易宏英，趙清平，陳德新

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610031)

外陰硬化性苔蘚是以外陰瘙癢和色素減退為主要特征的婦科常見慢性疾病。其外陰病損主要累及大陰唇，陰唇間溝，陰蒂包皮，陰唇后聯(lián)合及肛周等處。外陰奇癢是本病的主要特點，長期不愈可引起外陰皮膚黏膜變白變薄，失去彈性，陰道口攣縮狹窄，性交困難，還可發(fā)生惡變。由于其病因不明，長期無特效的治療方法。由于該疾病反復發(fā)作及慢性病程的特點，可嚴重影響患者生活質量，造成焦慮、抑郁等負面情緒產(chǎn)生[1]，給患者帶來極大的痛苦。治療目的主要是緩解和控制癥狀、減輕不適及防止發(fā)生病變。四川省婦幼保健院近年來采用糠酸莫米松乳膏輔以中藥治療本病取得滿意的的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析四川省婦幼保健院婦科門診2018年1月至2020年1月間就診的經(jīng)病理組織學診斷為外陰硬化性苔蘚患者，選取主訴外陰瘙癢的患者64例，年齡18～70歲，30 歲以下 11 例，31～40 歲13例，41～50 歲 22例，51 歲以上 18例。病程3～84個月，3個月以內5 例，4～6個月16例，7～12個月22例，24～60個月12例，72個月以上9例。治療組32例治療前外陰瘙癢評分最低6分，最高10分；外陰皮膚病變范圍評分最低2分，最高3分。對照組32例治療前外陰瘙癢評分最低5分，最高10分；外陰皮膚病變范圍評分最低1分，最高3分。兩組年齡、病程、外陰瘙癢、外陰皮膚病變范圍一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》(全國高等醫(yī)藥院校教材)：符合外陰硬化性苔蘚診斷標準；臨床癥狀均有不同程度的外陰瘙癢、燒灼感、外陰皮膚黏膜增厚、病變處皮膚黏膜色素減退或萎縮，有抓痕，可伴有水腫、皸裂及散在的淺表潰瘍。排除標準：患有其他生殖道感染性疾病者，如滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病，糖尿病外陰炎等引起的外陰瘙癢、疼痛，疑似淋病、單純性皰疹病毒感染和尖銳濕疣等；外陰上皮內瘤樣病變；合并嚴重的婦科疾病，如婦科惡性腫瘤者；合并內科基礎性、嚴重原發(fā)性疾病者；患有外陰白癜風、銀屑病等其他皮膚病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：單予0.1%的糠酸莫米松乳膏0.5 g外涂(國藥準字H20074173)，1次/d，共4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，最后每周2次，持續(xù)4周，共3個月為1個療程。

1.2.2 治療組：在治療組的基礎上給予中藥方劑苦參止癢湯加減坐浴熏洗，苦參、蛇床子、白鮮皮、地膚子、百部、野菊花、艾葉各30 g，荊芥、菟絲子、補骨脂、仙靈脾、覆盆子各20 g，甘草10 g,上藥煎取湯液約1500 ml，趁熱置于盆器內，先坐浴熏蒸外陰，待藥液漸涼后沖洗外陰，藥液溫度適中，用藥后不再用清水沖洗及拭干，待其自然吸收，以利藥液的充分作用。共3個月為1個療程，在治療期間，禁止使用其他藥物，經(jīng)期停用，療程結束后觀察患者治療效果和不良反應發(fā)生情況，停藥后3個月隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮膚瘙癢評分：制定皮膚瘙癢10分量度表，予視覺模擬評分法 (簡稱VAS)：在10 cm的橫線上，根據(jù)患者瘙癢程度評分，橫線左端“0”端表示無瘙癢，1～3為輕度瘙癢，4～6為中度瘙癢，7～10為重度瘙癢[2]。

1.3.2 病變范圍評分：將病變范圍占外陰面積的百分比分為4級，并分別予以0～3分的評分[3]，主要用于治療后對療效的評價，外陰皮膚病變范圍消失(0分)；外陰皮膚病變范圍<30%(1分)；外陰皮膚病變范圍占30%～ 50%(2分)；外陰皮膚的病變范圍大于50%(3分)。

1.3.3 外陰皮膚顏色、彈性的變化評分：將外陰皮膚顏色、彈性的變化情況，從正常到重度依次分別予以評分[3]，主要用于治療后對療效的評價，外陰皮膚色澤、彈性正常(0分)；外陰皮膚紅色、彈性稍差(1分)；外陰皮膚粉紅、皮膚菲薄(2分)；外陰皮膚白色、皮膚皸裂(3分)。

