林俊平

甲狀腺相關性眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病,主要發(fā)生于Graves 病(GD)患者,占成人眼眶疾病的20%。其中,約20%～25%的甲狀腺相關性眼病患者患有甲亢。目前,該病的病因尚不清楚。主要表現(xiàn)為眼瞼退縮、結膜充血水腫、眼眶疼痛、眼球突出、眼球運動障礙、復視、暴露性角膜炎和視神經受累。少數(shù)患者會因暴露性角膜炎或視神經受累而導致視力喪失、視野缺損,甚至失明,這是最常見的眼眶疾病之一［1］。目前,缺乏有效的、統(tǒng)一的治療方法。甲狀腺相關性眼病主要是由于脂肪組織和眼后結締組織使患者眼眶內的機體增加,從而導致眼外肌質量惡化出現(xiàn)相關性眼病。病程分為靜止期和活動期,活動期以纖維化、水腫等表現(xiàn)為主。因此,甲狀腺相關性眼病的早期治療是非常必要的。本研究選擇本院2014 年1 月～2020 年1 月收治的60 例甲狀腺相關性眼病患者作為研究對象,分析了免疫抑制劑不同用法治療甲狀腺相關性眼病的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014 年1 月～2020 年1 月收治的60 例甲狀腺相關性眼病患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組男12 例,女18 例；年齡23～78 歲,平均年齡(38.21±13.89)歲；伴隨甲亢11 例。觀察組男11 例,女19 例；年齡24～79 歲,平均年齡(38.58±13.89)歲；伴隨甲亢10 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經倫理委員會批準。納入標準：①符合甲狀腺相關性眼病診斷標準,患者存在不同程度甲狀腺腫大,伴隨眼睛突出、水腫、怕光和流淚等癥狀；②對本研究方案簽署同意書。排除標準：①無法配合本次研究；②合并嚴重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾??；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴重疾?。虎匏幬锝?；⑦合并消化性潰瘍、骨質疏松、糖尿病、高血壓、嚴重感染、青光眼等疾病。

1.2方法 對照組在口服常規(guī)抗甲亢藥的基礎上接受甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療。具體如下?；颊咴诳诜Ｒ?guī)抗甲亢藥基礎上接受甲潑尼龍0.5 g 加入0.9%氯化鈉注射液250 ml 及環(huán)磷酰胺0.2 g 加入0.9%氯化鈉注射液500 ml 中靜脈滴注,1 次/d,連用3 d,間隔5～7 d 重復用,共治療3～5 個療程,沖擊間歇期未行其他治療。

觀察組在對照組治療基礎上于間隔期甲狀腺內注射地塞米松5 mg+環(huán)磷酰胺50 mg,1 次/d。

兩組沖擊結束后肌內注射二丙酸倍他米松7 mg,第1 個月時,間隔15 d 用1 次；第2 個月時,間隔1 個月用1 次；第3 個月后停用。

1.3觀察指標 比較兩組治療前后甲狀腺體積、突眼程度及癥狀(突眼、畏光、視力模糊)改善時間、治療效果、不良反應發(fā)生情況。

1.4療效判定標準 顯效：視力模糊、畏光、眼脹、眼痛等明顯改善,突眼消失,無結膜充血,復視消失；有效：視力模糊、畏光、眼脹、眼痛等改善,水腫減輕,軟組織輕微充血,突眼程度回縮>2 mm；無效：治療前后癥狀和突眼程度無變化甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率［2］。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組癥狀改善時間比較 觀察組突眼、畏光、視力模糊改善時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀改善時間比較(,d)

表1 兩組癥狀改善時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組治療前后甲狀腺體積、突眼程度比較 治療前,兩組甲狀腺體積、突眼程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組甲狀腺體積、突眼程度均小于本組治療前,且觀察組小于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺體積、突眼程度比較()

表2 兩組治療前后甲狀腺體積、突眼程度比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.3兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率93.33%高于對照組的70.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.4兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組均無嚴重不良反應,對照組發(fā)生1 例低鉀,1 例胃部不適,1 例肝區(qū)疼痛,不良反應發(fā)生率為10.00%。觀察組發(fā)生1 例血小板減少,1 例失眠,1 例低鉀,不良反應發(fā)生率為10.00%。均經對癥處理緩解和消失。兩組均無出現(xiàn)肝腎功能損害,無出現(xiàn)喉返神經損傷和甲狀腺功能減退的情況。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)階段,甲狀腺的病理機制尚不十分清楚,相關機制可能如下：①抗原理論認為,由于非特異性自身免疫引起的甲狀腺疾病,眼眶成纖維細胞是甲狀腺濾泡細胞膜上的交叉抗原,可與血清抗甲狀腺刺激性抗體結合形成球后成纖維細胞,導致結締組織增生。②根據(jù)免疫學原理,甲狀腺患者外周血細胞功能異常,CD4+T 細胞比例降低。甲狀腺相關性眼病的臨床癥狀有顯著差異,具有隱蔽性和多樣性的特點,因此有的患者眼球突出嚴重,有的患者癥狀不嚴重,有的患者癥狀較重,但是眼球突出并不嚴重。甲狀腺相關性眼病的典型眼部癥狀有畏光、流淚、復視、視力下降、眼腫痛、異物感等,在嚴重的情況下,可能會發(fā)生全眼炎癥甚至失明。目前認為該病為遺傳性自身免疫性疾病,促甲狀腺素受體(TSH-R)可能是其共同抗原。在細胞因子的作用下,刺激成纖維細胞增殖、分泌糖胺聚糖、積水,引起眼眶軟組織水腫和炎性細胞浸潤,臨床表現(xiàn)復雜。甲狀腺相關性眼病Ⅰ型多見于成年女性,侵犯雙側眼眶；Ⅱ、Ⅲ型多見于男性,臨床表現(xiàn)多為單側,但病理檢查顯示雙側多有改變。

