曲艷紅

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

心力衰竭是心臟病的終末期，其主要原因是心臟功能不全，造成靜脈系統(tǒng)血瘀，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，進(jìn)而引起心臟血液循環(huán)紊亂。心力衰竭時(shí)心排血量明顯不足，可供泵血的循環(huán)血量相對(duì)減少，導(dǎo)致腎功能中腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少，水腫出現(xiàn)。心力衰竭不是一種單獨(dú)存在的疾病，而是一種由多種器質(zhì)性或功能性心臟病引起的心室或射血性功能障礙綜合征，原發(fā)病的治療對(duì)患者生存質(zhì)量、生存年限有極大的影響。多數(shù)心力衰竭患者合并心律失常，表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力無(wú)力，或因積液而引起的肺部充血和周?chē)[。而心律失常也是心力衰竭患者的重要致死原因，所以要重點(diǎn)關(guān)注，積極預(yù)防[1-2]。用心電監(jiān)護(hù)認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者心律、心率、呼吸、血壓與之前發(fā)生變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。慢性心力衰竭患者因心室重塑以及異常激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），從而加重了心肌損傷、心肌重塑、加快心力衰竭進(jìn)展，影響患者預(yù)后和死亡。心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的最后階段，病癥反復(fù)出現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量下降，這種臨床疾病的發(fā)病率和病死率都很高，需要及時(shí)治療和照護(hù)[3-4]。這類慢性疾患者者逐漸會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，而這些消極情緒能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放入血大量去甲腎上腺素，并使腎上腺素髓質(zhì)分泌大量茶酚類物質(zhì)；不良情緒還能通過(guò)下丘腦促進(jìn)腎上腺素產(chǎn)出類固醇，迫使細(xì)胞、體液免疫功能下降，削弱機(jī)體抗病能力，使病情惡化。所以積極改善心肌缺血缺氧狀況，避免觸發(fā)各種應(yīng)激刺激，是心力衰竭患者治療關(guān)鍵[5-6]。本研究探討了針對(duì)性照護(hù)對(duì)提高心力衰竭并心律失?；颊哒兆o(hù)質(zhì)量的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年12月至2020年12月的40例心力衰竭并心律失常患者，根據(jù)照護(hù)模式的差異分為兩個(gè)組別，一組是接受常規(guī)照護(hù)的傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組，另一組則針對(duì)癥狀情況采取對(duì)癥照護(hù)，納入針對(duì)性照護(hù)干預(yù)組。當(dāng)中針對(duì)性照護(hù)干預(yù)組男12例，女8例，48～84歲，平均年齡（59.21±2.45）歲。其中風(fēng)濕疾病引起的心臟病4例，擴(kuò)張性心肌炎引起的心臟病2例，高血壓引起的心臟病2例。按NYHA分級(jí)的心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)7例。傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組男13例，女7例，48～84歲，平均年齡（59.24±2.12）歲。其中風(fēng)濕疾病引起的心臟病4例，擴(kuò)張性心肌炎引起的心臟病2例，高血壓引起的心臟病2例。按NYHA分級(jí)的心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。兩組資料相比，P＞0.05。

