王彥鵬，拜 珂，全 健，王瑞松，郝龍飛，劉禎垚

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，陜西 西安 710003；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；3.西安市第五醫(yī)院骨科，陜西 西安 710082；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)主要是指由于腰椎間盤退行性病變，從而在外力的作用下，引起纖維環(huán)破裂，壓迫神經(jīng)根以及脊髓等導(dǎo)致的腰腿疼痛，部分患者存在坐骨神經(jīng)放射性痛。手術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中占據(jù)重要地位，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)屬微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療LDH的常用術(shù)式[1-2]。現(xiàn)代中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸于“腰腿痛” “痹癥”等范疇，指出瘀血阻滯是腰椎間盤突出癥導(dǎo)致腰腿痛的重要病因病機(jī)，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛[3]。展筋丹屬陜西省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛之功效，本研究擬在經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)基礎(chǔ)上配合展筋丹治療腰椎間盤突出癥，旨在明確該方案臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2018年2月至2019年12月在我院就診的共96例腰椎間盤突出癥患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《腰椎間盤突出癥診療指南專家共識及臨床路徑》(2013年版)確診為該疾??；屬單節(jié)段椎間盤病變的患者；通過保守手段進(jìn)行系統(tǒng)治療未見明顯效果或癥狀持續(xù)加重的患者；患者的溝通能力、視聽能力正常，無認(rèn)知障礙；既往腰椎未進(jìn)行其他手術(shù)治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：具有椎間孔鏡手術(shù)禁忌證如合并椎管狹窄等的患者；處于妊娠期內(nèi)的女性患者或者處于哺乳期內(nèi)的女性患者；其他重要的臟器具有嚴(yán)重功能障礙的患者；不能通過麻醉評估的患者；該研究內(nèi)容由醫(yī)院倫理委員會審核并經(jīng)過批準(zhǔn)。對患者通過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選。全部納入觀察的患者均明確告知手術(shù)目的及可能存在的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽知情同意書確認(rèn)。

按照計算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表任意取值，取值為奇數(shù)者納入對照組，取值為偶數(shù)者納入治療組。對照組48例，其中男22例，女26例；年齡24～68歲，平均(43.52±5.29)歲；病程4～16個月，平均(9.41±1.31)個月；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段17例，L4～5節(jié)段20例，L5～S1節(jié)段11例。治療組48例，其中男25例，女23例；年齡23～69歲，平均(42.71±5.03)歲；病程4～18個月，平均(10.24±1.28)個月；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段15例，L4～5節(jié)段19例，L5～S1節(jié)段14例。治療組與對照組的一般臨床資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：運(yùn)用椎間孔鏡設(shè)備進(jìn)行操作，對納入患者進(jìn)行PTED手術(shù)。過程包括：使用C臂機(jī)對病變的部位進(jìn)行X射線透視。明確病變椎間盤的位置，選取合適的穿刺點(diǎn)。術(shù)前于病變部位行常規(guī)手術(shù)的碘伏消毒，并鋪設(shè)手術(shù)巾。使用利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)的局部麻醉，利多卡因濃度為1%。在產(chǎn)生病變的相關(guān)髓核后緣，使用穿刺針(18G)穿入，到達(dá)滿意位置，置入導(dǎo)絲并將導(dǎo)針退出，于穿刺點(diǎn)切開皮膚，約7～8 mm，沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張，將工作套管置入，與椎間孔鏡系統(tǒng)連接。術(shù)中，持續(xù)使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，使手術(shù)人員在椎間孔鏡下的視線保持清晰。運(yùn)用椎間孔鏡系統(tǒng)觀察與操作，摘除發(fā)生病變并產(chǎn)生壓迫的髓核，將粘連增生的軟組織分離，明確使得神經(jīng)根所受到的壓迫得以解除后，使用專用的電凝刀進(jìn)行鏡下止血，手術(shù)目的達(dá)成后，使工作套管退出施術(shù)部位，觀察傷口無污染后進(jìn)行常規(guī)手術(shù)縫合，使用無菌敷料覆蓋手術(shù)刀口，術(shù)畢。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合展筋丹治療。術(shù)后第1天起服，2.4～3 g(約35～45丸)/次，2次/d，連續(xù)服用2周，由陜西省中醫(yī)醫(yī)院制備(批準(zhǔn)文號：陜藥制字Z20130068)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者腰、腿部疼痛情況。評分標(biāo)準(zhǔn)采用簡式麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ)，得分范圍：0～45分。評分提高代表疼痛的嚴(yán)重程度增加[4]。 腰椎活動功能。評分標(biāo)準(zhǔn)采用JOA腰椎功能評估方法，得分范圍：0～29分，腰椎功能與得分高低成正比[5]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]手術(shù)后患者的腰疼以及腿痛的癥狀、椎間盤突出癥的體征均無明顯改善，且生活與工作受到明顯影響為無效；患者癥狀與體征較術(shù)前得到部分緩解，受影響的神經(jīng)功能得到部分恢復(fù)，對其日常生活與工作的影響較前部分改善為有效；患者在術(shù)后的癥狀、體征產(chǎn)生較為顯著改善，受影響的神經(jīng)功能得以基本恢復(fù)，日常生活與工作的影響基本消失為顯效；手術(shù)后患者的癥狀、體征較手術(shù)前基本完全消失，受影響的神經(jīng)功能恢復(fù)至接近正常狀態(tài)，日常生活與工作的影響完全消失為治愈；總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較 見表1。術(shù)前兩組的SF-MPQ評分提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)術(shù)后2周的評分均較手術(shù)前降低，治療組與對照組相比較，SF-MPQ評分降低更明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較 見表2。兩組JOA評分比較，手術(shù)前評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2周均較手術(shù)前增加，且治療組較對照組高(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較(分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。治療組為95.83%，對照組為83.33%，治療組改善較為明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

