李紫芬，歐玉蘭，劉春桃，王 潘，陳 茜

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，湖南 衡陽(yáng) 421001)

2016年，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)提出了醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)的相關(guān)概念，認(rèn)為MDRPI是指因使用診療或治療用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1]。隨著衛(wèi)生科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療器械的普及，MDRPI已經(jīng)成為一個(gè)新的挑戰(zhàn)，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)環(huán)境下[2]。ICU患者由于活動(dòng)能力下降、感知覺下降、血流灌注減少及支持性醫(yī)療器械使用率較高，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。BARAKAT等[4]通過(guò)搜索2000-2017年電子數(shù)據(jù)庫(kù)和其他灰色文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率從0.9%上升到41.2%。MDRPI的發(fā)生會(huì)給患者帶來(lái)疼痛、不適、感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加治療費(fèi)用，影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至引起醫(yī)療糾紛[5-6]。因此，如何預(yù)防ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生，改善患者結(jié)局，是護(hù)理工作中有待解決的問題。ICU護(hù)士是危重癥患者護(hù)理措施的實(shí)施者，其對(duì)MDRPI相關(guān)知識(shí)的掌握、積極的護(hù)理態(tài)度和規(guī)范的護(hù)理行為在降低MDRPI發(fā)生率方面具有重要意義。本研究調(diào)查ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在提高ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的知識(shí)水平、重視程度，并為改進(jìn)其預(yù)防行為提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取湖南省衡陽(yáng)市5所綜合性醫(yī)院的ICU護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)Kendall′s原則[7]，樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍。本研究以條目數(shù)的5倍作為樣本量選擇標(biāo)準(zhǔn)，問卷有33個(gè)條目，故所需樣本量為165人。考慮到可能有無(wú)效問卷，將樣本擴(kuò)大20%，最終調(diào)查198人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊(cè)；(2)ICU工作年限大于或等于1年；(3)知情同意且自愿參加此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因病、產(chǎn)、婚、事假或其他原因無(wú)法參與調(diào)查的護(hù)士；(2)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、規(guī)范化培訓(xùn)及支援護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。自行編制ICU護(hù)士一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、單位名稱、醫(yī)院級(jí)別、工作年限、職稱、職務(wù)、文化程度等。(2)ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行問卷。本研究以知信行模式為理論依據(jù)[8]，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢，參考NPUAP最新發(fā)布的壓力性損傷指南和國(guó)內(nèi)外關(guān)于MDRPI的相關(guān)文獻(xiàn)[1,9-10]，同時(shí)采用虎于丁[11]編制的“臨床護(hù)士預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI知信行量表”中的態(tài)度、行為量表，編制ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行問卷。內(nèi)容包括預(yù)防知識(shí)(10個(gè)條目)、預(yù)防態(tài)度(9個(gè)條目)和預(yù)防行為(14個(gè)條目)3個(gè)維度，共33個(gè)條目。(1)預(yù)防知識(shí)：均為單項(xiàng)選擇題，包括MDRPI定義、分期判斷、相關(guān)因素、評(píng)估、護(hù)理預(yù)防措施等10個(gè)條目，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或答不知道計(jì)0分，總分為0～10分，得分越高說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)MDRPI相關(guān)知識(shí)掌握程度越好。(2)預(yù)防態(tài)度：包括參加培訓(xùn)有助于護(hù)士更好的預(yù)防MDRPI的發(fā)生、絕大多數(shù)MDRPI均可避免等9個(gè)條目。采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，總分為9～45分，得分越高說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防態(tài)度越好。(3)預(yù)防行為：包括每班檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少2次、MDRPI患者的觀察做到每班交接清楚到位、使用醫(yī)療器械的患者護(hù)理文書記錄情況等14個(gè)條目。采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，從“沒有”到“總是”分別計(jì)1～5分，總分為14～70分，得分越高說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防行為越好。各維度及總分平均得分率=平均得分/理論最大值×100%。在本研究中，問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.895，總問卷效度為0.801，探索性因子分析共提取6個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.197%，說(shuō)明該問卷具有良好的信效度。