1.3.4 生活質量評分[4]：參照SF-36生活質量調查表對治療前后患者的總體健康、軀體癥狀及性生活等生活質量方面的情況，從優(yōu)到差依次為5、4、3、2、1分進行評分。

1.3.5 疾病復發(fā)率：針對痊愈后的患者進行跟蹤觀察，在停藥后3個月后評價。

1.3.6 不良事件：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，血常規(guī)、肝腎功能，局部刺激，疼痛等不適癥狀，以及有無其他外陰陰道炎的發(fā)生。

1.4 療效標準 痊愈：自覺外陰瘙癢癥狀消失，外陰皮膚病變范圍基本消除，外陰皮膚顏色、彈性基本恢復正常。有效：自覺外陰瘙癢癥狀明顯好轉，外陰皮膚病變范圍及外陰皮膚顏色、彈性明顯改善。無效：自覺外陰瘙癢癥狀無好轉，外陰皮膚病變范圍無縮小，外陰皮膚顏色、彈性未恢復。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后外陰瘙癢、外陰皮膚病變范圍評分比較 見表2。治療組治療后最低0分，最高2分。對照組治療后最低0分，最高2分。兩組患者治療后外陰瘙癢、外陰皮膚病變范圍評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療后外陰瘙癢、外陰皮膚病變范圍評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后外陰皮膚顏色、彈性的變化評分比較 見表3。治療組32例患者治療前外陰皮膚顏色、彈性評分，最低1分，最高3分；治療后最低0分，最高2分。對照組32例患者治療前外陰皮膚顏色、彈性評分，最低1分，最高3分；治療后最低0分，最高2分。兩組治療前后外陰皮膚顏色、彈性的變化評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后外陰皮膚顏色、彈性變化評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后生活質量評分比較 見表4。兩組患者治療后生活質量均有一定改善，但治療組患者改善的程度優(yōu)于對照組，兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后生活質量評分比較(分)

2.4 兩組患者臨床療效觀察 兩組患者臨床療效比較，治療組 32例，治愈30例，有效2例，復發(fā)4例，治愈率93.75%，復發(fā)率12.50%；對照組32例，治愈28 例，有效4例，復發(fā)12例，治愈率 87.50%，復發(fā)率37.50%。

2.5 安全性評價 兩組患者不良反應比較，治療組1例，發(fā)生率為3%；對照組3例，發(fā)生率為9%。兩組均為用藥期間1～2月內出現(xiàn)外陰瘙癢加重，陰道分泌物檢測提示外陰陰道假絲酵母菌病，予抗真菌藥物治療后很快好轉，未停藥。兩組患者治療前后生命體征、血常規(guī)及肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

外陰硬化性苔蘚是一種病程長、復發(fā)率高的婦科常見疑難疾病，病因不明，可能是外陰組織微循環(huán)障礙變性、黑色素合成量下降引起外陰色素缺失導致皮膚、黏膜變白。組織微循環(huán)障礙繼發(fā)炎性反應，導致外陰瘙癢[5]。本病主要的病理改變是外陰局部皮膚真皮微小血管局部組織營養(yǎng)障礙，導致表皮發(fā)生程度不等的病變[6]。

外陰硬化性苔蘚目前傳統(tǒng)的治療方法主要采用手術、藥物、激光、冷凍、電灼、微波等物理治療方法，可以消滅異常上皮組織和破壞真皮層內神經(jīng)末梢，從而阻斷“癢-抓-癢”的惡性循環(huán)。但手術后對外觀及局部功能有一定影響，且易復發(fā)，手術一般僅適用于外陰病變組織不典型增生或有惡變可能，以及反復保守治療無效者[7]。近年來國內應用聚焦超聲治療取得較好療效，能迅速有效地治療外陰頑固性瘙癢，近期止癢效果非常顯著，少數(shù)患者治療后半年內有復發(fā)，即使復發(fā)還可再次治療[8]，但該技術的遠期療效仍有待進一步研究觀察。激光、光動力學、冷凍治療等療效亦不穩(wěn)定。臨床多以緩解癥狀為主要治療目的，西醫(yī)方面主要應用皮質激素類緩解癥狀，激素類藥膏雖可暫時止癢，但長期使用可致皮膚黏膜萎縮。應用激素易復發(fā)或不能完全治愈的主要原因，可能是與該類患者病變皮膚中基底層激素受體減少有關[9-11]。目前本病的西醫(yī)治療仍以糖皮質激素為首選的局部治療藥物，該類藥物可控制局部瘙癢，0.1%的糠酸莫米松乳膏是臨床上用于治療外陰硬化性苔蘚的常用藥，由糠酸莫米松10 mg,輔料為白凡士林、液狀石蠟等組成，為局部外用糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏、止癢及減少滲出的作用，能有效治療外陰硬化性苔蘚所致的相關癥狀。局部用藥需長期反復使用，因治療時間長，患者依從性較差，且停藥后易復發(fā)，臨床上療效不能持久。

