖。經(jīng)過保守治療，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)病情嚴(yán)重患者，需要手術(shù)治療，包括手術(shù)清創(chuàng)、腹腔探查甚至全膀胱切除。

綜上所述，EC是一種相對少見的泌尿系統(tǒng)感染，其表現(xiàn)為伴有膀胱內(nèi)積氣的膀胱炎癥。該疾病的易感因素包括年齡較大、女性和嚴(yán)重的糖尿病。無強(qiáng)烈提示EC的重要臨床特征。CT檢查是診斷EC的重要方法，雖然EC可能危及生命，但提供早期醫(yī)療干預(yù)，包括抗感染治療、膀胱引流和血糖控制，可在不需要外科手術(shù)干預(yù)的情況下改善預(yù)后。