1.2 方法 一組是接受常規(guī)照護(hù)的傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組，另一組則針對(duì)癥狀情況采取對(duì)癥照護(hù)處理：①休息照護(hù)。令環(huán)境寧?kù)o舒適，每日開(kāi)窗通風(fēng)使室內(nèi)空氣清新流動(dòng)，溫濕度適宜，方便患者休息。根據(jù)患者的情況，幫助患者選擇高枕，半仰臥或坐位。在急性期可采用下肢脫垂或旋轉(zhuǎn)結(jié)扎，減少心血量，改善肺部充血，注意安全，防止跌倒，協(xié)助患者做好生命照護(hù)。合適的臥位，舒適的床鋪，都可以使患者情緒穩(wěn)定，還可使患者得到充分的精神休息，避免緊張、焦慮，保證充足的睡眠，緩解病情。護(hù)士操作要集中進(jìn)行；固定時(shí)間段有效管理家屬探視人數(shù)；病房清潔工作集中、迅速，盡量不干擾患者；入睡困難可采用物理療法或藥物療法，視病情而定。心力衰竭患者常有水腫存在，管理皮膚完整性，勤翻身，變換舒服姿勢(shì)，預(yù)防壓瘡。②氧氣吸收照護(hù)：在4～6 L/min吸氧的急性心力衰竭患者中，采用鼻腔導(dǎo)管或鼻塞給氧，可改善氣體交換功能，觀察發(fā)紺的指甲、口唇、臉色變化，做好記錄。選擇靜音濕化瓶，保持鼻腔濕潤(rùn)，吸氧管長(zhǎng)度合適，使患者得到安全、舒適的照護(hù)。檢測(cè)血氧濃度和血?dú)庾兓?；在輸氧過(guò)程中指導(dǎo)患者不要隨意調(diào)整氧流量，如有不適及時(shí)撥打急救電話。遠(yuǎn)離明火。③疾病觀察：當(dāng)心力衰竭合并心律失常時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備急救用品和藥品，配制除顫器，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，心律或心率變化。注意心律不齊的類型，防止發(fā)生惡性心律不齊。這種藥用于治療心律不齊的疾病，如利多卡因、心律平、心率減慢、異丙腎上腺素、維拉帕米、西地蘭等。如果頻發(fā)室性早搏，多發(fā)室性早搏，每分鐘性早搏超過(guò)5次，每分鐘心室性心率過(guò)快，心率超過(guò)50次，每分鐘120次以上，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，給予適當(dāng)?shù)闹委?。?duì)于房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過(guò)緩的患者，起搏器要隨時(shí)準(zhǔn)備好。如有心室顫動(dòng)，在最早發(fā)現(xiàn)的時(shí)間段進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；颊弑恍碾姳O(jiān)測(cè)后極易產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)，也會(huì)產(chǎn)生被約束的不適感，護(hù)士盡早幫助患者適應(yīng)環(huán)境，簡(jiǎn)單介紹心電監(jiān)護(hù)儀的作用和注意事項(xiàng)，盡快消除緊張情緒。④飲食照護(hù)：給予低鹽、低脂肪、高維生素、易消化飲食，少吃多餐，不可過(guò)飽，戒煙限酒?？刂柒c鹽含量是控制心力衰竭的有效方法，飲食清淡不可過(guò)咸，忌食咸菜、淹漬過(guò)的果子，熏制的食品也是高鹽食物，罐頭、醬汁都要警惕。每日攝入的鹽分約為Ⅰ級(jí)5 g，Ⅱ級(jí)2.5 g，Ⅲ級(jí)1 g。若有水腫，則需低鹽及低鉀飲食。患者根據(jù)自身情況每日或每周兩次測(cè)量體質(zhì)量，如果體質(zhì)量每日增加，3 d內(nèi)重量增加超過(guò)2 kg，應(yīng)當(dāng)提高警惕，上報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑調(diào)整利尿劑劑量，反思飲食結(jié)果是否違反之前原則。對(duì)于心力衰竭患者，蛋白質(zhì)日攝入量控制在25～30 g，卡路里日攝入量為600 kcal。在2 d后，蛋白質(zhì)可以增加到40～50 g，熱量可以達(dá)到1 000～1 500 kcal。疾病改善后，逐步增加蛋白質(zhì)和熱量的攝入，但是不要讓患者的心臟超負(fù)荷。體質(zhì)量肥胖的慢性心力衰竭患者應(yīng)重視減肥工作，過(guò)多的重量加重了心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)心力衰竭病情不利。應(yīng)該把體質(zhì)量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，即體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），根據(jù)這個(gè)公式可以計(jì)算男20～25 kg/m2，女19～24 kg/m2。為了保護(hù)心肌，攝取足夠的維他命和無(wú)機(jī)鹽，應(yīng)該吃更多富含纖維的食物，保持大便通暢。足夠的鈣質(zhì)補(bǔ)充以維持正常心肌活動(dòng)。無(wú)刺激食物，不抽煙，不喝酒，不喝茶，不喝咖啡。⑤用藥服務(wù)。利尿劑：白天盡量使用，防止夜間尿過(guò)多影響睡眠。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意電解質(zhì)狀態(tài)，定期復(fù)查，防止低血容量、低鉀、低鈉、低氯等不良反應(yīng)發(fā)生。藥物治療期間，注意觀察患者是否有肌無(wú)力，腹脹，惡心等癥狀。嚴(yán)格記錄24 h的攝入量和排放量，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，并向醫(yī)師報(bào)告所有不良反應(yīng)。