楊 柳

（吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

通過(guò)對(duì)25-羥基維生素D3[25（OH）D3]生物學(xué)功能的研究，維生素D3[25（OH）D3]含量降低可能與孕期胰島素分泌的下降、產(chǎn)前子癇以及胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育相對(duì)遲緩有關(guān)[1-3]。有研究[4-8]表明在妊娠期，25（OH）D3的水平會(huì)有所下降，但是25（OH）D3低于一定水平或被證實(shí)與妊娠期糖尿?。℅DM）存在一定的相關(guān)性，為了進(jìn)一步深入探討妊娠早期GDM進(jìn)行輔助診斷的有效指標(biāo)，本研究對(duì)妊娠期25（OH）D3水平及血糖水平進(jìn)行分別分組進(jìn)行對(duì)比分析，探討二者的相關(guān)性，了解25（OH）D3在預(yù)測(cè)GDM中的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)在2018年1月至2019年2月在本院進(jìn)行定期產(chǎn)檢就診的，年齡在22～35歲的早孕期女性患者作為研究對(duì)象，本試驗(yàn)先將妊娠期間服用25（OH）D3補(bǔ)充劑以及應(yīng)用可能影響血中25（OH）D3水平的藥物的檢測(cè)者排除；再將有糖尿病家族史、肥胖史、多胎及多囊卵巢綜合征等有不良孕產(chǎn)史者排除；最后將患有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者排除后，將符合者進(jìn)行檢測(cè)分組。

1.2 分組 ①GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.有糖尿病癥狀，并且任意血糖測(cè)量值≥11.1 mmol/L。b.空腹血糖測(cè)量值高于7 mmol/L。c.OG-TT 2 h血糖測(cè)量值≥11.1 mmol/L。d.7.8 mmol/L≤OG-TT 2 h血糖測(cè)量值＜11.1 mmol/L診斷為糖耐量降低。6.1 mmol/L≤空腹血糖測(cè)量值＜7.0 mmol/L診斷為空腹葡萄糖受損。鑒于篩選的局限性，本研究將空腹血糖測(cè)量值≥7.8 mmol/L，OGTT 1 h≥11.0 mmol/L或OGTT 2 h≥8.6 mmol/L或OGTT 3 h≥7.8 mmol/L者納入GDM組，從而分為GDM組與非GDM組。②25（OH）D3水平：根據(jù)2011年世界衛(wèi)生組織最新劃定的孕產(chǎn)婦25（OH）D3水平標(biāo)準(zhǔn)[9]，將25（OH）D3測(cè)得結(jié)果分為：維生素D充足組[25（OH）D3≥30 ng/mL]、維生素D不足組[10＜25（OH）D3＜30 ng/mL]、維生素D缺乏組[25（OH）D3＜10 ng/mL]。

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo) 用生化管采集晨起空腹靜脈血，及口服葡萄糖100 g后1 h、2 h分別采集靜脈血，采集后盡快（10 min內(nèi)）離心留取血清進(jìn)行檢測(cè)。采用串聯(lián)質(zhì)譜（HPLCMS/MS）技術(shù)檢測(cè)樣本血清中25（OH）D3含量。同時(shí)選用儀器為貝克曼AU680型生化儀，試驗(yàn)方法為己糖激酶法，測(cè)定靜脈血清空腹血糖（FPG），口服葡萄糖后2 h血糖（2hPG），電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素（FINS）和糖負(fù)荷后2 h胰島素（PINS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按血糖測(cè)得結(jié)果劃分GDM組及非GDM組，從兩組中不同孕期（孕早期、孕中期）對(duì)比25（OH）D水平隨機(jī)共納入100例，年齡20～35歲，孕周（15.30±3.00）周，妊娠（2.00±0.60）次，生產(chǎn)（1.80±0.40）次。GDM組在妊娠早期和妊娠中期，25（OH）D3水平均低于非GDM組（P＜0.05）；GDM組25（OH）D3水平隨孕周增加而降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)不同孕周是否GDM進(jìn)行分組比較維生素D水平（ng/mL，）

表1 對(duì)不同孕周是否GDM進(jìn)行分組比較維生素D水平（ng/mL，）

2.2 不同25（OH）D3水平值的孕婦組GDM發(fā)生率及血糖測(cè)定值，與維生素D不足組，或維生素D缺乏組，比較其GDM的發(fā)生率、HOMA-IR均高于維生素D充足組，HOMA-IS低于維生素D充足組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 按不同維生素 D水平分組對(duì)比GDM發(fā)生及血糖指標(biāo)

