管玉華

（朝陽(yáng)市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

脛骨平臺(tái)骨折也叫做脛骨踝骨折，是骨科較常見(jiàn)的骨折類型，發(fā)病人群以老年群體居多，多為高處墜落、交通事故、重物撞擊等因素所致[1]。脛骨平臺(tái)可分為內(nèi)側(cè)及外側(cè)兩處骨折位置，是負(fù)荷膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在發(fā)生骨折后脛骨內(nèi)外平臺(tái)無(wú)法得到均勻受力，骨關(guān)節(jié)極易出現(xiàn)炎性病變[2]。在骨折后及早選擇適合的手術(shù)方案，能夠規(guī)避骨折后出現(xiàn)嚴(yán)重周圍組織破損或嚴(yán)重韌帶受損情況，避免關(guān)節(jié)功能異常[3]?，F(xiàn)階段治療脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方案較多，本次研究選擇了其中兩種展開(kāi)對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2019年1月期間收治的脛骨平臺(tái)骨折住院病患共100例，每組50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分對(duì)照組和觀察組，觀察組實(shí)施鎖定鋼板實(shí)施內(nèi)固定治療，對(duì)照組實(shí)施解剖鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組中，男女比例為27∶23，年齡52～70歲，平均年齡（59.61±2.88）歲，骨折狀態(tài)：11例閉合性骨折、39例開(kāi)放性骨折，Schatzker骨折類型：1例Ⅵ型、6例Ⅴ型、11例Ⅳ型、13例Ⅲ型、10例Ⅱ型、9例Ⅰ型。觀察組中，男女比例為26∶24，年齡53～70歲，平均年齡（60.07±2.93）歲，骨折狀態(tài)：13例閉合性骨折、37例開(kāi)放性骨折，Schatzker骨折類型：1例Ⅵ型、5例Ⅴ型、13例Ⅳ型、11例Ⅲ型、11例Ⅱ型、9例Ⅰ型。兩組患者一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或X線診斷確診為脛骨平臺(tái)骨折。②骨折原因?yàn)楦呖諌嬄?、重物擊打、車禍致骨折。③在骨折受傷? h內(nèi)接受治療，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)。④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心肺功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。②伴有其他位置較嚴(yán)重骨折者。③因腫瘤或結(jié)核所致病理性骨折者。④無(wú)法正常溝通及精神疾病者。⑤中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有研究對(duì)象在入院后均將骨折患肢抬高，降低水腫程度，給予積極消腫治療。若病患屬于閉合性骨折，則需觀察病患軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)，反應(yīng)消失后再展開(kāi)手術(shù)；若病患屬于開(kāi)放性骨折，則在入院后即開(kāi)始清創(chuàng)操作，降低感染發(fā)生率[5]。通過(guò)根骨牽引等方式實(shí)現(xiàn)臨時(shí)固定，盡可能在骨折后8 h內(nèi)展開(kāi)手術(shù)。按照Schatzker分型選擇恰當(dāng)手術(shù)入路：分型處于Ⅵ型及Ⅴ型者選用前內(nèi)外切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定方案，分型處于Ⅳ型者選用前內(nèi)側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定，分型處于Ⅲ型、Ⅱ型、I型者選用脛骨近端前外側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定[6]。前期處理操作：按照Schatzker分型選擇恰當(dāng)手術(shù)入路后將骨折斷端充分顯露，探查韌帶、周圍軟組織、骨折處詳細(xì)狀況，在直視下將移位或塌陷的骨塊撬撥復(fù)位，若不易操作則利用自體骨移植或人工骨移植來(lái)修復(fù)。