LDH是以腰部疼痛并可伴有下肢放電樣抽痛為主要臨床表現(xiàn)的骨科疾病[7-9]。LDH的病理過程可概述為：①由于外力或其他原因?qū)е掳l(fā)生退行性變的纖維環(huán)破裂；②位于椎間盤內(nèi)的髓核突出到達(dá)神經(jīng)根部或椎管內(nèi)；③髓核壓迫與刺激對應(yīng)的神經(jīng)根或脊髓節(jié)段；④產(chǎn)生水腫與充血的神經(jīng)根和脊髓節(jié)段及周圍組織發(fā)生非特異性的炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生疼痛[10-12]。

目前研究[13-15]表明，臨床上LDH的治療方法主要分為：手術(shù)治療，包括PTED[16]，ODD[17]，前路開窗髓核摘除術(shù)[18]等；保守治療，包括臥床休息、藥物治療[19]、超短波治療[20]、針灸治療[21]、微波治療[22]、推拿[23]、功能鍛煉[24]、低頻脈沖電療[25]和牽引[26]等。臨床上，以上各種治療手段經(jīng)眾多研究評價，具有不同的治療效果。因此，尋求一種快速、有效的方法解除腰腿疼痛、恢復(fù)腰椎功能，是改善腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵，也是臨床骨科醫(yī)生致力于研究的重點(diǎn)課題。

中醫(yī)學(xué)治療LDH日益得到重視與發(fā)展。傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)籍中雖無直接的LDH病名記載，但中醫(yī)對于LDH的認(rèn)識，可綜合其相關(guān)癥狀與相應(yīng)體征進(jìn)行歸類，應(yīng)屬于“痹病”“腰腿痛”等范疇[27]。研究顯示LDH的中醫(yī)病因病機(jī)以腎虛為內(nèi)因，各種風(fēng)、濕、熱、閃挫、寒以及痰飲等為外因，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀而發(fā)為此病，故治療應(yīng)以舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛為基本原則。

基于腰椎間盤突出癥病因病機(jī)與治則治法，筆者在經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)基礎(chǔ)上配合展筋丹治之。結(jié)果顯示，術(shù)后兩周SF-MPQ評分及JOA評分、臨床療效均優(yōu)于對照組，提示PTED與中成藥相結(jié)合的方案，對于臨床治療LDH，具有顯著的臨床效果，可以使得腰部、腿部疼痛得到有效緩解，使腰椎功能恢復(fù)正常。展筋丹方由紅花、制沒藥、制乳香、全蝎、蟲、螃蟹、鹿茸、三七組成，方中紅花具有活血與止痛，祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等功效；制沒藥具有活血通絡(luò)及消腫散瘀，生肌止痛的功效；制乳香既能活血止痛又可行氣消腫；全蝎具有攻毒止痛以及通絡(luò)散結(jié)的作用；蟲既可破血逐瘀，又能夠續(xù)筋接骨；螃蟹舒筋益氣、活血行瘀；鹿茸補(bǔ)腎固精、強(qiáng)筋健骨；三七化瘀止血、活血定痛；該方中諸藥合理配伍，祛邪以活血通絡(luò)、化瘀止痛，扶正以溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)骨舒筋。且從現(xiàn)代藥理角度分析，展筋丹方中諸藥材協(xié)同發(fā)揮著鎮(zhèn)痛、消炎、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)等多重藥理機(jī)制，利于局部炎癥吸收，且可促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，PTED聯(lián)合中成藥展筋丹治療LDH，能夠有效緩解患者腰部、腿部的疼痛，并可以使患者的腰椎功能得以改善，臨床療效尚佳。