樓印晅

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350004）

川崎病亦被稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，在4歲以下嬰幼兒中發(fā)病率較高，屬于一種以變態(tài)反應性全身小血管炎為主要病理改變的疾病。此病會在極大程度上損害患兒的冠狀動脈，進一步誘發(fā)嚴重的心血管病變，甚至突然死亡，對于患兒的生命安全威脅巨大[1]。有學者指出，川崎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已取代風濕熱成為小兒后天性心臟病的首要病因[2]?？紤]到川崎病的病因至今未明，尚無根治川崎病的特異療法[3]。美國心臟病協(xié)會川崎病委員會指出，選擇2 g/kg單次靜脈注射丙種球蛋白的基礎上聯(lián)合阿司匹林的效果顯著，預防冠狀動脈病變有效率可達95%[4]。但在來自我國的相關研究中，對使用劑量和時機仍有爭議。本研究旨在探討靜脈注射丙種球蛋白在川崎病中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的27例川崎病患兒，按照隨機方式分為Ⅰ組（16例）和Ⅱ組（11例）。Ⅰ組男女之比為13∶3；年齡5個月～6歲，平均（2.24±1.47）歲。Ⅱ組男女之比為9∶2；年齡2個月～8歲，平均（2.47±1.99）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均行靜脈注射人血丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，國藥準字S10970032），于發(fā)病10 d內(nèi)開始使用。Ⅱ組選擇每日1 g/kg，連用2 d；Ⅰ組單劑每日2 g/kg，在1 d內(nèi)用完。兩組均同時口服阿司匹林（Bayer S.p.A公司，國藥準字J20171021）每日30～100 mg/kg，分3～4次口服，連續(xù)14 d后改為每日3～5 mg/kg，根據(jù)血小板（PLT）、血沉（ESR）及冠狀動脈受累情況決定總療程。

1.3 觀察指標 比較兩組凝血活化酶時間（APTT）、血小板（PLT）、血沉（ESR）、D二聚體（D-D）。于空腹下抽取患者靜脈血液，離心處理，選擇免疫比濁法檢測，儀器型號為CA-1500，自動血凝分析儀由上海太陽生物技術公司提供。評估兩組的臨床療效。顯效：臨床癥狀（黏膜出血、皮疹、淋巴結腫痛）完全消失，生命體征恢復正常；有效：臨床癥狀顯著緩解，體溫恢復正常；無效：治療前后癥狀無改觀，甚至加劇[2]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組高凝狀態(tài)指標對比 治療前，兩組APTT、PLT、ESR、D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，Ⅱ組APTT長于Ⅰ組，PLT、ESR、D-D高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學 意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組高凝狀態(tài)指標對比（）

表1 兩組高凝狀態(tài)指標對比（）

注：APTT為凝血活化酶時間；PLT為血小板；ESR為血沉；D-D為D二聚體

2.2 兩組療效對比 Ⅰ組總有效率為100.00%，高于Ⅱ組的90.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效對比[n（%）]

3 討論

川崎病作為一種免疫介導的全身性血管炎，在發(fā)病后會累積各系統(tǒng)中的小血管，其中對于冠狀動脈影響最為嚴重，發(fā)病率高達13%[5]。川崎病的病因十分復雜，可能與感染、逆轉(zhuǎn)錄病毒和感染支原體等因素有關，尚未獲得一致性結果[6]。選擇大劑量靜脈注射丙種球蛋白能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著。但選擇何種注射方案對最終的療效仍然有很大的影響。早在1991年，美國醫(yī)學會便提出2 g/kg在1 d內(nèi)用完的靜脈給藥方法，能夠明顯降低冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生率，隨著研究的進一步加深，這一結論也被逐漸證實。單次高劑量（2 g/kg）丙種球蛋白治療急性期川崎病導致血漿黏度輕微升高，可能的機制是由于丙種球蛋白制劑中含有高滴度的抗A、B血型抗體，紅細胞被破壞和清除所致。故應用單次大劑量丙種球蛋白方案治療急性期川崎病患者時，必須考慮血漿黏度突然升高導致的血栓栓塞等可能出現(xiàn)的不良事件。減少丙種球蛋白的劑量有助于預防上述嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。單劑量1 g/kg丙種球蛋白作為初始治療也是川崎病患者的有效治療方案[7]。丙種球蛋白在我國仍屬于比較昂貴的藥物，依據(jù)目前經(jīng)濟情況并結合我國當前川崎病的治療現(xiàn)狀，仍有部分醫(yī)院選擇連續(xù)靜脈注射給藥法。

本研究結果顯示，兩組治療前APTT、PLT、ESR、D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，Ⅱ組APTT長于Ⅰ組，PLT、ESR、D-D高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅰ組總有效率為100.0%，高于Ⅱ組的90.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體分析為：APTT是內(nèi)源性凝血功能的檢測指標，血小板增多癥是川崎病患者亞急性期的常見并發(fā)癥。ESR在川崎病患者發(fā)病早期升高，是重要的炎性反應實驗室標志物，具有較高的診斷價值。ESR升高可反映冠狀動脈炎性反應的損害程度。D-D是內(nèi)皮細胞損傷的標志，代表血管內(nèi)皮細胞的破壞程度[8]。阿司匹林作為抗炎抗凝的常用藥物，在川崎病的治療中具有顯著的抗炎和抗PLT功能，但不能降低冠狀動脈病變的發(fā)生率。單一選擇阿司匹林治療川崎病時，雖然在短期內(nèi)可暫時減輕患兒的臨床癥狀，然而卻無法對于冠狀動脈的損害程度予以緩解，更無法預防冠狀動脈的擴張和動脈瘤[9]。近年來，國內(nèi)外選擇丙種蛋白球聯(lián)合阿司匹林來治療川崎病，在控制臨床癥狀的同時，能降低對冠狀動脈的損害。丙種球蛋白的作用機制在于增強自身抗體的清除，抑制性Fc受體FcRn對巨噬細胞的激活以及阻斷炎性細胞運輸?shù)窖軆?nèi)皮重要的黏附分子，抑制T細胞活化，影響有助于控制炎癥的調(diào)節(jié)性T細胞的數(shù)量和功能，糾正細胞凋亡，并封閉血液中的單核細胞，還能夠抑制細胞毒素的分泌，從而減輕炎性反應[10]。就當前研究來看，對于靜脈丙種球蛋白劑量用法仍存在一定分歧，但大部分學者和醫(yī)院仍然主張選擇2 g/kg在1 d內(nèi)用完的單劑靜脈給藥方案。在部分地區(qū)，因為藥物價格昂貴，仍以小劑量多次注射為主。從實際臨床應用來看，接受單次輸注的患者表現(xiàn)更好。在大劑量治療方案中，不同的丙種球蛋白結合治療制劑并沒有產(chǎn)生不同的結果。

綜上分析，川崎病患兒在采取單劑量丙種球蛋白治療的效果確切，可顯著改善血液高凝狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量。