對(duì)于急性左心力衰竭患者，排尿出現(xiàn)越早、尿量越多癥狀恢復(fù)越快；慢性心力衰竭患者掌握量出為入的原則，記錄準(zhǔn)確尿量對(duì)醫(yī)師治療有診斷意義。藥物濃度要定期復(fù)查，洋地黃中毒后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)癥狀，服藥時(shí)要仔細(xì)觀察患者，監(jiān)測(cè)心率，切不可多服濫服?；颊呒凹覍侔l(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、心跳減慢或新發(fā)心律不齊，應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物灌服應(yīng)以慢速為主，一般不宜過(guò)快[7-8]。心力衰竭患者靜脈使用藥物種類較多，注意藥物之間配伍禁忌，單獨(dú)輸注的藥物不能和其他藥物同一管路，護(hù)士應(yīng)精準(zhǔn)配置準(zhǔn)確給藥。⑥給予運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)教育。評(píng)估患者心功能分級(jí)，根據(jù)心功能分級(jí)，制定符合患者病情的活動(dòng)時(shí)間及方式，做到勞逸結(jié)合，不增加心臟負(fù)擔(dān)。合理的運(yùn)動(dòng)可以增加心肌收縮力，改善心室重構(gòu)，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。機(jī)體耗氧量明顯減少，可促使腎臟血供增加，有利于消退水腫，緩解不適。住院期間應(yīng)該在科學(xué)方法監(jiān)控下，了解并評(píng)估患者心肺功能，肌力情況及身體平衡狀態(tài)，以適應(yīng)不同方式、不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。為提高機(jī)體順應(yīng)性，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)血壓、心率、心律及Borg評(píng)分去評(píng)價(jià)制定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合身，對(duì)心肺功能恢復(fù)是否有效。根據(jù)患者實(shí)際情況制定運(yùn)動(dòng)時(shí)間及次數(shù)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可求快求強(qiáng)。⑦個(gè)體化進(jìn)行心理疏導(dǎo)。慢性患者者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，運(yùn)用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）自我評(píng)價(jià)出患者焦慮抑郁情況，計(jì)算SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分，再根據(jù)2個(gè)評(píng)分表中的單項(xiàng)項(xiàng)目填報(bào)，了解患者不良情緒根源，做出個(gè)體化的心理疏導(dǎo)框架。支撐性心理干預(yù)：態(tài)度要積極，體現(xiàn)出尊重、真誠(chéng)、熱情、共情的態(tài)度，取得患者的信任，愿意坦誠(chéng)的傾訴自己的不良情緒，情感得到宣泄，心理上得到支撐。干預(yù)不良行為。仔細(xì)傾聽(tīng)，有情感上的交流，不做價(jià)值評(píng)判，發(fā)現(xiàn)患者不利于疾病恢復(fù)的生活習(xí)慣或行為方式，并及時(shí)矯正，但方式不能生硬，口吻保持柔和。交娛療法：心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者可參加不同的社會(huì)活動(dòng)，以不引起勞累為宜。適宜的文娛活動(dòng)可以增加生活色彩，豐富精神世界，分散患者對(duì)疾病的注意力，分泌快樂(lè)激素，消除不良情緒。放松療法：睡眠、泡腳等放松方法可以使患者身心愉悅，思想也輕松飛揚(yáng)，患者即刻就可產(chǎn)生放松的感覺(jué)。社會(huì)家庭支持：住院期間要有陪護(hù)，關(guān)心安慰患者，真心為患者付出，體諒患者難處。鼓勵(lì)親朋好友支持患者戰(zhàn)勝疾病，樹(shù)立患者自信心，減少消極不良情緒發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較焦慮自評(píng)量表評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)水平以及生活質(zhì)量得分（0～100分，得分越高則生活質(zhì)量越高）、照護(hù)質(zhì)量評(píng)分（0～100分，得分越高則照護(hù)質(zhì)量越高）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＜0.05表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、心功能和生活質(zhì)量比較 照護(hù)前兩組焦慮、心功能和生活質(zhì)量比較，P＞0.05；照護(hù)后針對(duì)性照護(hù)干預(yù)組焦慮自評(píng)量表評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)水平以及生活質(zhì)量得分優(yōu)于傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 照護(hù)前后焦慮自評(píng)量表評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)水平以及生活質(zhì)量得分比較（）