1.3.1 對(duì)照組 應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定方案治療，在骨折復(fù)位滿意后選擇有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定，在膝關(guān)節(jié)面良好復(fù)位后將脛骨平臺(tái)外側(cè)使用支撐鋼板內(nèi)固定。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定方案治療，采用C型臂透視了解是否良好復(fù)位，選擇適合的鎖定鋼板實(shí)施內(nèi)固定操作。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組病患術(shù)后均根據(jù)骨折程度、創(chuàng)面大小、年齡、身體素質(zhì)等因素適當(dāng)應(yīng)用抗生素避免感染，常規(guī)放置引流管，關(guān)節(jié)功能鍛煉待拔管后開(kāi)始進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及恢復(fù)情況：記錄兩組病患手術(shù)基本情況及術(shù)后恢復(fù)情況，前者包含術(shù)中出血量及手術(shù)總耗時(shí)，后者包含術(shù)后住院時(shí)間、骨折位置基本愈合時(shí)間、可完全負(fù)重時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)功能[7-8]：于術(shù)后8個(gè)月展開(kāi)隨訪，選擇Rasmussen量表評(píng)估病患膝關(guān)節(jié)功能，分值處于1～30分，判定恢復(fù)效果：優(yōu)：25～30分，良：15分～24，差：1～14分。③骨折復(fù)位：于術(shù)后8個(gè)月展開(kāi)隨訪，測(cè)定病患脛骨平臺(tái)PA（后傾角）及TPA（內(nèi)翻角）。④并發(fā)癥：記錄術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，包含：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料（術(shù)中出血量、手術(shù)總耗時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、骨折位置基本愈合時(shí)間、可完全負(fù)重時(shí)間、后傾角、內(nèi)翻角）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率）以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)總耗時(shí)、骨折愈合時(shí)間及可完全負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后恢復(fù)更快，可更早完全負(fù)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后8個(gè)月時(shí)Rasmussen評(píng)分情況，對(duì)照組中優(yōu)20例（40.00%）、良21例（42.00%）、差9例（18.00%），優(yōu)良率為82.00%，觀察組中優(yōu)33例（66.00%）、良14例（28.00%）、差3例（6.00%），優(yōu)良率為94.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n（%）]

2.3 兩組患者骨折復(fù)位情況比較 兩組病患在手術(shù)1年后骨折復(fù)位情況，兩組間后傾角與內(nèi)翻角平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨折復(fù)位情況比較（）

表3 兩組患者骨折復(fù)位情況比較（）

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后8個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況，對(duì)照組中膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形2例（4.00%）、關(guān)節(jié)僵硬3例（6.00%）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例（6.00%），觀察組總發(fā)生率僅為4.00%，對(duì)照組達(dá)到16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥[n（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折，占全部骨折的4.48%，脛骨平臺(tái)位于膝關(guān)節(jié)，是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的重要骨性結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)上有很多重要的組織，如內(nèi)外側(cè)副韌帶的止點(diǎn)、前后交叉韌帶止點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)半月板等均為膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)、外側(cè)半月板發(fā)生損傷，引起疼痛/彈響。當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折，以上結(jié)構(gòu)也會(huì)遭受損傷，缺少積極治療會(huì)形成嚴(yán)重的后遺癥。脛骨平臺(tái)骨折多由于較大軸向壓力或直接暴力造成，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要累及脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的后1/3。目前，臨床治療脛骨平臺(tái)骨折治療尚未針對(duì)何種為最佳方案得出定論，但大多選擇利用鋼板來(lái)固定骨折處，主要有傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定、空心加壓螺釘固定等方式，脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是恢復(fù)韌帶完整性、關(guān)節(jié)面平整性、保障膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。相對(duì)而言老年人群由于骨質(zhì)疏松程度較大，發(fā)生此類骨折的概率更高。