1.2.2資料收集方法 在征得調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部同意后，由研究者統(tǒng)一進(jìn)行問卷的發(fā)放和回收，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象解釋研究?jī)?nèi)容、意義及問卷填寫方法等。調(diào)查對(duì)象采用匿名獨(dú)立的方式填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)對(duì)回收問卷進(jìn)行逐一檢查，確保問卷無(wú)漏項(xiàng)或無(wú)填寫錯(cuò)誤，并對(duì)問卷進(jìn)行編碼。本研究共發(fā)放198份問卷，剔除有明顯錯(cuò)誤的問卷及無(wú)效問卷共6份，有效回收問卷192份，有效回收率為96.9%。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象的一般資料 參與調(diào)查的192名ICU護(hù)士中，年齡為20～50歲，平均(29.36±4.70)歲；男29名(15.1%)，女163名(84.9%)；醫(yī)院級(jí)別：三級(jí)醫(yī)院護(hù)士119名(62.0%)，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士68名(35.4%)，一級(jí)醫(yī)院護(hù)士5名(2.6%)；所在科室：綜合ICU護(hù)士75名(39.1%)，內(nèi)科ICU護(hù)士65名(33.9%)，外科ICU護(hù)士21名(10.9%)，兒科ICU護(hù)士21名(10.9%)，急診ICU護(hù)士10名(5.2%)；職稱：護(hù)士39名(20.3%)，護(hù)師104名(54.2%)，主管護(hù)師42名(21.9%)，副主任護(hù)師及以上7名(3.6%)；職務(wù)：責(zé)任護(hù)士178名(92.7%)，護(hù)士長(zhǎng)14名(7.3%)；文化程度：大專及以下52名(27.1%)，本科及以上140名(72.9%)。

2.2ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行問卷得分情況 192名ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行總得分為(93.02±10.15)分，得分率為74.4%。其中MDRPI知識(shí)維度得分為(6.56±1.58)分，得分率為65.6%；MDRPI態(tài)度維度得分為(39.81±4.70)分，得分率為88.4%；MDRPI行為維度得分為(47.55±7.38)分，得分率為67.9%。知識(shí)、行為、態(tài)度得分最低的3個(gè)條目，見表1。

表1 ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行問卷各維度得分最低的3個(gè)條目(n=192，分)

2.3不同特征ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較 見表2。

表2 不同特征ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較分)

2.4ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行的多元線性回歸分析 分別以ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知識(shí)、態(tài)度及行為為因變量，將各自單因素分析比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，態(tài)度的多元線性回歸分析增加知識(shí)維度得分，行為的多元線性回歸分析增加知識(shí)及態(tài)度維度得分(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，影響ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)得分的主要因素為工作年限、職務(wù)、文化程度、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者；影響ICU護(hù)士MDRPI態(tài)度得分的主要因素為是否了解/學(xué)習(xí)過(guò)MDRPI的相關(guān)知識(shí)；影響ICU護(hù)士MDRPI行為得分的主要因素為MDRPI知識(shí)得分、態(tài)度得分、職稱、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者，見表4。

續(xù)表2 不同特征ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較分)

表3 ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為影響因素的自變量賦值方式

表4 ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行多元線性回歸分析結(jié)果

2.5ICU護(hù)士MDRPI知信行得分的相關(guān)性 ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)與態(tài)度、行為的相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.186、0.417，態(tài)度與行為的r為0.318，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)、態(tài)度和行為之間相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的知信行現(xiàn)狀 (1)ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的知識(shí)水平較低。ICU護(hù)士知識(shí)維度的得分情況直接反映了其對(duì)MDRPI預(yù)防、識(shí)別、護(hù)理等方面的能力，一定程度上影響著患者的護(hù)理結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的知識(shí)得分率為65.6%，處于及格水平，均低于ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的護(hù)理知識(shí)水平[12-13]，說(shuō)明衡陽(yáng)市護(hù)士預(yù)防MDRPI護(hù)理知識(shí)水平有待提高。這可能與護(hù)士對(duì)MDRPI不夠了解和重視、醫(yī)院及科室缺乏相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。通過(guò)對(duì)各條目分析發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士在MDRPI分期、常見儀器方面的條目得分較高，認(rèn)知較好。ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的發(fā)生原因、MDRPI最常見好發(fā)部位方面得分低，這可能與其對(duì)MDRPI的相關(guān)知識(shí)掌握不夠、缺乏相關(guān)培訓(xùn)、知識(shí)結(jié)構(gòu)局限于傳統(tǒng)的骨隆突處壓力性損傷有關(guān)，這不利于護(hù)士對(duì)ICU患者M(jìn)DRPI的早期識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。提示護(hù)理管理者可通過(guò)學(xué)術(shù)講座、專業(yè)培訓(xùn)等多種形式組織護(hù)士學(xué)習(xí)MDRPI相關(guān)知識(shí)，將其納入考核標(biāo)準(zhǔn)，并制定預(yù)防MDRPI相關(guān)護(hù)理規(guī)范，以提高ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的認(rèn)知程度和重視。