甲狀腺相關性眼病是一種與Graves 病相關的自身免疫性疾病,但其具體發(fā)病機制尚不清楚。甲亢或甲狀腺功能減退癥(甲減)患者需要將甲狀腺功能控制在正常范圍內才能接受進一步治療,主要通過口服藥物、手術治療和放射性碘治療。還需要保持眼部衛(wèi)生,抬高頭部位置,避免出現(xiàn)嚴重的眼部水腫癥狀。局部治療可以緩解患者的不適癥狀,恐光和角膜干燥等癥狀可以通過4～6 次/d 的人工淚液浸泡來緩解。夜間使用的凝膠眼膏可以保護角膜,特別是對于眼瞼不能正常閉合的患者。局部注射A 型肉毒毒素可有效改善眼瞼退縮、斜視、復視等患者。對于大多數(shù)甲狀腺相關性眼病患者來說,在就地治療后半年內癥狀基本消除,再通過自查治療,由醫(yī)療機構采取針對性治療,基本可以保證患區(qū)康復［3］。

免疫抑制劑一般分為五類,包括糖皮質激素、抗代謝物、微生物代謝物、多克隆和單克隆抗淋巴細胞抗體以及烷化劑。在這些免疫抑制劑中,糖皮質激素的使用最為廣泛和有效,其機制是通過抑制機體的免疫反應來減輕患者的炎癥反應,最終達到有效的治療效果,促進患者康復的目的。免疫相關治療的方法主要有：①糖皮質激素療法：糖皮質激素具有抗炎作用,能抑制免疫反應,減少眼眶肌組織糖的分泌。糖皮質激素的使用也可以通過靜脈輸液進行。與口服相比,靜脈給藥起效快,副作用?。?-6］。②免疫抑制劑：對于部分激素治療無效或療效不佳的患者,可采用免疫抑制手段配合激素治療,效果較好。③免疫球蛋白法：對于活動性甲狀腺相關性眼病,可靜脈注射免疫球蛋白,其療效與口服糖皮質激素基本一致。靜脈注射免疫球蛋白可以改善眼外肌厚度,調節(jié)眼壓,改善復視等［7-10］。然而,這種方法也有缺點,例如價格高,且由于血液產品的質量,注射過程可能會有危險［4,5］。

目前,糖皮質激素、放射治療和眼眶減壓被稱為治療甲狀腺相關性眼病的三大法寶,而國外認為甲潑尼龍是甲狀腺相關性眼病脈沖治療的基本藥物,但仍有少數(shù)患者療效不明顯,副作用突出［11,12］。糖皮質激素通過抑制毛細血管和成纖維細胞的增殖,抑制巨噬細胞對抗原的處理,抑制輔助性T 細胞和B 細胞的DNA 合成,減少抗體和細胞因子的產生,抑制免疫應答,抑制膠原和粘多糖的合成。成纖維細胞增殖是甲狀腺相關性眼病發(fā)生的重要原因［13-15］。糖皮質激素可抑制成纖維細胞增殖,減少氨基葡萄糖的分泌,從而減輕組織水腫。糖皮質激素是治療甲狀腺相關性眼病最有效的藥物之一,對眶周軟組織炎癥有較好的治療效果,尤其是靜脈沖擊療法。與口服糖皮質激素治療相比,靜脈注射糖皮質激素具有見效快、療效顯著、副作用小、不易復發(fā)等優(yōu)點,可阻斷炎癥介質的釋放,如細胞因子和前列腺素,也可以減少激活的眼眶成纖維細胞合成和釋放氨基葡聚糖,從而抑制免疫反應和炎癥反應［16-18］。

本研究顯示,觀察組突眼、畏光、視力模糊改善時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前,兩組甲狀腺體積、突眼程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組甲狀腺體積、突眼程度均小于本組治療前,且觀察組甲狀腺體積(12.12±0.34)mm3、突眼程度(18.67±0.24)mm 小于對照組的(16.46±2.23)mm3、(19.21±1.22)mm,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療總有效率93.33%高于對照組的70.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述,免疫抑制劑不同用法治療甲狀腺相關性眼病的效果存在差異,其中,沖擊治療聯(lián)合甲狀腺內注射治療可更好的提高治療效果,縮小甲狀腺體積,改善突眼癥狀,安全性高,值得臨床推廣和應用。