手術(shù)治療是目前的唯一方法，采用手術(shù)治療能夠保障病患膝關(guān)節(jié)功能最大程度恢復(fù)，幫助修復(fù)韌帶并讓關(guān)節(jié)面的平整度有效恢復(fù)[9-12]。對(duì)于手術(shù)臨床治療而言，對(duì)骨折處的穩(wěn)妥固定以及術(shù)后的早期功能鍛煉尤為重要。目前，脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是恢復(fù)韌帶完整性、關(guān)節(jié)面平整性、保障膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。檢查時(shí)應(yīng)注意骨折部位軟組織覆蓋情況和神經(jīng)、血管情況，避免遺漏合并半月板和韌帶的損傷。在臨床應(yīng)用中，解剖鋼板為內(nèi)固定鋼板中應(yīng)用最多的一種，按照脛骨近端生理特點(diǎn)及解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，多數(shù)情況下無(wú)須預(yù)彎便可對(duì)骨面良好貼附，解剖鋼板的近端比主干薄，只需要輕微彎折便能夠良好接觸于脛骨近端，達(dá)到確切骨折復(fù)位效果[13-15]。此外，由于脛骨平臺(tái)為高能量損傷常伴有周圍軟組織損傷，應(yīng)對(duì)軟組織損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理，待軟組織損傷良好恢復(fù)后再進(jìn)行復(fù)位和固定治療。但手術(shù)應(yīng)用解剖鋼板需要將軟組織充分剝離來(lái)保障其與骨面緊密接觸、提升摩擦力，達(dá)到加壓固定目的，可能對(duì)軟組織產(chǎn)生損傷[16-17]。另外，解剖鋼板可能出現(xiàn)螺釘鋼板間角應(yīng)力抵抗不足問(wèn)題，無(wú)法有效支撐負(fù)重關(guān)節(jié)面，后期可能發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷或螺釘松動(dòng)的問(wèn)題。解剖鋼板內(nèi)固定還需要廣泛的剝離，不僅創(chuàng)傷較大，而且對(duì)于骨折端周圍血運(yùn)情況的破壞較為嚴(yán)重，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。

隨著近幾年生物學(xué)固定理念逐漸受到重視，骨折內(nèi)固定的方式及材料選擇逐漸傾向于鎖定鋼板[18-20]。脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療除了恢復(fù)骨折處功能外，還應(yīng)注意恢復(fù)期脛骨平臺(tái)骨關(guān)節(jié)面處于平整狀態(tài)，保障脛骨內(nèi)外側(cè)附著韌帶能夠有效恢復(fù)，繼而保障膝關(guān)節(jié)在恢復(fù)后能夠處于有效活動(dòng)狀態(tài)。在固定方式與固定物的選擇上，首先需要保障固定的穩(wěn)固性，其次應(yīng)考慮到術(shù)后功能的有效恢復(fù)。換言之，在選取內(nèi)固定物時(shí)，首先考慮生物兼容性好、彈性模量低的內(nèi)固定物，其次為與骨皮質(zhì)接觸面積較小為優(yōu)選。鎖定鋼板內(nèi)固定的設(shè)計(jì)較為特殊，在鎖定加壓下可降低骨折雙側(cè)切口在固定上的難度，螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合較好，不易出現(xiàn)術(shù)后螺釘退出的問(wèn)題，固定物不易松動(dòng)，達(dá)到較好的牢固效果。加上鎖定孔方向?yàn)轭A(yù)先設(shè)計(jì)，在骨折復(fù)位后可有效避免骨丟失。另外，鎖定鋼板內(nèi)固定在使用時(shí)骨折處與鋼板并未接觸，將固定螺栓與插入導(dǎo)向手柄連接，可在方便操作下自肌下隧道插入，讓鋼板與骨膜保持2 cm左右的距離，因此鋼板不會(huì)造成骨膜血液循環(huán)受到破壞，極大程度降低了術(shù)后骨折處不愈合概率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組在出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后出院、骨折愈合、骨折處負(fù)重、并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢(shì)，但不同方式下后傾角與內(nèi)翻角并無(wú)明顯差異，可見(jiàn)鎖定鋼板內(nèi)固定可更好地恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，使骨折得到有效的復(fù)位。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折在安全性、恢復(fù)速度、骨折復(fù)位、并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。