2.3 不同25（OH）D3水平組，對(duì)該組孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局比較后，維生素D缺乏組流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著高于維生素D充足組（P＜0.05），而維生素D不足組與維生素D充足組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 缺乏維生素D是導(dǎo)致妊娠期糖尿病的直接因素 糖尿病是一種代謝性終身疾病，在我國(guó)由于維生素D缺乏而引起的妊娠期妊娠糖尿病較為普遍。以北京地區(qū)為例，有近80%妊娠期婦女維生素D缺乏。眾所周知，人體維生素D主要是通過(guò)日光照射皮膚合成的。大多數(shù)孕婦戶外活動(dòng)少，所以導(dǎo)致陽(yáng)光照射時(shí)間短，導(dǎo)致孕婦身體中維生素嚴(yán)重不足。研究結(jié)果表明，維生素D含量缺乏與糖尿病發(fā)生有直接關(guān)系，維生素D在人體糖代謝過(guò)程中，促進(jìn)胰島β細(xì)胞，含成從而分泌出胰島素[10]。

3.2 缺乏維生素D嚴(yán)重影響著孕婦整個(gè)妊娠結(jié)果發(fā)生和發(fā)展 最近幾年，世界衛(wèi)生組織也對(duì)妊娠期維生素缺少導(dǎo)致糖耐受損甚至合并糖尿病問(wèn)題，高度重視，注意到妊娠期糖尿病對(duì)母嬰健康的威脅和影響，并組織開展預(yù)防和治療方面的研究。

由于孕婦維生素D缺乏導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，據(jù)有關(guān)研究證明，孕婦維生素D的缺乏可導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍，胎兒在宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)增加1.35倍，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.77倍，呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加4.064倍。為了防止和減少孕婦由于維生素缺乏導(dǎo)致的妊娠期糖尿病的嚴(yán)重后果，推薦孕婦在圍生期就應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下，正確補(bǔ)充維生素D，提高孕婦整個(gè)妊娠期的體內(nèi)維生素水平，避免不良妊娠的發(fā)生[11]。

3.3 維生素D的缺乏，影響肌肉功能和骨格的健康 當(dāng)前研究表明，孕婦妊娠期糖尿病與維生素D的缺乏有一定關(guān)系[12-13]。首先，維生素D在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)?5（OH）D，然后腎臟的羥化酶把其活化成1，25（OH）D3，其調(diào)控多種細(xì)胞活動(dòng)。其次，維生素D的缺乏與2型糖尿病有相當(dāng)?shù)年P(guān)聯(lián)性。有研究表明，維生素D水平在參考值上限的人群比下限人群T2DM風(fēng)險(xiǎn)降低38%，又發(fā)現(xiàn)孕婦低維生素D水平與胰島抵抗程度呈負(fù)相關(guān)。低維生素D水平與空腹血糖調(diào)節(jié)受損的風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。維生素D具有改善T2DM的作用。25-（OH）2D3通過(guò)與胰島素靶器官上的受體基因結(jié)合而增加胰島素的敏感性。維生素D缺乏可引起甲狀腺激素升高，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化，加重胰島素抵抗，研究表明VDRSMI多態(tài)性與維生素D的缺乏和胰島素抵抗有一定關(guān)系。維生素D改善T2DM作用中，還包括可抵制骨胳肌中脂肪的浸潤(rùn)，改善脂肪酸氧化，可抵制炎性細(xì)胞因子，緩解胰腺的慢性炎癥過(guò)程。補(bǔ)充維生素D可改善患者血糖欠佳的T2DM空腹血糖水平，還可以防止氧化應(yīng)激，達(dá)到改善血糖的目的。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)S生素D的研究，維生素D的缺乏與否嚴(yán)重影響著非骨骼方面的疾病的發(fā)生。目前已知的如糖尿病、高血壓、肥胖、肌無(wú)力、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤等。被公認(rèn)為一種激素類物質(zhì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后FPG、2hPG、HbA1c水平明顯降抵，這表明維生素D有利于GDM孕婦加速其病情的好轉(zhuǎn)[14-15]。

3.4 研究存在的局限性 本研究發(fā)現(xiàn)，維生素D狀態(tài)在各種分泌性疾病之間受多種因素的影響，良好的維生素D狀態(tài)是身體健康的標(biāo)準(zhǔn)。維生素D水平與年齡、體質(zhì)量、飲食、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。相反，低水平的維生素水平是日照少，戶外活動(dòng)少的結(jié)果。所以說(shuō)維生素D缺乏導(dǎo)致妊娠糖尿病的研究具有局限性，就是因?yàn)榻^大多數(shù)都使用了25-（OH）D3單次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行的分析。因此，不能準(zhǔn)確全面評(píng)估維生素D狀態(tài)非對(duì)照，不能排除不確定因素對(duì)觀察研究結(jié)果的影響，雖然維生素D水平與內(nèi)分泌疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但是維生素D缺乏與內(nèi)分泌疾病的因果關(guān)系尚未得到完全證實(shí)[16-17]。補(bǔ)充維生素D對(duì)內(nèi)分泌病的防治作用尚存爭(zhēng)議。維生素D在分泌疾病治療中的效果和必然性方面還有待對(duì)照試驗(yàn)和進(jìn)一步評(píng)估。