翟春麗

（葫蘆島市第二人民醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

腰硬聯(lián)合麻醉主要是將腰麻和硬膜外技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可以延長麻醉時間、控制藥物用量以及具有起效快、手術(shù)鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢[1]，故而可以在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。布比卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬铮_哌卡則為新型酰胺類局部麻醉藥，能夠降低藥物作用對患者心血管和中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良影響。本次試驗(yàn)選取了2018年6月至2019年5月前來本院進(jìn)行疾病檢查及治療的患者為對象，經(jīng)過專業(yè)的科室檢查，其開展下腹手術(shù)治療。在自愿參與試驗(yàn)調(diào)查的患者中，采用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法，對120例患者進(jìn)行麻醉使用效果討論。觀察不同麻醉方式的特性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗(yàn)選取了2018年6月至2019年5月前來本院進(jìn)行疾病檢查及治療的患者為對象，經(jīng)過專業(yè)科室檢查，開展下腹手術(shù)治療。在自愿參與試驗(yàn)調(diào)查的患者中，采用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法，對120例患者進(jìn)行麻醉使用效果的討論。其中男56例，女64例，患者年齡在24～70歲，平均年齡（42.60±3.50）歲。體質(zhì)量在40～100 kg，平均體質(zhì)量（56.90±4.80）kg。所有患者在年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料上無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。此外，對于嚴(yán)重肝腎疾病、脊柱側(cè)彎或者藥物過敏的患者進(jìn)行了剔除，患者對麻醉方式表示知情，可以配合各項(xiàng)醫(yī)護(hù)工作的開展。

1.2 麻醉方法 所有患者均躺在手術(shù)臺上，觀察好心率、血壓指標(biāo)，建立靜脈通路。隨后選擇腰椎L2～3或者L3～4進(jìn)行穿刺。腰硬聯(lián)合麻醉的開展需要行硬膜外穿刺并進(jìn)入到硬膜外腔，在實(shí)施腰麻針經(jīng)過硬膜外穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從腰麻針注入麻醉藥物[2]。對照組患者采用布比卡因，其為0.75%布比卡因2 mL+葡萄糖注射液1 mL，根據(jù)血壓和心率等情況調(diào)節(jié)輸液速度。如果患者心率低于每分鐘55次，可以注射阿托品0.3～0.5 mg，必要時面罩吸氧[3]。觀察組則為羅哌卡因，即1%羅哌卡因2 mL+葡萄糖注射液1 mL。在手術(shù)中注意常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧，以及血壓控制，靜脈注射麻黃堿10 mg。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 本次試驗(yàn)需要進(jìn)行麻醉前后患者的血壓、脈搏和心率指標(biāo)，并通過改良Bromage評估法評定觀察患者感覺運(yùn)動阻滯效果與恢復(fù)的效果。在手術(shù)過程中密切關(guān)注患者的用藥反應(yīng)，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)問題并展開改善治療。在痛覺測試上，采用7號針記錄患者鎮(zhèn)痛的起效時間以及持續(xù)時間。在運(yùn)動阻滯測試上，以無運(yùn)動阻滯作為0級，1級為不能抬起下肢，2級為無法完成屈膝，3級為不能屈膝踝[4]。在麻醉效果上可以分為麻醉失敗和麻醉產(chǎn)生了輕微的牽拉痛、以及牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，關(guān)注腹肌的放松情況和鎮(zhèn)痛效果。最后，對患者的呼吸、循環(huán)功能的變化情況進(jìn)行記錄，在心率、SpO2、MAP的指標(biāo)上做好不同時間點(diǎn)的分析，更好地對比麻醉手術(shù)中患者的生命體征變化。

1.4 統(tǒng)計方法 在本研究中對開展腰-硬聯(lián)合麻醉患者的麻醉結(jié)果進(jìn)行討論，在統(tǒng)計過程中，以SPSS25.0專業(yè)計算軟件為基礎(chǔ)，確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性。在臨床數(shù)據(jù)對比中，首先對兩種方案實(shí)際情況做好記錄，在本次試驗(yàn)中，針對者運(yùn)動阻滯持續(xù)時間以及達(dá)到Bromage所需時間等方面采用計量統(tǒng)計，在不良反應(yīng)上則為計數(shù)統(tǒng)計，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉質(zhì)量與效果 觀察組腰硬聯(lián)合麻醉的起效時間為（3.82±2.51）min，對照組為（3.52±1.86）min，有明顯差異（P＜0.05）；觀察組在T10節(jié)段鎮(zhèn)痛時間上為（146.24±1.74）min，對照組則為（114.58±1.63）min，組間對比差異較為顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，在運(yùn)動阻滯的持續(xù)時間上，觀察組為（271.36±1.52）min，短于對照組的（224.36±1.29）min，組間對比差異較為顯著（P＜0.05）。在感覺阻滯起效時間上，觀察組為（73.60±7.60）s，對照組為（62.30±3.90）s，在感覺阻滯持續(xù)時間上觀察組為（223.24±1.52）s，對照組為（158.63±1.89）s，組間對比差異顯著（P＜0.05）。改良Bromage評估法的總評分上，觀察組為（1.65±0.54）分，對照組為（1.95±0.57）分，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者達(dá)到Bromage所需時間以及運(yùn)動阻滯持續(xù)時間比較（min，）