中醫(yī)古籍并無外陰硬化性苔蘚病名，根據(jù)其癥狀及體征表現(xiàn)，認為外陰硬化性苔蘚可歸屬于“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”“陰痛” 等疾病范疇，病位在外陰，主要與肝脾腎三臟功能失調有關。因前陰為厥陰肝經(jīng)循行部位，肝主藏血及疏泄；脾司生化之血，主肌肉；腎藏精，開竅于二陰。多因濕熱內盛，熱蘊陰部，與濕濁膠結，日久入絡生風而瘙癢不止；經(jīng)絡受阻，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)而增厚變白；或因陰血不足，不能滋養(yǎng)陰部，血虛而生風化燥，故出現(xiàn)瘙癢、皸裂、萎縮、變白[12]。西醫(yī)治療雖在改善癥狀等方面效果顯著，但病情反復，患者長期治療依從性差。近些年多從中醫(yī)辨證施治，采用滋腎養(yǎng)肝法治療本病取得了較好的療效[13]。中藥外治法是中醫(yī)臨床治療中的重要手段，本臨床研究是將藥物直接作用于外陰皮膚、黏膜，通過局部熏洗、吸收而發(fā)揮治療作用。而熏洗法是外治法手段之一，其作用機制表現(xiàn)為中藥內的活性成分可促使致病性炎性物質及其代謝產(chǎn)物排除；通過藥物熏蒸及溫熱作用，增強藥物的穿透性，使毛細血管通透性增加，改善局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進局部組織的自我修復和改善。溫熱刺激還能減輕痛覺神經(jīng)炎性滲出，解除神經(jīng)末梢的壓力，從而起到消腫止痛效果[14-16]。同時，中藥熏洗坐浴治療使藥物避開肝臟“首過效應”直達病灶，迅速提高病變局部藥物濃度并達到治療作用[17]。本病常因濕熱內盛，日久化風入絡，氣血不暢，陰失潤養(yǎng)而發(fā)病，或因陰血不足，不能滋養(yǎng)陰器，血虛生風化燥[18-20]，由于外治法避免了肝腸循環(huán)、又能減輕藥物耐藥性及對肝腎功能的損傷，故在西藥治療的基礎上配合祛風清熱利濕、養(yǎng)血潤燥止癢中藥熏洗坐浴，可提高療效，縮短病程，減輕不良反應，并降低復發(fā)。本研究給予患者中藥苦參止癢湯熏洗外陰，方中苦參、蛇床子、荊芥、百部、地膚子清熱祛風、除濕止癢；菟絲子、補骨脂、仙靈脾、覆盆子溫腎活血止癢；白鮮皮、野菊花、艾葉清熱解毒、涼血生?。桓什葜拱W收斂、生津潤燥。

外陰硬化性苔蘚為慢性進展性疾病，病程遷延可引起外陰解剖改變、功能失常、甚至惡變。長期隨訪極為重要，隨訪時間一般為治療后第3、6、12個月，之后每6～12個月隨訪1次，尤其有高危因素的患者[3]。本臨床觀察僅治療后3個月的近期隨訪，以后在臨床實際工作中務必做到規(guī)范的遠期隨訪，達到積極控制該病的發(fā)展及改善預后的目的。綜上所述，外陰硬化性苔蘚由于其病因與發(fā)病機制不明確，目前尚無徹底治愈該疾病的有效手段，而應用中醫(yī)特色外治法，既可有效緩解外陰瘙癢、外陰破潰、外陰萎縮等癥狀，又可改善患者外陰病變部位的微環(huán)境，恢復病變組織色澤，修復病損范圍，降低復發(fā)率。中西醫(yī)結合治療本病，具有治療效果理想，安全性高，明顯降低復發(fā)率等優(yōu)勢，能夠提高患者的生活質量。局部用藥簡便易行，具有安全、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，患者易于接受。