(2)ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防態(tài)度較積極。衡陽(yáng)市ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的態(tài)度維度得分率為88.4%，處于良好水平，是調(diào)查中得分最高的維度，這與衛(wèi)曉靜等[12]的研究結(jié)果一致。雖然ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防知識(shí)現(xiàn)狀不容樂觀，但對(duì)MDRPI的預(yù)防態(tài)度較為積極。本研究數(shù)據(jù)表明，衡陽(yáng)市ICU護(hù)士能充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防MDRPI的重要性，對(duì)預(yù)防MDRPI有較為積極的態(tài)度，而其作為危重癥患者的直接照顧者，這將直接影響患者M(jìn)DRPI的發(fā)生。本研究中，“連續(xù)評(píng)估有利于預(yù)防MDRPI的發(fā)生”為得分最低的條目，說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差，尚未意識(shí)到有效評(píng)估在預(yù)防MDRPI中的重要性。因此，建議管理者加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)、識(shí)別可能導(dǎo)致患者發(fā)生MDRPI的危險(xiǎn)因素，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外，可將MDRPI作為衡量護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，以提高護(hù)士對(duì)其的防范意識(shí)和評(píng)估能力。

(3)ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防行為有待加強(qiáng)。調(diào)查結(jié)果顯示，衡陽(yáng)市ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI行為維度得分率為67.9%，處于及格水平，說(shuō)明衡陽(yáng)市ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的護(hù)理實(shí)踐水平仍有待提高。這可能與ICU護(hù)理工作量過(guò)大、ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的措施落實(shí)不到位有關(guān)。從得分最低的3個(gè)條目可知，ICU護(hù)士在臨床工作中缺乏對(duì)MDRPI相關(guān)護(hù)理的記錄，且未將MDRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷分開上報(bào)，此結(jié)果可能與醫(yī)院缺乏MDRPI的預(yù)防和管理體系有關(guān)。提示護(hù)理管理者應(yīng)建立MDRPI的預(yù)防、管理、上報(bào)等規(guī)范化程序，并加強(qiáng)落實(shí)，以提高ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的執(zhí)行力。

3.2ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)、態(tài)度和行為三者相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防知識(shí)、態(tài)度和行為三者間呈正相關(guān)，符合知信行理念[8]。目前，ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)水平較低且有待提高，這與其他研究結(jié)果類似[12-13]。ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)的水平是行為改變的基礎(chǔ)，因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的知識(shí)和技能培訓(xùn)，組織ICU護(hù)士學(xué)習(xí)最新指南及研究進(jìn)展，以提高ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的認(rèn)知能力，從而有效改善其預(yù)防態(tài)度，規(guī)范其預(yù)防行為，繼而更好地使ICU護(hù)士預(yù)防患者M(jìn)DRPI的發(fā)生與發(fā)展，提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。