表1 兩組患者達(dá)到Bromage所需時間以及運(yùn)動阻滯持續(xù)時間比較（min，）

2.2 不良反應(yīng) 本研究對嘔吐、惡心、低血壓和頭痛等不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查后得知，觀察組患者的發(fā)生率為5.00%（3/60），明顯低于對照組的11.6 7%（7/6 0），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 呼吸、循環(huán)功能的變化情況 在HR、SpO2、MAP的指標(biāo)上，麻醉前和首次注入麻醉藥后，兩組對比無差異（P＞0.05）。但是在給藥后5 min和給藥后10 min則有明顯差異，（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能的變化情況（）

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能的變化情況（）

3 討論

蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯麻醉具有起效快而定優(yōu)勢，可以促使患肌肉放松，組織效果好，并可以延長麻醉時間，方便治療。

腰-硬聯(lián)合麻醉與經(jīng)腹盆腔手術(shù)可達(dá)到較好手術(shù)預(yù)備效果。通過對蛛網(wǎng)膜下隙的阻滯機(jī)制，可充分阻滯腰骶神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、感覺。但在麻醉中通常需要多次注入藥物，以滿足較長時間的手術(shù)需求，在麻醉后由于鎮(zhèn)痛效果相對差，患者術(shù)后體驗(yàn)感差，有低血壓誘發(fā)的概率。臨床結(jié)合腰-硬聯(lián)合麻醉的上述優(yōu)缺點(diǎn)，通過對羅哌卡因、布比卡因的謹(jǐn)慎選擇利用，盡可能的保留快速脊麻、肌松的優(yōu)勢，利用羅哌卡因與布比卡因調(diào)節(jié)麻醉平面，在羅哌卡因與布比卡因的按需使用中保障長時間手術(shù)的局部麻醉劑量，且為術(shù)后鎮(zhèn)痛打下了基礎(chǔ)。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上進(jìn)行對比，羅哌卡因、布比卡因具有較高的相似性，目前市面上的羅哌卡因脂溶性普遍小于布比卡因，同時羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于布比卡因，針對于Ad和C神經(jīng)纖維的阻滯具有廣泛性的優(yōu)勢，臨床在羅哌卡因的劑量選擇上，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用科室與手術(shù)形式而區(qū)分，常規(guī)羅哌卡因的濃度應(yīng)在0.5%～1.0%之間，麻醉安全保障下，要求2 0 m L 溶液血漿濃度在0.43～1.95 mg/mL之間，羅哌卡因應(yīng)用在產(chǎn)科麻醉中，溶液濃度通常為0.5%，起效時間在5 min后，感覺阻滯時間相對較長。由于布比卡因價格更加低廉，在推廣上更為便捷，在美國較為推崇布比卡因這種性價比更高的藥物，結(jié)合麻醉毒性與患者經(jīng)濟(jì)水平，可在我國的臨床按需選擇藥物。布比卡因相較于羅哌卡因心臟毒性高出許多，在實(shí)際的麻醉中，低濃度的布比卡因緩慢泵入，毒性的影響細(xì)微，若在高濃度的阻滯需求下，臨床應(yīng)用0.75%羅哌卡因的安全性與效果就明顯優(yōu)于0.5%的布比卡因。整體總結(jié)，若在低濃度麻醉中，應(yīng)用布比卡因性價比高且通過合理的泵注形式可減輕毒性，若在高濃度的高危手術(shù)中，還是以羅哌卡因作為麻醉藥物更有安全保障，故此美國在高危手術(shù)下，應(yīng)用羅哌卡因的概率相對偏高。在我國部分的醫(yī)院醫(yī)療麻醉體系不完全，麻醉專業(yè)醫(yī)師較少，為提升麻醉的安全系數(shù)，更傾向于羅哌卡因的應(yīng)用。