表1 照護(hù)前后焦慮自評(píng)量表評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)水平以及生活質(zhì)量得分比較（）

2.2 兩組患者照護(hù)質(zhì)量評(píng)分比較 針對(duì)性照護(hù)干預(yù)組照護(hù)質(zhì)量評(píng)分（94.42±3.11）分高于傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組的（82.12±0.50）分，P＜0.05。

3 討論

心臟衰弱時(shí)，心律失常會(huì)導(dǎo)致潛在的心臟疾病，如長(zhǎng)期心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心肌損傷和纖維化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，從而導(dǎo)致心律失常。室性心律失常的發(fā)生與心力衰竭時(shí)的神經(jīng)激素作用有關(guān)。此外，心力衰竭并發(fā)心律失常還與電解質(zhì)紊亂和一些藥物使用有關(guān)。現(xiàn)在心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)上升，常見(jiàn)于中老年人。臨床表現(xiàn)以肺部充血和下腔靜脈充血為主；與此同時(shí)，心力衰竭并非單獨(dú)存在。并發(fā)癥主要為心律失常。臨床醫(yī)學(xué)研究報(bào)道表明，心律失常并發(fā)心力衰竭患者病死率極高，猝死和心律失常是50%心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素。所以，心律失常合并心力衰竭患者治療需要有針對(duì)性的照護(hù)服務(wù)配合，才能有效提高治療效果，避免治療中出現(xiàn)意外[9-11]。

心臟衰竭并發(fā)心律失常的治療目標(biāo)是預(yù)防猝死，促使患者的心臟功能得到一定改善，避免使用加重心力衰竭而引發(fā)新的惡性心律失常的藥物。其治療主要為病因治療、藥物治療和非藥物治療。臨床常用的抗凝、抗血小板等治療方法，應(yīng)加強(qiáng)照護(hù)。心力衰竭患者的心律失常嚴(yán)重威脅其身心健康，導(dǎo)致其生活受到了明顯的影響。對(duì)原發(fā)患者采取積極治療，控制癥狀等照護(hù)措施。在照護(hù)過(guò)程，采取有效針對(duì)性方式的照護(hù)，有利于對(duì)癥實(shí)施照護(hù)措施，更好滿足患者的需求，從而極大程度減輕病痛，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間[12-15]。

老年慢性心力衰竭患者合并焦慮抑郁狀態(tài)后，加重了原發(fā)病的癥狀，使患者的自我照護(hù)能力和自我認(rèn)知功能都消退，導(dǎo)致自我否定或使治療依從性低下，反而上升了患病率和病死率。這說(shuō)明有這種消極新?tīng)顟B(tài)的患者應(yīng)及時(shí)診治，盡早干預(yù)，及時(shí)實(shí)施針對(duì)性照護(hù)，效果顯著。消極心理狀態(tài)是一個(gè)需要關(guān)心關(guān)懷的疾病，醫(yī)務(wù)人員和家屬一定要重視并長(zhǎng)期投入情感。針對(duì)一些治療效果不明顯的重癥心力衰竭患者，加強(qiáng)心理護(hù)理和藥物治療非常必要。

針對(duì)性照護(hù)是近年來(lái)備受關(guān)注的一種照護(hù)方式。相對(duì)于傳統(tǒng)照護(hù)模式，針對(duì)性強(qiáng)，能更好地圍繞患者的需要和病情，提供適宜的照護(hù)服務(wù)，這對(duì)于提高照護(hù)質(zhì)量，改善療效具有重要意義。針對(duì)性照護(hù)以患者為中心，通過(guò)醫(yī)患溝通，充分掌握患者情況及照護(hù)需求，將人文關(guān)懷融入照護(hù)工作中，使照護(hù)措施的實(shí)施更符合患者的個(gè)性特征、治療需求及實(shí)際需要。根據(jù)心力衰竭并發(fā)心律失常發(fā)生后心悸、胸悶等癥狀所引起的心理壓力，有針對(duì)性地實(shí)施心理照護(hù)，有效地減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，并通過(guò)安撫、陪伴、健康教育等方法減少了對(duì)治療的不利影響。有針對(duì)性地為患者提供健康飲食、科學(xué)鍛煉等照護(hù)服務(wù)，以患者需求為導(dǎo)向，采取針對(duì)性、科學(xué)性和合理性更強(qiáng)的照護(hù)措施，可取得更好的照護(hù)效果[16-18]。

研究顯示，針對(duì)性照護(hù)干預(yù)組照護(hù)后焦慮自評(píng)量表評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)水平以及生活質(zhì)量得分、照護(hù)質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)照護(hù)干預(yù)組，P＜0.05。

綜上所述，心力衰竭并心律失?；颊咴谡兆o(hù)中，針對(duì)癥狀情況采取對(duì)癥照護(hù)對(duì)病情改善產(chǎn)生顯著作用，有利于患者心理狀況、病情、生存情況的改善，是一種比較值得推廣的照護(hù)模式。