3.3ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為得分的影響因素分析 (1)ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)得分的影響因素。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，工作年限、職務(wù)、文化程度、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者是影響ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)得分的主要因素。ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的認(rèn)知水平隨著工作年限的增加，職務(wù)和文化程度的提高而提升。工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士、本科及以上學(xué)歷的護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)的MDRPI知識(shí)維度得分較高。在臨床工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士，對(duì)于發(fā)生在臨床上的問題，會(huì)善于發(fā)現(xiàn)并積極地去查找相關(guān)原因，從而獲得預(yù)防MDRPI相關(guān)知識(shí)，再結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，更好地解決護(hù)理問題。而本科及以上學(xué)歷的護(hù)士，具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)和臨床思維能力，且更能積極主動(dòng)地去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。而護(hù)士長(zhǎng)作為科室的骨干，自我規(guī)范意識(shí)會(huì)更強(qiáng)，且他們參加學(xué)術(shù)講座、各種會(huì)議的機(jī)會(huì)更多，也能更快地學(xué)習(xí)到前沿知識(shí)。此外，護(hù)理過(guò)MDRPI患者的護(hù)士，會(huì)對(duì)MDRPI有所了解，部分護(hù)士會(huì)主動(dòng)去查找相關(guān)知識(shí)，在之后的護(hù)理中做好相應(yīng)的措施。提示護(hù)理管理者應(yīng)該根據(jù)ICU護(hù)士的不同特征，制定有針對(duì)性的MDRPI預(yù)防教育培訓(xùn)計(jì)劃，尤其要加強(qiáng)工作年限較短、大專及以下學(xué)歷、未護(hù)理過(guò)MDRPI護(hù)士的教育培訓(xùn)，以拓展其知識(shí)面，提升對(duì)MDRPI的知識(shí)認(rèn)知，不斷提高專業(yè)能力。

(2)ICU護(hù)士MDRPI態(tài)度得分的影響因素。本研究結(jié)果顯示，了解/學(xué)習(xí)過(guò)MDRPI相關(guān)知識(shí)的ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI態(tài)度得分相對(duì)較高。ICU護(hù)士了解或?qū)W習(xí)過(guò)MDRPI的相關(guān)理論知識(shí)，就能認(rèn)識(shí)到預(yù)防MDRPI的重要性，對(duì)MDRPI的預(yù)防態(tài)度才會(huì)更積極。因此，管理者可以多開展相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，組織護(hù)士參加學(xué)術(shù)講座，將最新指南、前沿知識(shí)進(jìn)展等通過(guò)在線文件發(fā)送給護(hù)士們學(xué)習(xí)，從而提高她們對(duì)MDRPI知識(shí)的認(rèn)知，為形成積極的MDRPI預(yù)防態(tài)度奠定基礎(chǔ)。

(3)ICU護(hù)士MDRPI行為得分的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，MDRPI知識(shí)得分、態(tài)度得分、職稱、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者是影響ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防行為得分的主要因素。MDRPI知識(shí)得分與態(tài)度得分是ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防行為得分最主要的影響因素。相關(guān)分析結(jié)果顯示，MDRPI知識(shí)得分、態(tài)度得分與MDRPI行為得分皆呈正相關(guān)，符合知信行理論。低職稱ICU護(hù)士的MDRPI行為得分高于高職稱的ICU護(hù)士，可能是因?yàn)檫@部分護(hù)士初入臨床，其脫離學(xué)校教育及入院崗前培訓(xùn)的時(shí)間較短，具有較為扎實(shí)的理論知識(shí)，且實(shí)踐操作會(huì)更遵循理論基礎(chǔ)，實(shí)踐行為會(huì)較為規(guī)范。而護(hù)理過(guò)MDRPI患者的ICU護(hù)士行為得分高于未護(hù)理過(guò)MDRPI患者的護(hù)士，這可能是因?yàn)樽o(hù)理過(guò)MDRPI患者的護(hù)士對(duì)于臨床中可能出現(xiàn)的MDRPI更加重視，會(huì)積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，能從護(hù)理過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。因此，護(hù)理管理者可以對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行MDRPI相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，使其形成積極的護(hù)理態(tài)度，從而改善ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的行為。此外，可針對(duì)護(hù)士的不同特征采取相應(yīng)措施，以提高其預(yù)防MDRPI的執(zhí)行力。

綜上所述，本研究調(diào)查的衡陽(yáng)市ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防態(tài)度較為積極，但知識(shí)水平和護(hù)理行為有待提高。ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知識(shí)的主要影響因素為工作年限、職務(wù)、文化程度、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者；態(tài)度的主要影響因素為是否了解/學(xué)習(xí)過(guò)MDRPI的相關(guān)知識(shí)；行為的主要影響因素為MDRPI知識(shí)得分、態(tài)度得分、職稱、是否護(hù)理過(guò)MDRPI患者。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)知識(shí)、態(tài)度、行為相關(guān)影響因素對(duì)不同特征的ICU護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，通過(guò)強(qiáng)化知識(shí)建立積極態(tài)度，從而帶動(dòng)護(hù)理行為改變，以減少和預(yù)防危重癥患者M(jìn)DRPI的發(fā)生，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。