結(jié)合歷史研究發(fā)現(xiàn)，從麻醉中藥物對心臟以及神經(jīng)的毒性影響分析，羅哌卡因與布比卡因的區(qū)別并不是很明顯，二者在腰-硬聯(lián)合麻醉方面均具有可行性?；谒幚韺W(xué)視角，利多卡因等短效局部麻醉藥物需要重復(fù)增加劑量實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，一旦超出安全標(biāo)線，不良反應(yīng)也自然會增加，隨著手術(shù)時間延長，利多卡因劑量的應(yīng)用于起效之間的平衡性容易打破，因此認(rèn)為利多卡因在長時間手術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果并不理想。羅哌卡因在麻醉應(yīng)用中應(yīng)控制血藥濃度，一旦超出標(biāo)準(zhǔn)值，可能導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，常用劑量的羅哌卡因基本可忽視神經(jīng)不良反應(yīng)。對于疾病危重或者抵抗力較差的老年患者，在麻醉之前應(yīng)改善患者的營養(yǎng)狀況，并酌情調(diào)整羅哌卡因、利多卡因的劑量，存在嚴(yán)重肝臟代謝疾病的患者，應(yīng)避開應(yīng)用羅哌卡因麻醉，在重復(fù)給藥中應(yīng)較初次給藥減少劑量，若患者在羅哌卡因麻醉期間同時接受其他局部麻醉治療或者酰胺藥物治療，則應(yīng)關(guān)注毒性的相互作用，避免多藥物毒性累積。腰-硬聯(lián)合麻醉無論是應(yīng)用羅哌卡因還是利多卡因，均應(yīng)注意體位擺放，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)關(guān)注藥物作用下的穿刺效果，幫助患者呈現(xiàn)出后背彎曲狀態(tài)以便于進(jìn)針，麻醉期間可與患者短時間溝通，聯(lián)合藥物與患者依從心理，患者應(yīng)保持姿勢不隨意活動，避免手術(shù)中的醫(yī)源性損傷。局部麻醉藥直接導(dǎo)入可能摻雜玻璃碎屑，應(yīng)減少麻醉藥液包裝步驟，通過專業(yè)麻醉護(hù)士打開裝有麻醉藥物的安剖后，合理抽吸減少麻醉藥物與空氣的相融時間，過濾掉落碎屑，使得麻醉藥物具有清潔度。注入羅哌卡因或者利多卡因后應(yīng)注意回抽，避免藥物意外注入血管、蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生不良刺激，腰硬聯(lián)合麻醉中羅哌卡因或利多卡因的應(yīng)用雖然看似簡單，但各個環(huán)節(jié)都應(yīng)小心謹(jǐn)慎，從藥物的抽取應(yīng)用、到劑量方法的選擇，到局部麻醉藥過濾器的應(yīng)用等，都應(yīng)在專業(yè)操作下完成。

布比卡因作為長效酰胺類麻醉藥物，可以發(fā)揮不錯效果，但在臨床實(shí)踐中也出現(xiàn)了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)的不良反應(yīng)，產(chǎn)生心動過緩或者手術(shù)中的低血壓，或者抑制呼吸[5]。而羅哌卡因則屬于新型酰胺類麻醉藥物，其溶質(zhì)性為混懸異構(gòu)體混合物布比卡因的1/2，從而降低了毒性反應(yīng)，麻醉效果也較為良，可以作為臨床麻醉用藥推廣開展。

通過本次試驗(yàn)探究，從感覺阻滯情況上看，羅哌卡因的時間相對較慢，但是差異不是很大。且從維持時間上看長于布比卡因。從運(yùn)動阻滯情況上看，兩種麻醉藥物則有顯著差異，羅哌卡因可以更好地維持機(jī)體活性，患者的機(jī)體循環(huán)更加穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)，在手術(shù)后鎮(zhèn)痛時間段，運(yùn)動恢復(fù)情況好，能夠防止由于長期不能活動而導(dǎo)致并發(fā)癥以及情緒上的不安。與此同時，在麻醉后，患者的平均動脈壓均有所下降，且觀察組患者的血壓下降小于對照組，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也更低，這也是麻醉使用安全性的反饋。在總結(jié)中，認(rèn)為在開展腰硬聯(lián)合麻醉中采用羅哌卡因作為麻醉藥物，其有著明確的麻醉效果，具有感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，特別是由于運(yùn)動神經(jīng)組織低，可以促使患者的下肢保持一定的張力，這對靜脈回流具有幫助[6]。此外，對回心血量的影響小，這也促使麻醉后患者的循環(huán)系統(tǒng)比較穩(wěn)定[7]，故而，不失為常用且有效的麻醉方案。

隨著相關(guān)研究的跟進(jìn)，羅哌卡因的用藥安全性也得到了更多專家學(xué)者的證實(shí)[8]。即在相關(guān)研究中，其具有安全保證，并可以降低心臟毒性，其發(fā)展應(yīng)用空間大。即羅哌卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體[9]，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低，不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命性的心律失常。還有學(xué)者指出，當(dāng)羅哌卡因與布比卡因高濃度時，其可以抑制心室肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，而如果在相同濃度下，布比卡因的毒性是較高的[10]。

綜上所述，采用羅哌卡因在腰硬聯(lián)合麻醉上更為安全、起效速度快，能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供便捷和保障，有利于患者手術(shù)后的早日恢復(fù)，是有效地局部麻醉用藥，可以推廣應(yīng)用。